L'appendicite è l'infiammazione acuta dell'appendice vermiforme, che tipicamente determina dolore e dolorabilità addominali e anoressia. La diagnosi è clinica, spesso con l'aiuto della TC o dell'ecografia. La terapia consiste nell'asportazione chirurgica dell'appendice.
(Vedi anche Dolore addominale acuto.)
Negli Stati Uniti, l'appendicite acuta è la causa più comune di dolore addominale acuto che richiede un intervento chirurgico. Più del 5% della popolazione sviluppa a un certo punto della vita un'appendicite (1). Essa si verifica in genere negli adolescenti e tra 20 e 30 anni, ma può verificarsi a qualsiasi età.
Altre condizioni che colpiscono l'appendice comprendono i carcinoidi, il carcinoma, gli adenomi villosi e i diverticoli. L'appendice può anche essere colpita dal morbo di Crohn o dalla colite ulcerosa con pancolite (malattia infiammatoria intestinale).
Riferimento generale
1. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990;132(5):910-925. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a115734
Eziologia dell'appendicite
L'appendicite si pensa sia causata dall'ostruzione del lume appendicolare, tipicamente per iperplasia linfoide, ma talvolta anche per la presenza di un coprolita, un corpo estraneo, un tumore o anche parassiti. L'ostruzione porta a distensione, eccessiva crescita batterica, ischemia e infiammazione. Se non trattata, si verificano necrosi, gangrena e perforazione del viscere. Se la perforazione è sbarrata dall'omento, si sviluppa un ascesso appendicolare.
Sintomatologia dell'appendicite
I classici sintomi di appendicite acuta sono
Il dolore epigastrico o periombelicale seguito da breve nausea, vomito e anoressia
Dopo alcune ore, il dolore si sposta al quadrante inferiore destro addominale. Esso aumenta con la tosse e coi movimenti.
I segni classici di appendicite sono
La dolorabilità diretta e di rimbalzo nel quadrante inferiore destro, localizzata nel punto di McBurney (giunzione del terzo medio e terzo laterale della linea che unisce l'ombelico con la spina iliaca antero-superiore)
Ulteriori segni di appendicite sono il dolore avvertito nel quadrante inferiore destro con la palpazione del quadrante inferiore sinistro (segno di Rovsing); un aumento del dolore causato dall'estensione passiva dell'articolazione dell'anca destra che mette in tensione il muscolo ileopsoas (segno dello psoas) o il dolore prodotto dalla rotazione interna passiva della coscia flessa (segno dell'otturatore).
La febbre di modesta entità (temperatura rettale 37,7-38,3° C) è frequente.
Esistono molte varianti della sintomatologia dell'appendicite in > 50% dei pazienti. Il dolore può non essere localizzato, soprattutto nei lattanti e nei bambini. La dolorabilità può essere diffusa o, in rari casi, assente. Le defecazioni sono di solito meno frequenti o assenti; se è presente diarrea, deve essere sospettata un'appendice retrocecale. Nelle urine possono essere presenti globuli rossi o globuli bianchi.
I sintomi atipici sono frequenti nei pazienti anziani e nelle donne in gravidanza; in particolare, il dolore è meno grave e la dolorabilità locale meno marcata.
Diagnosi dell'appendicite
Valutazione clinica
TC addominale, se necessaria
Ecografia in alternativa alla TC
Quando è presente la sintomatologia classica dell'appendicite, la diagnosi è clinica. In questi pazienti, ritardare l'appendicectomia per eseguire esami di imaging aumenta soltanto la probabilità di perforazione e le conseguenti complicanze.
Nei pazienti con reperti atipici o equivoci, la diagnostica per immagini deve essere eseguita senza ritardo. La TC con contrasto ha una buona accuratezza nella diagnosi di appendicite (1) e può anche rivelare altre cause di addome acuto. L'ecografia a compressione graduata può essere eseguita solitamente in modo rapido e non utilizza radiazioni (preoccupazione particolarmente importante nei bambini), ma è talvolta limitata dalla presenza di gas intestinale ed è meno utile per riconoscere cause non appendicolari di dolore.
