Febbre nei lattanti e nei bambini

La maggior parte delle febbri acute nei lattanti e nei bambini piccoli è causata da infezione. Le più frequenti sono

• Infezioni virali delle vie respiratorie o gastrointestinali (cause globalmente più frequenti)

• Alcune infezioni batteriche (otite media, polmonite, infezioni delle vie urinarie)

Tuttavia, le cause infettive potenziali di febbre acuta variano con l'età del bambino. Neonati (lattanti < 28 giorni) sono considerati funzionalmente immunocompromessi perché spesso non riescono a contenere l'infezione locale e, di conseguenza, sono a più alto rischio di gravi infezioni batteriche invasive in genere causate da microrganismi acquisiti nel periodo perinatale. I patogeni perinatali più frequenti nei neonati sono gli streptococchi del gruppo B, Escherichia coli (ed altri microrganismi enterici Gram-negativi), Listeria monocytogenes, e virus dell'herpes simplex. Questi microrganismi possono causare batteriemia (viremia con herpes simplex), polmonite, pielonefrite, meningite e/o setticemia.

La maggior parte dei bambini febbrili da 1 mese a 2 anni di età senza un focus evidente di infezione all'esame obiettivo (febbre senza focolaio) ha una malattia virale autolimitante. Tuttavia, un piccolo numero (forse < 1% nel periodo post vaccino coniugato) di questi pazienti sono nella fase precoce del corso di una grave infezione (p. es., la meningite batterica). Quindi, la preoccupazione maggiore per un paziente con febbre senza focolaio è, se presente, la batteriemia occulta (batteri patogeni nel flusso sanguigno, ma senza sintomi focali o segni all'esame obiettivo). I microrganismi più frequenti responsabili di batteriemia occulta sono Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo b. L'uso diffuso di vaccinazioni contro entrambi questi microrganismi ha determinato che la batteriemia occulta sia molto meno comune.

Cause non infettive di febbre acuta comprendono la malattia di Kawasaki, il colpo di calore e l'ingestione di sostanze tossiche (p. es., droghe/farmaci con effetti anticolinergici). Alcune vaccinazioni possono causare febbre sia nelle prime 24-48 h dopo che il vaccino viene somministrato (p. es., con la vaccinazione contro la pertosse) o 1-2 settimane dopo che il vaccino viene somministrato (p. es., con la vaccinazione contro il morbillo). Queste febbri tipicamente durano da alcune ore a un giorno. Se il bambino è per altri versi in buona salute, non è necessaria alcuna valutazione. L'eruzione dei denti non causa febbre significante o prolungata.

La febbre acuta ricorrente o periodica è caratterizzata da episodi di febbre alternati a periodi di temperatura normale ( see table Alcune frequenti cause di febbre nei bambini).

Febbre che si verifica ogni giorno per ≥ 2 settimane e per la quale le colture iniziali ed altre indagini non riescono a dare una diagnosi è considerata febbre di origine sconosciuta.

Le potenziali cause ( see table Alcune frequenti cause di febbre nei bambini) includono infezione localizzata o generalizzata, connettiviti e cancro. Cause specifiche varie comprendono la malattia infiammatoria intestinale, il diabete insipido con disidratazione ed alterazioni della termoregolazione. Pseudo-febbre di origine sconosciuta è probabilmente molto più comune rispetto alla vera febbre di origine sconosciuta perché frequentemente una malattia virale minore può essere over-interpretata. Nei bambini, nonostante le numerose possibili cause, la vera febbre di origine sconosciuta è più probabile che sia una manifestazione rara di una malattia comune, piuttosto che una malattia rara; infezioni respiratorie rappresentano quasi la metà dei casi di infezione associata a Febbre di origine sconosciuta.

