La sindrome da shock tossico è causata da esotossine stafilococciche o streptococciche. Le manifestazioni comprendono febbre alta, ipotensione, rash eritematoso diffuso e disfunzione multiorgano che può rapidamente progredire verso uno shock grave e intrattabile. La diagnosi viene effettuata clinicamente e tramite l'isolamento del microrganismo. La terapia prevede antibiotici, supporto intensivo, e immunoglobuline EV.
La sindrome da shock tossico è causata da cocchi produttori di esotossina. Ceppi di Staphylococcus aureus di gruppo fagico 1 elaborano la TSS toxin-1 (TSST-1, TSS = toxic shock syndrome, sindrome da shock tossico) o esotossine correlate; alcuni ceppi di Streptococcus pyogenes producono almeno 2 esotossine.
Shock tossico da stafilococco
I soggetti ad alto rischio di sindrome da shock tossico stafilococcica sono
Donne che abbiano avuto una preesistente colonizzazione stafilococcica della vagina e che lasciano tamponi o altri dispositivi inseriti (p. es., coppette mestruali, tappi cervicali, dispositivi intrauterini, tamponi contraccettivi, diaframmi, pessari) nella vagina
Fattori meccanici o chimici correlati all'uso dei tamponi probabilmente aumentano la produzione di esotossine o facilitano la loro entrata nel flusso sanguigno attraverso una lesione della mucosa o attraverso l'utero. Stime suggeriscono un'incidenza attuale pari a circa 3 casi/100 000 donne mestruate, e sono ancora descritti casi in donne che non usano tamponi e in donne che hanno avuto infezioni post-partum, aborti o operazioni chirurgiche. Circa il 15% dei casi si manifesta nel post-partum o come conseguenza di infezioni stafilococciche di ferite chirurgiche che appaiono insignificanti.
La sindrome da shock tossico stafilococcico è stata riportata sia negli uomini che nelle donne con qualsiasi tipo di infezione da S. aureus.
Nei primi 4 mesi successivi a un episodio di malattia sono frequenti recidive tra le donne che continuano a usare i tamponi e altri dispositivi (1).
La mortalità da sindrome da shock tossico stafilococcica è < 3%.
Shock tossico da streptococco
La sindrome da shock tossico streptococcica è simile a quella causata da Staphylococcus aureus, ma la mortalità è più elevata (da 20 a 60%) nonostante la terapia aggressiva. Inoltre, circa il 50% dei pazienti ha una batteriemia da Streptococcus pyogenes e il 50% ha una fascite necrotizzante (nessuna delle due si associa frequentemente a sindrome da shock tossico stafilococcica). I pazienti sono generalmente bambini o adulti altrimenti in buona salute.
Le infezioni primitive della cute e dei tessuti molli sono più frequenti rispetto ad altri siti. In contrasto alla sindrome da shock tossico stafilococcica, la sindrome da shock tossico streptococcica ha un numero maggiore di probabilità di causare una sindrome da distress respiratorio acuto (acute respiratory distress syndrome, ARDS) e minori probabilità di causare reazioni cutanee tipiche.
La sindrome da shock tossico da S. pyogenes è definita come qualsiasi infezione da streptococchi beta-emolitici di gruppo A, associata a shock e a insufficienza d'organo.
I fattori di rischio per la sindrome da shock tossico dello streptococco di gruppo A beta-emolitico comprendono
Minor trauma
Procedure chirurgiche
Infezioni virali (p. es., varicella)
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Diabete
Disturbo da uso di alcol
Riferimento
1. Schlievert PM, Davis CC: Device-associated menstrual toxic shock syndrome. Clin Microbiol Rev 33(3):e00032-19, 2020. doi: 10.1128/CMR.00032-19
Sintomatologia della sindrome da shock tossico
L'esordio della sindrome da shock tossico è improvviso, con
Febbre (da 39 a 40,5° C, che rimane elevata)
Ipotensione (che può essere refrattaria)
Un'eritrodermia maculare diffusa
Coinvolgimento di almeno altri 2 sistemi di organi
La sindrome da shock tossico stafilococcica causa in genere vomito e diarrea, mialgia e innalzamento dei valori di creatinchinasi (CK), mucosite, danno epatico, trombocitopenia e stato confusionale. Il rash della sindrome da shock tossico stafilococcica è più soggetto a desquamazione, in particolare sui palmi e sulle piante, tra 3 e 7 giorni dall'esordio.
Una sindrome da shock tossico streptococcica causa più frequentemente la sindrome da distress respiratorio acuto (circa nel 55% dei pazienti), coagulopatia e danno epatico ed è in genere causa di febbre, malessere, tachicardia, tachipnea, e, dolore intenso nel sito di un'infezione dei tessuti molli.
L'insufficienza renale è frequente e comune a entrambi tipi di sindrome da shock tossico.
La sindrome da shock tossico può progredire entro 48 h fino a sincope, necrosi tissutale, shock, coagulazione disseminata, insufficienza multiorgano e morte. I casi meno gravi di sindrome da shock tossico stafilococcica sono abbastanza diffusi.
Diagnosi della sindrome da shock tossico
Valutazione clinica
Esami colturali
La diagnosi della sindrome da shock tossico viene effettuata clinicamente e mediante l'isolamento del microrganismo dalle emocolture (per Streptococcus) o dal sito specifico.
