Un'ernia della parete addominale è una protrusione del contenuto addominale attraverso una zona di debolezza o un difetto della parete, acquisito o congenito. Molte ernie sono asintomatiche, ma alcune diventano incarcerate o strangolate, causando dolore e richiedendo immediatamente l'intervento chirurgico. La diagnosi è clinica. La terapia consiste nella riparazione chirurgica.
(Vedi anche Dolore addominale acuto.)
Le ernie addominali sono estremamente frequenti. Per esempio, circa 600 000 interventi di riparazione di ernie ventrali vengono eseguiti ogni anno negli Stati Uniti (1).
Riferimento generale
1. Schlosser KA, Renshaw SM, Tamer RM, Strassels SA, Poulose BK. Ventral hernia repair: an increasing burden affecting abdominal core health. Hernia. 2023;27(2):415-421. doi:10.1007/s10029-022-02707-6
Classificazione delle ernie addominali
Il 75% circa di tutte le ernie della parete addominale è inguinale (1). Le ernie incisionali (ventrali) e ombelicali comprendono un altro 10-15%. Le ernie femorali e le ernie rare rappresentano il restante 10-15%.
Le ernie strozzate sono ischemiche a causa della costrizione fisica della loro vascolarizzazione. Lo strangolamento può causare infarto intestinale, perforazione e peritonite.
Ernie della parete addominale
Le ernie della parete addominale comprendono
Ernie inguinali
Ernie incisionali (ventrali)
Ernie ombelicali
Ernie femorali
Ernie epigastriche
Ernie di Spigelio
Le ernie inguinali si formano sopra il legamento inguinale. Le ernie inguinali indirette passano attraverso l'anello inguinale interno nel canale inguinale, mentre le ernie inguinali dirette si estendono anteriormente senza passare nel canale inguinale. (Vedi anche Ernia inguinale nei neonati.)
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Le ernie incisionali si formano attraverso un'incisione da pregressa chirurgia addominale.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Le ernie ombelicali (protrusioni attraverso l'anello ombelicale) sono soprattutto congenite, ma alcune sono acquisite nell'età adulta in seguito a obesità, ascite, gravidanza o dialisi peritoneale cronica.
Le ernie femorali si formano sotto il legamento inguinale e scendono nel canale femorale.
Le ernie epigastriche si formano sulla linea alba.
Le ernie di Spigelio si formano tramite difetti del muscolo addominale trasverso lateralmente alla guaina del retto, solitamente sotto il livello dell'ombelico.
Ernie da sport
L'ernia da sport non è una vera ernia perché non c'è nessun difetto della parete addominale attraverso il quale fuoriesce il contenuto addominale. Invece, il disturbo comporta una lacerazione di uno o più muscoli, tendini, o legamenti nell'addome inferiore o in sede inguinale, soprattutto nel punto in cui si ancorano all'osso pubico. È più propriamente definita pubalgia atletica.
Riferimento
1. Dabbas N, Adams K, Pearson K, Royle G. Frequency of abdominal wall hernias: is classical teaching out of date?. JRSM Short Rep. 2011;2(1):5. Pubblicato il 19/01/2011. doi:10.1258/shorts.2010.010071
Sintomatologia delle ernie della parete addominale
La maggior parte dei pazienti lamenta soltanto un rigonfiamento visibile, che può causare un vago fastidio o essere asintomatico. Spesso possono ridurre l'ernia spingendola indietro attraverso il difetto della parete addominale.
Un'ernia strozzata causa un dolore fisso, gradualmente ingravescente, tipicamente con nausea e vomito. La stessa ernia è morbida alla palpazione, e la cute sovrastante può essere eritematosa; la peritonite può svilupparsi con dolorabilità diffusa, reazione di difesa e rimbalzo, secondo la localizzazione.
Diagnosi delle ernie della parete addominale
Valutazione clinica
La diagnosi dell'ernia addominale è clinica. Poiché l'ernia può essere evidente solamente quando la pressione addominale è aumentata, il paziente deve essere visitato nella stazione eretta. Se l'ernia non è direttamente palpabile, si chiede al paziente di tossire o di eseguire una manovra di Valsalva mentre l'esaminatore palpa la parete addominale. L'esplorazione si focalizza sull'ombelico, sull'area inguinale (con un dito nel canale inguinale nei maschi), sul triangolo femorale e su tutte le incisioni presenti.
La maggior parte delle ernie, perfino quelle grandi, può essere ridotta manualmente con una pressione continua e delicata; può essere utile porre il paziente nella posizione di Trendelenburg. Un'ernia incarcerata non può essere ridotta e può essere la causa di un'ostruzione dell'intestino.
Le masse inguinali che assomigliano a ernie possono essere il risultato di un'adenopatia (infettiva o maligna), di un testicolo ectopico o di un lipoma. Queste masse sono solide e non sono riducibili. Una massa scrotale può essere un varicocele, un idrocele o un tumore testicolare.
Se l'esame obiettivo è dubbio, si può eseguire un'ecografia.
Trattamento delle ernie della parete addominale
Riparazione chirurgica
Le ernie della regione inguinale devono abitualmente essere riparate in elezione per il rischio di strozzamento, che determina un'elevata morbilità (ed una possibile causa di mortalità nel paziente anziano).
Si possono osservare ernie inguinali asintomatiche negli uomini; se compaiono sintomi possono essere operate fuori dal contesto dell'urgenza. La riparazione può avvenire attraverso un'incisione standard o per via laparoscopica.
Un'ernia incarcerata o strozzata di qualsiasi tipo richiede intervento chirurgico urgente.
Prognosi delle ernie della parete addominale
Le ernie ombelicali congenite raramente vanno incontro a strangolamento e non vengono trattate; la maggior parte si risolve spontaneamente in diversi anni. I difetti molto grandi possono essere riparati in modo elettivo dopo i 2 anni di età.
Le ernie ombelicali negli adulti causano problemi estetici e possono essere operate in elezione; lo strozzamento e l'incarceramento sono rari ma possono verificarsi, e generalmente contengono omento piuttosto che intestino.