L'anamnesi della malattia attuale deve rilevare il grado e la durata della febbre, metodo di misurazione e dose e frequenza degli antipiretici (se presenti). Sintomi associati importanti che suggeriscono una malattia grave comprendono scarso appetito, irritabilità, letargia, e variazioni nel pianto (p. es., durata, carattere). I sintomi associati che possono suggerire la causa comprendono vomito, diarrea (compresa la presenza di sangue o muco), tosse, difficoltà respiratorie, favorire un arto o un'articolazione, e urina maleodorante. L'anamnesi farmacologica deve essere rivista alla ricerca di indizi di febbre indotta da farmaci.

Sono identificati i fattori che predispongono alle infezioni. Nei neonati, questi fattori comprendono prematurità, rottura prolungata delle membrane, febbre materna, e test prenatali positivi (generalmente per infezioni da streptococco del gruppo B, cytomegalovirus, infezioni a trasmissione sessuale). Per tutti i bambini, i fattori predisponenti comprendono le esposizioni recenti a infezioni (incluse le infezioni in famiglia e delle persone che assistono il paziente o a scuola), dispositivi medici a permanenza (p. es., cateteri, derivatori ventricoloperitoneali), interventi chirurgici recenti, e le esposizioni di viaggio e ambientali (p. es., alle zone endemiche, alle zecche, alle zanzare, ai gatti, agli animali di fattoria, o ai rettili) e immunodeficienze note o sospettate.

La rassegna dei sistemi deve notare i sintomi che suggeriscono le cause possibili, tra cui il naso che cola e la congestione (infezione virale delle vie aeree superiori), mal di testa (sinusite, malattia di Lyme, meningite), dolore alle orecchie o svegliarsi nella notte con segni di disagio (otite media), tosse o dispnea (polmonite, bronchiolite), dolore addominale (polmonite, faringite streptococcica, gastroenterite, infezioni delle vie urinarie, ascesso addominale), mal di schiena (pielonefrite), e un'anamnesi positiva per gonfiore o arrossamento (malattia di Lyme, l'osteomielite). Viene identificata un'anamnesi positiva per ripetute infezioni (immunodeficienza) o sintomi che suggeriscono una malattia cronica, come scarso aumento di peso o perdita di peso (tubercolosi, cancro). Alcuni sintomi possono contribuire ad indirizzare la valutazione verso cause non infettive; essi comprendono palpitazioni, sudorazione e intolleranza al caldo (ipertiroidismo) e sintomi ricorrenti o ciclici (una malattia reumatoide, infiammatoria, o ereditaria).

L'anamnesi patologica remota deve ricercare febbri o infezioni precedenti e condizioni note predisponenti alle infezioni (p. es., malattia cardiaca congenita, drepanocitosi [anemia falciforme], cancro, immunodeficienza). È ricercata un'anamnesi familiare di una malattia autoimmune o altre condizioni ereditarie (p. es., disautonomia familiare, la febbre familiare mediterranea). L'anamnesi di vaccinazione è rivista per identificare pazienti a rischio di infezioni che possono essere prevenute con un vaccino.

Si passano in rassegna i parametri vitali, notando anomalie della temperatura e della frequenza respiratoria. Nei bambini di aspetto malato, si deve misurare anche la pressione arteriosa. La temperatura deve essere misurata per via rettale nei lattanti, per avere una maggior accuratezza. Ogni bambino con tosse, tachipnea, o respirazione faticosa richiede una pulsossimetria.

L'aspetto generale del bambino e la sua risposta all'esame sono importanti. Un bambino febbrile che si lamenta eccessivamente o è apatico desta maggiori preoccupazioni di uno che non è collaborante. Tuttavia, anche un lattante o bambino irritabile che sia inconsolabile è motivo di preoccupazione. Il bambino febbrile che appare piuttosto malato, soprattutto quando la temperatura è scesa, è fonte di grande preoccupazione e richiede una valutazione approfondita e un'osservazione continua. Tuttavia, i bambini che appaiono più a loro agio dopo la terapia antipiretica non sempre hanno una malattia benigna.

