I tumori del testicolo iniziano come una massa scrotale di solito non dolente. La diagnosi è confermata dall'ecografia. Il trattamento prevede l'orchiectomia talvolta seguita da linfadenectomia retroperitoneale, la radioterapia, la chemioterapia o una combinazione di queste metodiche sulla base dell'istologia e dello stadio clinico.
Negli Stati Uniti, about 9190 nuovi casi di cancro ai testicoli e circa 470 decessi (stime del 2023) si verificano ogni anno (1). Il carcinoma del testicolo è il tumore solido più diffuso nei maschi dai 15 ai 35 anni di età. L'incidenza è da 2,5 a 20 volte maggiore nei pazienti con criptorchidismo. Questo eccesso di rischio è diminuito o eliminato se l'orchidopessi avviene prima dei 10 anni. Il carcinoma si può sviluppare anche nel testicolo controlaterale disceso normalmente. La causa delle neoplasie testicolari è sconosciuta.
La maggior parte dei tumori testicolari origina dalle cellule germinali primordiali. I tumori a cellule germinali sono classificati come seminomatosi (40%) o non-seminomatosi (tumori contenenti qualsiasi elemento non-seminomatoso; 60%). I non-seminomatosi comprendono i teratomi, i carcinomi embrionari, i tumori del seno endodermico (tumori del sacco vitellino) e i coriocarcinomi. Le combinazioni istologiche sono frequenti; p. es., il teratocarcinoma contiene un teratoma più un carcinoma embrionale. I carcinomi a cellule interstiziali funzionali del testicolo sono rari (< 5%).
Persino i pazienti con tumori evidentemente localizzati possono presentare delle metastasi occulte linfonodali o viscerali. Per esempio, quasi il 30% dei pazienti con diagnosi di non-seminoma potrà presentare metastasi linfonodali o viscerali se non viene sottoposto a nessun trattamento dopo orchiectomia. Il rischio di metastasi è massimo per il coriocarcinoma e minimo per il teratoma.
I tumori che originano dall'epididimo, dalle appendici testicolari e dal funicolo spermatico sono di solito fibromi benigni, fibroadenomi, tumori adenomatosi e lipomi. I sarcomi, in genere il rabdomiosarcoma, si presentano saltuariamente, soprattutto nei bambini.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Riferimento generale
1. American Cancer Society: Key statistics for testicular cancer. Consultato il 10/09/2023.
Sintomatologia del cancro testicolare
La maggior parte dei pazienti si presenta con una massa scrotale, che è indolore o a volte associata a dolore sordo e intenso. In alcuni pazienti, l'emorragia intratumorale può causare un dolore acuto localizzato e dolorabilità. Molti pazienti scoprono la massa dopo piccoli traumi scrotali. Raramente, i pazienti con malattia ampiamente metastatica presentano sintomi correlati alle loro metastasi (p. es., dolore addominale, lombalgia, confusione o mal di testa, dispnea, dolore toracico).
Diagnosi del cancro del testicolo
Ecografia per le masse scrotali
Esplorazione chirurgica se è presente una massa testicolare
La stadiazione viene fatta con la TC dell'addome, della pelvi e del torace oltre all'esame istologico
Marcatori tumorali sierici come alfa-fetoproteina (AFP) e beta-gonadotropina corionica umana
Molti pazienti scoprono la massa durante l'autoesame dei testicoli. L'autoesame mensile deve essere incoraggiata tra i giovani di sesso maschile.
L'origine e la natura delle masse scrotali devono essere determinate con accuratezza poiché la maggior parte delle masse testicolari è maligna, mentre la maggior parte delle masse extratesticolari non lo è; può essere difficile distinguerle durante l'esame obiettivo. L'ecografia scrotale può confermare l'origine testicolare. Se una massa testicolare è confermata, devono essere misurati i marker tumorali sierici (AFP, beta-HCG e lattato deidrogenasi) e deve essere eseguita una RX torace. I marcatori sierici possono aiutare a differenziare le masse benigne da quelle cancerose, ma i risultati non sono definitivi. Quindi, è indicata l'orchiectomia radicale attraverso un approccio inguinale; il funicolo spermatico viene esposto e clampato prima di manipolare il testicolo alterato.
Se il carcinoma è confermato, è necessaria una TC dell'addome, della pelvi e del torace per la stadiazione con il sistema TNM standard (tumore, linfonodi, metastasi) (vedi tabelle Stadiazione AJCC/TNM del cancro testicolare e Definizioni TNM e dei marker sierici per il cancro del testicolo). Il tessuto ottenuto durante il trattamento (di solito orchiectomia inguinale radicale) fornisce importanti informazioni istopatologiche, in particolare circa la proporzione dei tipi istologici e la presenza di invasione vascolare intratumorale o linfatica. Tali informazioni possono predire il rischio di metastasi linfonodali occulte e metastasi viscerali. I pazienti con tumore del testicolo non-seminomatoso hanno un rischio di circa il 30% di recidiva, malgrado una malattia che sembrerebbe localizzata. I seminomi recidivano in circa il 15% dei pazienti.