Quella dell'appendicite rimane soprattutto una diagnosi clinica. Un utilizzo selettivo e giudizioso degli studi d'imaging può ridurre il tasso di laparotomia negativa.
La laparoscopia può essere utilizzata per la diagnosi e il trattamento definitivo dell'appendicite; può essere particolarmente utile nelle donne con un dolore addominale basso, di eziologia non chiara.
Gli esami di laboratorio mostrano tipicamente una leucocitosi (12 000-15 000/mcL [12,00 a 15,00 × 109/L]), ma questo reperto è estremamente variabile; un numero di globuli bianchi nei limiti non deve escludere un'appendicite.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Rud B, Vejborg TS, Rappeport ED, Reitsma JB, Wille-Jørgensen P. Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(11):CD009977. Pubblicato 19/11/2019. doi:10.1002/14651858.CD009977.pub2
Trattamento dell'appendicite
Rimozione chirurgica dell'appendice
Liquidi e antibiotici EV
Il trattamento dell'appendicite acuta è l'appendicectomia a cielo aperto o laparoscopica. Dal momento che il ritardo nel trattamento aumenta la mortalità, una percentuale del 15% di appendicectomie negative è considerata accettabile.
Il chirurgo può in genere rimuovere l'appendice anche se perforata. A volte l'appendice è difficile da localizzare. In questi casi, di solito si trova posteriormente al cieco o all'ileo e al mesentere del colon destro.
Una controindicazione all'appendicectomia è la malattia infiammatoria intestinale che coinvolge il cieco. Tuttavia, nei casi di ileite terminale con un cieco normale, l'appendice deve essere rimossa.
L'appendicectomia deve essere preceduta dalla somministrazione di antibiotici EV. Le cefalosporine di terza generazione sono da preferirsi. Per l'appendicite non perforata, non sono necessari ulteriori antibiotici. Se l'appendice è perforata, gli antibiotici vanno continuati per 4 giorni (1). Se l'intervento è impossibile, gli antibiotici, sebbene non risolutivi, migliorano notevolmente la percentuale della sopravvivenza.
Sebbene diversi studi sulla gestione non chirurgica dell'appendicite (ossia, utilizzando solo gli antibiotici) abbiano mostrato alti tassi di risoluzione durante la fase iniziale del ricovero, un numero significativo di pazienti ha una recidiva e richiede l'appendicectomia durante l'anno successivo (2). Pertanto l'appendicectomia è ancora raccomandata, in particolare se un'appendicolite è visibile alla TC.
Quando si trova una grossa massa infiammatoria che coinvolge l'appendice, l'ileo terminale e il cieco, è preferibile la resezione dell'intera massa e l'anastomosi ileocolostomica. Nei casi avanzati in cui si è già formato un ascesso pericolico, l'ascesso viene drenato mediante catetere percutaneo ecoguidato o con l'intervento per via "open" (con appendicectomia eseguita in un secondo momento).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al: Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 372(21):1996–2005, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411162
2. Poon SHT, Lee JWY, Ng KM, et al: The current management of acute uncomplicated appendicitis: Should there be a change in paradigm? A systematic review of the literatures and analysis of treatment performance. World J Emerg Surg 12:46, 2017. doi: 10.1186/s13017-017-0157-y
Prognosi per l'appendicite
Senza chirurgia o antibiotici, il tasso di mortalità per appendicite è elevato.
Con il trattamento chirurgico precoce, la mortalità è < 1% nelle aree con alte risorse (1), la convalescenza è abitualmente rapida e la guarigione completa.
In caso di complicanze (rottura e sviluppo di un ascesso o peritonite) e/o un'età avanzata, la prognosi è peggiore.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management [published correction appears in Lancet. 2017 Oct 14;390(10104):1736. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31502-7]. Lancet. 2015;386(10000):1278-1287. doi:10.1016/S0140-6736(15)00275-5
Punti chiave
I pazienti con sintomatologia classica devono essere sottoposti a laparotomia invece dei test di imaging.
I pazienti con risultati non diagnostici devono essere sottoposti ad imaging con TC o, soprattutto per i bambini, a ecografia.
Somministrare una cefalosporina di terza generazione prima dell'intervento e, se l'appendice è perforata, continuarla dopo l'intervento.