Il resto dell'esame obiettivo ricerca segni di patologie causali ( see table Esame del bambino febbrile).

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

• Età < 1 mese

• Letargia, svogliatezza o aspetto tossico

• Sindrome da distress respiratorio

• Petecchie o porpora

• Inconsolabilità

Sebbene una malattia seria non causi sempre febbre alta e molte febbri elevate derivino da infezioni virali autolimitanti, una temperatura ≥ 39° C in bambini < 36 mesi indica un elevato rischio di infezioni batteriche gravi.

Gli altri segni vitali sono anche significativi. L'ipotensione deve sollevare preoccupazione per l'ipovolemia, la sepsi o la disfunzione miocardica. Tachicardia in assenza di ipotensione può essere causata da febbre (incremento di 10-20 battiti/min per ciascun grado al di sopra della norma) o ipovolemia. Un aumento della frequenza respiratoria può essere una risposta alla febbre, indicare una fonte polmonare della malattia o una compensazione delle vie respiratorie per l'acidosi metabolica.

La febbre acuta è infettiva nella maggior parte dei casi, e di questi, la maggior parte è virale. Anamnesi ed esame obiettivo sono sufficienti per porre una diagnosi in bambini > 36 mesi che sono per altri versi sani e non presentano un aspetto tossico. In genere, hanno una malattia virale delle vie respiratorie (recente contatto con un malato, naso che cola, respiro sibilante o tosse) o malattia gastrointestinale (contatto con malato, diarrea e vomito). Anche altri referti suggeriscono cause specifiche ( see table Esame del bambino febbrile).

Nei neonati e nei bambini di età < 36 mesi, la possibilità di batteriemia occulta oltre alla frequente assenza di reperti focali nei neonati e lattanti giovani con gravi infezioni batteriche, impone un diverso approccio. La valutazione varia in base al gruppo di età. Le categorie accettate sono i neonati (≤ 28 giorni), i lattanti piccoli (da 1 a 3 mesi), ed i lattanti più grandi e bambini (3-36 mesi). Indipendentemente dai referti clinici, un neonato con febbre richiede un immediato ricovero ed esami per escludere un'infezione pericolosa. I lattanti giovani possono necessitare di ricovero a seconda dei risultati degli esami di laboratorio di routine e della probabilità che siano riportati per visite di controllo.

Una febbre ricorrente o periodica acuta ed una febbre cronica (febbre di origine sconosciuta) richiedono una grande prudenza per le molte cause potenziali. Tuttavia, alcuni risultati possono suggerire il disturbo: stomatite aftosa, faringite e adenite (sindrome PFAPA [febbre periodica, stomatite aftosa, faringite e adenite cervicale]); mal di testa intermittenti con naso che cola o congestione (sinusite); perdita di peso, esposizione ad alto rischio e sudorazione notturna (tubercolosi); perdita di peso o difficoltà ad aumentare di peso, palpitazioni cardiache e sudorazione (ipertiroidismo); e perdita di peso, anoressia e sudorazioni notturne (cancro).

I test dipendono dall'età, dall'aspetto del bambino, e dal fatto che la febbre è acuta o cronica.

Tutti i bambini febbrili di < 1 mese di età richiedono una conta dei globuli bianchi con formula differenziale, emocoltura, esame delle urine ed urinocoltura (ottenuta da cateterismo, non da una borsa esterna) e valutazione del liquido cerebrospinale con coltura ed appropriato test della PCR (Polymerase Chain Reaction) (p. es., per herpes simplex, enterovirus) come indicato dai fattori di rischio riscontrati all'anamnesi. Livelli di marker infiammatori (proteina C-reattiva, procalcitonina, o entrambi) possono essere misurati per aiutare nella valutazione del rischio. La RX torace viene eseguita nei neonati con manifestazioni respiratorie. Nei neonati con diarrea va eseguito l'esame colturale delle feci o il test fecale della PCR (Polymerase Chain Reaction) enterica.