Stadiazione AJCC/TNM* del cancro testicolare
Stadio | Tumore | Metastasi regionali ai linfonodi | Metastasi a distanza | Marker tumorali sierici |
|---|---|---|---|---|
0 | pTis | N0 | M0 | S0 |
I | pT1-pT4 | N0 | M0 | SX |
IA | pT1 | N0 | M0 | S0 |
IB | pT2-pT4 | N0 | M0 | S0 |
IS | Qualsiasi pT/TX | N0 | M0 | S1-S3 |
II | Qualsiasi pT/TX | N1-N3 | M0 | SX |
IIA | Qualsiasi pT/TX | N1 | M0 | S0, S1 |
IIB | Qualsiasi pT/TX | N2 | M0 | S0, S1 |
IIC | Qualsiasi pT/TX | N3 | M0 | S0, S1 |
III | Qualsiasi pT/TX | Qualsiasi stadio N | M1 | SX |
IIIA | Qualsiasi pT/TX | Qualsiasi stadio N | M1a | S0, S1 |
IIIB | Qualsiasi pT/TX | N1-N3 | M0 | S2 |
Qualsiasi pT/TX | Qualsiasi stadio N | M1a | S2 | |
IIIC | Qualsiasi pT/TX | N1-N3 | M0 | S3 |
Qualsiasi pT/TX | Qualsiasi stadio N | M1a | S3 | |
Qualsiasi pT/TX | Qualsiasi stadio N | M1b | Qualsiasi S | |
*Per le definizioni AJCC/TNM, vedi tabella: Definizioni TNM e marker sierici per tumori testicolari. Dati adattati da American Cancer Society, Testicular Cancer Stages. Consultato il 10/09/2023. | ||||
Definizioni TNM e dei marker sierici per il cancro del testicolo*
Caratteristica | Definizione |
|---|---|
Tumore | |
pTX | Non valutabile |
pT0 | Nessuna evidenza di tumore primitivo (p. es., cicatrice nei testicoli) |
pTis | Tumori a cellule germinali intratubulari (carcinoma in situ) |
pT1 | Limitato al testicolo e al rete testis senza invasione linfatica o vascolare Può invadere la tonaca albuginea ma non la tonaca vaginale |
pT1a | Seminoma < 3 cm |
pT1b | Seminoma ≥ 3 cm |
pT2 | Limitato al testicolo ed all'epididimo con invasione linfatica o vascolare o si estende attraverso la tonaca albuginea e coinvolge la tonaca vaginale |
pT3 | Invade il funicolo spermatico con o senza invasione linfatica o vascolare |
pT4 | Invade lo scroto con o senza invasione vascolare o linfatica |
Metastasi regionali ai linfonodi | |
Linfonodi vicini non valutabili | Non valutabile |
N0 | Assente |
N1 | ≥ 1 linfonodo, ma non più di 5 linfonodi, tutti ≤ 2 cm nella sua dimensione più grande |
N2 | ≥ 1 linfonodo > 2 cm ma di ≤ 5 cm nella sua dimensione più grande basata, o più di 5 linfonodi di ≤ 5 cm nella sua dimensione più grande |
N3 | ≥ 1 linfonodo > 5 cm nella sua dimensione più grande |
Metastasi a distanza | |
MX | Non valutabile |
M0 | Assente |
M1 | Presente |
M1a | Metastasi linfonodali non retroperitoneali o metastasi polmonari |
M1b | Metastasi a distanza diversa da quelle ai linfonodi non regionali o ai polmoni |
Marker sierici | |
SX | Marcatori non disponibili o non misurati |
S0 | Livelli entro i limiti normali |
S1 | LDH < 1,5 × limite superiore di normalità per il saggio LDH e beta-hCG < 5000 mUI/mL e AFP < 1000 ng/mL |
S2 | LDH = 1,5-10 × limite superiore di normalità per il saggio LDH o beta-hCG 5000-50 000 mUI/mL o AFP 1000-10 000 ng/mL |
S3 | LDH > 10 × limite superiore di normalità per il saggio LDH o hCG > 50 000 mUI/mL o AFP > 10 000 ng/mL |
* Dati adattati da American Cancer Society, Testicular Cancer Stages e National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Testicular Cancer, Version 1.2023. Consultato il 10/09/2023. | |
AFP = alfa fetoproteina; hCG = human chorionic gonadotropin (gonadotropina corionica umana); LDH = lactate dehydrogenase; M = metastasi sistanti; N = linfonodi regionali (valutati clinicamente); p = stadiazione anatomopatologica; S = marker tumorali sierici; T = tumore principale. | |
Trattamento del cancro del testicolo
Orchiectomia radicale inguinale
Radiazione o chemioterapia per il seminoma
Chemioterapia o linfadenectomia retroperitoneale per i non-seminomatosi
Sorveglianza attiva
L'orchiectomia radicale inguinale è la pietra angolare del trattamento e consente di fornire importanti informazioni diagnostiche; aiuta anche a formulare il successivo piano terapeutico. Dopo l'orchiectomia, può essere impiantata una protesi testicolare. Le protesi al silicone non sono sempre disponibili a causa dei problemi avuti con le protesi mammarie al silicone. Sono stati comunque sviluppati degli impianti di soluzione fisiologica. Per gli uomini che desiderano mantenere la capacità riproduttiva, è possibile conservare il seme in previsione di una radioterapia o di una chemioterapia, in banche dello sperma.