I campioni per le colture devono essere prelevati da qualsiasi lesione, dal naso (per lo stafilococco), dalla faringe (per gli streptococchi), dalla vagina (per entrambi) e dal sangue.
La RM o la TC dei tessuti molli sono utili per localizzare le sedi di infezione.
Il continuo monitoraggio delle funzioni renale, epatica, midollare e cardiopolmonare è indispensabile.
Diagnosi differenziale
La sindrome da shock tossico assomiglia alla malattia di Kawasaki, ma la malattia di Kawasaki solitamente si verifica nei bambini < 5 anni di età e non causa shock, rialzo dell'azotemia, o trombocitopenia; e il rash è maculopapulare.
Altre malattie da prendere in considerazione sono la scarlattina, la sindrome di Reye, la sindrome della cute ustionata da stafilococco, la meningococcemia, la febbre maculosa delle Montagne Rocciose, la leptospirosi, e le malattie virali esantematiche. Queste malattie vengono escluse in base a differenze cliniche, alle culture e ai test sierologici, specifici.
Trattamento della sindrome da shock tossico
Misure a livello locale (p. es., decontaminazione, sbrigliamento chirurgico)
Rianimazione con liquidi e supporto circolatorio
Terapia antibiotica empirica (p. es., clindamicina o linezolid più vancomicina, daptomicina, linezolid o ceftarolina) in attesa dei risultati della coltura
I pazienti in cui si sospetta una sindrome da shock tossico vanno immediatamente ricoverati e sottoposti a cure intensive. Tamponi vaginali, diaframmi, ed ogni altro corpo estraneo devono essere immediatamente rimossi.
I principali siti sospetti devono essere accuratamente decontaminati. La decontaminazione comprende
Ispezione e irrigazione della ferita chirurgica, anche se appare sana
Sbrigliamento ripetuto dei tessuti devitalizzati
Irrigazione dei siti potenzialmente naturalmente colonizzati (seni, vagina)
Si somministrano liquidi ed elettroliti per prevenire o trattare l'ipovolemia, l'ipotensione e lo shock. Dato che la perdita di liquidi a livello dei tessuti può avvenire in tutto il corpo (per una sindrome da aumentata permeabilità capillare), lo shock può essere grave e resistente. Talvolta sono necessarie un'aggressiva rianimazione con liquidi e un supporto circolatorio, ventilatorio e/o per emodialisi.
Le infezioni evidenti devono essere trattate con gli antibiotici (per indicazioni e dosi, vedi tabella Antibioticoterapia delle infezioni stafilococciche dell'adulto). In attesa dei risultati della coltura, devono essere usati clindamicina, linezolid (per sopprimere la produzione di tossine) più vancomicina, daptomicina, linezolid o ceftarolina, scelte empiriche che coprono i più probabili microrganismi eziologici. Se il patogeno viene isolato dalla coltura, il regime di antibiotico viene aggiustato a necessità, come segue:
Per stafilococchi del gruppo A: clindamicina più un beta-lattamico
Per S. aureus sensibile a meticillina: clindamicina più oxacillina o nafcillina
Per Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA): vancomicina o daptomicina più clindamicina o linezolid, a seconda della suscettibilità
Gli antibiotici assunti durante la malattia acuta possono eradicare i focolai patogeni e prevenire le recidive. L'immunizzazione passiva verso le tossine della sindrome da shock tossico con immunoglobuline EV (2 g/kg seguiti da 0,4 g/kg/die fino a 5 giorni) si è dimostrata utile nei casi gravi causati da entrambi i tipi di sindrome da shock tossico e l'effetto dura per settimane, ma la malattia può non indurre immunità attiva, motivo per cui le recidive sono possibili.
Se il test di sieroconversione o di risposta anticorpale nel siero corrispondono a una TSST-1 in fase acuta ma anche in via di guarigione, e la fase del ciclo mestruale è negativa, le donne che hanno avuto una sindrome da shock tossico stafilococcica dovranno probabilmente evitare l'uso di tamponi e coppette mestruali, tappi cervicali, spugne contraccettive, dispositivi intrauterini, diaframmi e pessari. Si consiglia a tutte le donne, indipendentemente dallo stato degli anticorpi anti-TSST-1, per essere prudenti di cambiare frequentemente assorbenti o usare semmai tovaglioli e per evitare tamponi iperassorbenti.
Punti chiave
La sindrome da shock tossico è causata da ceppi produttori di esotossina di Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes.
Sebbene classicamente venga descritta come una patologia che si verifica con l'uso di un tampone, la sindrome da shock tossico si presenta in seguito a diverse infezioni stafilococciche o streptococciche dei tessuti molli.
L'esordio dei sintomi è improvviso; i sintomi comprendono febbre alta, ipotensione (che può essere refrattaria), rash eritematoso diffuso e disfunzione multiorgano.
Fornire terapia di supporto aggressiva, e decontaminare e/o pulire il sito di origine.
Somministrare gli antibiotici (p. es., clindamicina o linezolid più vancomicina, daptomicina, linezolid o ceftarolina) in attesa del test colturale e dei test di sensibilità.
Somministrare immunoglobuline EV se la sindrome da shock tossico è grave.