I neonati vengono ricoverati e viene somministrata copertura antibiotica empirica EV per i patogeni neonatali più comuni (p. es., utilizzando l'ampicillina e gentamicina o ampicillina e cefotaxime); gli antibiotici vengono continuati fino a quando una grave infezione batterica viene esclusa da emoculture, colture di urina e del liquido cerebrospinale negative o viene fatta una diagnosi specifica. L'aciclovir deve anche essere somministrato se i neonati sono apparentemente malati, hanno vescicole mucocutanee, hanno un'anamnesi materna di infezione da virus herpes simplex genitale, o hanno convulsioni, ipotermia, leucopenia, trombocitopenia o un'alanina aminotransferasi (ALT) elevata; l'aciclovir è sospeso se i test PCR (reazione a catena della polimerasi) per i virus herpes simplex del liquido cerebrospinale e la coltura della vescicola del virus dell'herpes simplex mucocutanea (se eseguita) sono negativi.

I neonati febbrili da 1 a 3 mesi di età richiedono un approccio diverso, che si è evoluto nel corso degli ultimi decenni, in quanto il numero di bambini in questa fascia di età che risulta avere un'infezione batterica potenzialmente grave è stato notevolmente ridotto dalla vaccinazione di routine contro l'H. influenzae di tipo b e lo S. pneumoniae. I medici devono comunque mantenere la vigilanza perché, sebbene le infezioni batteriche gravi siano state ridotte, esse non sono state eliminate. Pertanto, i medici che scelgono di osservare senza trattare o di rimandare a casa sotto l'osservazione dei genitori devono avere una maggiore sicurezza clinica per quanto concerne la diagnosi di stato a basso rischio rispetto al caso di un neonato che viene testato, ricoverato e trattato.

I lattanti nella fascia di età compresa tra 1 e 3 mesi sono differenziati in base a

• Temperatura

• Aspetto clinico (malato o apparentemente sano, come sotto)

• Risultati di laboratorio

I bambini febbrili tra 3 mesi e 36 mesi di età che hanno un focolaio apparente di febbre durante la visita e che non sembrano malati o tossici possono essere gestiti sulla base della diagnosi clinica. I bambini in questo gruppo di età che appaiono malati devono essere pienamente valutati per infezione batterica grave con conta leucocitaria, colture di sangue, urina, e, quando si sospetta meningite, liquido cerebrospinale. Quelli con tachipnea o una conta leucocitaria > 20 000/mcL (> 20 × 10⁹/L) devono eseguire una RX torace. Questi bambini devono ricevere terapia antibiotica parenterale (generalmente usando ceftriaxone) mirando ai possibili agenti patogeni in questa fascia di età (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipo b) ed essere ammessi in ospedale in attesa dei risultati della coltura.

I bambini che appaiono sani in questa fascia di età e che hanno una temperatura > 39° C e nessun focolaio identificabile all'esame (febbre senza focolaio) e che non sono completamente vaccinati hanno un rischio di batteriemia occulta fino al 5% (pari al rischio prima che i vaccini coniugati per pneumococco e H. influenzae entrassero in uso). Questi bambini devono eseguire un emocromo con formula, emocolture ed analisi delle urine e urinocoltura. Una RX torace deve essere eseguita se la conta leucocitaria è ≥ 20 000/mcL (≥ 20 × 10⁹/L). Ai bambini che hanno una conta leucocitaria ≥ 15 000/mcL (≥ 15 × 10⁹/L) devono essere somministrati antibiotici per via parenterale in attesa dei risultati delle colture di sangue e urine. Ceftriaxone (50 mg/kg IM) è preferito a causa del suo ampio spettro antimicrobico e della durata di azione prolungata. I bambini che hanno ricevuto antibiotici per via parenterale devono avere un follow up entro 24 h per telefono o per visita di ritorno, momento in cui i risultati preliminari della coltura sono rivisti. Se la situazione sociale suggerisce che il follow up entro 24 h è problematico, i bambini devono essere ricoverati in ospedale. I bambini che non sono trattati con antibiotici devono essere portati per la rivalutazione se sono ancora febbrili (≥ 38° C) dopo 48 h (o prima se peggiorano o se nuovi sintomi o segni si sviluppano).