Radioterapia
Un'opzione per il seminoma dopo l'orchiectomia monolaterale è la radioterapia, generalmente con 20-40 Gy (dosi maggiori vengono utilizzate per i pazienti che hanno masse linfonodali) dalle regioni para-aortiche fino al diaframma. La regione omolaterale ileoinguinale non viene più trattata abitualmente. Occasionalmente, vengono irradiate anche le regioni mediastinica e sopraclaveare sinistra, a seconda dello stadio clinico. Tuttavia, nella malattia al I stadio, una singola dose di carboplatino ha ampiamente sostituito la radioterapia a causa del rischio di tossicità cardiovascolare a lungo termine e alla maggiore incidenza di tumori secondari e di morte con le radiazioni. Non c'è alcun ruolo per la radioterapia nel non-seminoma.
Linfadenectomia
Per i non-seminomatosi, molti esperti ritengono che il trattamento standard sia la linfadenectomia retroperitoneale. Per lo stadio clinico 1, ossia tumore in pazienti che non hanno fattori prognostici che fanno pensare a una recidiva, un'alternativa è la sorveglianza attiva (frequenti misurazioni dei marker sierici, RX torace, TC). Masse retroperitoneali di dimensioni intermedie possono richiedere la dissezione dei linfonodi retroperitoneali e la chemioterapia (p. es., bleomicina, etoposide, cisplatino), ma la sequenza ottimale non è ancora ben chiara.
In alcuni centri la linfadenectomia retroperitoneale si effettua per via laparoscopica. Il più frequente effetto avverso della dissezione linfonodale è l'impossibilità a eiaculare. Tuttavia, è spesso possibile una dissezione nerve-sparing, in particolare per i tumori allo stadio precoce, e questo permette di conservare solitamente l'eiaculazione.
Chemioterapia
Le masse linfonodali > 5 cm, le metastasi linfonodali al di sopra del diaframma, le metastasi viscerali o i marker tumorali persistentemente elevati richiedono una chemioterapia di combinazione iniziale a base di platino seguita da chirurgia consolidativa per masse residue (se i marker tumorali si normalizzano con la terapia sistemica). Tale trattamento controlla di solito il tumore per un lungo periodo. La fertilità è spesso compromessa; pertanto, si deve prendere in considerazione la conservazione dello sperma prima del trattamento. Tuttavia, nessun rischio per il feto è stato dimostrato se si verifica una gravidanza.
Sorveglianza
La sorveglianza è fortemente preferita per i pazienti con seminoma di stadio 1 o tumori non-seminomatosi delle cellule germinali, anche se molti medici non offrono questa opzione perché richiede protocolli di follow-up rigorosi e un'eccellente aderenza del paziente per essere sicura. Di solito è suggerita a pazienti a basso rischio di recidiva. I pazienti ad alto rischio di solito ricevono una terapia adiuvante, o linfadenectomie retroperitoneali o 1-2 cicli di chemioterapia.
Recidive
Le recidive dei non-seminomatosi sono di solito trattate con la chemioterapia, sebbene una ritardata dissezione linfonodale retroperitoneale possa essere appropriata per alcuni pazienti con recidiva linfonodale, normali marker tumorali e nessuna evidenza di metastasi viscerali.
Prognosi del cancro del testicolo
La prognosi dipende dall'istologia e dall'estensione del tumore. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è > 95% per i pazienti con un seminoma o un non-seminomatoso localizzato al testicolo o con un non-seminomatoso e piccole metastasi nel retroperitoneo. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti con estese metastasi retroperitoneali o con metastasi polmonari o viscerali varia dal 48% (per alcuni non-seminomatosi) a > 80%, a seconda della sede, del volume e dell'istologia delle metastasi, ma possono guarire anche i pazienti con malattia in fase avanzata all'esordio.
Punti chiave
Il carcinoma del testicolo è il più diffuso tumore solido nei maschi dai 15 ai 35 anni di età, ed è spesso curabile, soprattutto il seminoma.
Le masse scrotali sono da esaminare mediante ecografia e se sono localizzate ai testicoli, occorrerà eseguire una RX torace e il dosaggio dell'alfa-fetoproteina (AFP) e beta-gonadotropina corionica umana (human chorionic gonadotropin) e LDH (lactate dehydrogenase).
Il trattamento primario è l'orchiectomia radicale inguinale, seguita da sorveglianza, chemioterapia, radioterapia o linfadenectomia retroperitoneale.