I bambini apparentemente in buono stato di salute in questa fascia di età che hanno una temperatura > 39° C e febbre senza una fonte identificabile e che sono completamente vaccinati hanno un rischio di batteriemia < 0,5%. A questo livello di basso rischio, la maggior parte dei test di laboratorio e la terapia antibiotica empirica non sono indicati o non hanno un buon rapporto di costo-efficacia. Tuttavia, poiché l'infezione delle vie urinarie può essere una fonte di infezione occulta nei bambini completamente vaccinati in questa fascia di età, le femmine < 24 mesi, maschi circoncisi < 6 mesi e bambini non circoncisi < 12 mesi devono avere un esame delle urine ed urinocoltura (ottenuto per cateterizzazione, non per sacchetto esterno) e opportunamente trattati, se viene rilevata un'infezione urinaria. Per gli altri bambini completamente vaccinati, il test delle urine viene effettuato solo quando hanno sintomi o segni di infezione urinaria, hanno una precedente storia di infezione urinaria o anomalie urogenitali, o febbre della durata > 48 h.

Per tutti i bambini, i genitori sono istruiti di tornare immediatamente se la febbre diventa più elevata, il bambino peggiora clinicamente, o nuovi sintomi o segni si sviluppano.

Per i bambini febbrili di > 36 mesi gli esami sono diretti dall'anamnesi e dall'esame obiettivo. In questa fascia di età, la risposta di un bambino a malattie gravi è sufficientemente sviluppata per essere riconosciuta clinicamente (p. es., la rigidità nucale è un reperto affidabile di irritazione meningea), per cui test empirici (per esempio screening della conta leucocitaria, colture di urine e emocolture) non sono indicati.

Per febbre acuta ricorrente o periodica, prove di laboratorio e valutazioni radiologiche devono essere diretti verso le probabili cause basate sui risultati dell'anamnesi e dell'esame obiettivo. La sindrome PFAPA (febbre periodica, stomatite aftosa, faringite e adenite cervicale) deve essere considerata nei bambini piccoli che hanno la febbre alta periodica ad intervalli di circa 3-5 settimane con ulcere aftose, faringite e/o adenite. Tra gli episodi e anche durante gli episodi, i bambini appaiono in buona salute. La diagnosi richiede 6 mesi di episodi stereotipati, colture della faringe negative durante gli episodi ed esclusione di altre cause (p. es., infezioni virali specifiche). Nei pazienti con attacchi di febbre, artralgia, lesioni cutanee, ulcere della bocca e diarrea, i livelli di IgD devono essere misurati alla ricerca della sindrome da iperimmunoglobulinemia D. Caratteristiche di laboratorio di sindrome da iperimmunoglobulinemia D includono elevata proteina C-reattiva e velocità di eritrosedimentazione (VES) e livelli di IgD marcatamente elevati (e spesso delle IgA).

Sono disponibili test genetici per la febbre mediterranea familiare, la sindrome periodica associata al recettore per il TNF (TRAPS, TNF receptor-associated periodic syndrome) e la sindrome iperimmunoglobulinemia D.

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Le frizioni del corpo con alcol isopropilico sono da sconsigliare fortemente perché l'alcol può essere assorbito attraverso la cute e causare tossicità. Esistono numerosi rimedi popolari, che vanno dall'innocuo (p. es., mettere le cipolle o le patate in calze) allo sgradevole (p. es., coining, raschiamento).

1. 1. Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 375(7):619–630, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1515990