Il carcinoma a cellule renali rappresenta la più diffusa neoplasia maligna del rene. I sintomi possono comprendere ematuria, dolore al fianco, massa palpabile e febbre di origine sconosciuta. Tuttavia, i sintomi sono spesso assenti, così la diagnosi si basa solitamente sul riscontro incidentale del tumore. La diagnosi è confermata sulla base di TC o RM e occasionalmente sulla biopsia. Il trattamento è rappresentato dall'intervento chirurgico nelle fasi precoci e da un protocollo sperimentale di terapie mirate, o terapie palliative nella malattia in fase avanzata.
Il carcinoma a cellule renali è un adenocarcinoma, responsabile del 90-95% dei tumori renali primitivi maligni. Tra i tumori renali primitivi meno frequenti figurano il carcinoma a cellule transizionali, il tumore di Wilms (il più delle volte nei bambini) ed i sarcomi.
Negli Stati Uniti, si verificano ogni anno circa 81 800 nuovi casi di carcinoma a cellule renali e altri tumori renali e 14 890 decessi (stime del 2023) (1). Il carcinoma a cellule renali si verifica di più negli uomini (l'incidenza uomo:donna è di circa 2:1). Le persone con carcinoma a cellule renali sono in genere diagnosticate tra i 65 e i 74 anni. I fattori di rischio comprendono i seguenti:
Fumo, che raddoppia il rischio
Obesità
Uso eccessivo di fenacetina
Malattia renale cistica acquisita nei pazienti in dialisi
Esposizione ad alcuni mezzi di contrasto radiopachi, amianto, cadmio e prodotti per la conciatura delle pelli e derivati del petrolio
Alcune sindromi familiari, in particolare la malattia di von Hippel-Lindau e sclerosi tuberosa
Il carcinoma a cellule renali può scatenare la formazione di trombi nella vena renale, che occasionalmente si propagano alla vena cava. L'invasione neoplastica della parete venosa è infrequente. Il carcinoma a cellule renali metastatizza il più delle volte ai linfonodi, ai polmoni, alle ghiandole surrenali, al fegato, al cervello ed alle ossa.
Riferimento generale
1. American Cancer Society: Key statistics about kidney cancer. Consultato il 10/09/2023.
Sintomatologia del cancro renale
I sintomi di solito non compaiono fino alla fase tardiva, quando il tumore può già essere di grosse dimensioni e metastatico. L'ematuria, macroscopica o microscopica è il più frequente segno di esordio, seguita da dolore al fianco, febbre di origine sconosciuta e massa palpabile. Altri sintomi aspecifici possono comprendere affaticamento, perdita di peso e sazietà precoce. A volte si osserva ipertensione da ischemia segmentaria o compressione del peduncolo. Le sindromi paraneoplastiche si verificano in circa il 20% dei pazienti. La policitemia può derivare da una maggiore attività dell'eritropoietina. Tuttavia, può verificarsi anche un'anemia. L'ipercalcemia è frequente e può richiedere un trattamento. Si possono sviluppare anche trombocitosi, cachessia o amiloidosi secondaria.
Diagnosi del cancro renale
TC o RM con mezzo di contrasto
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Il più delle volte, una massa renale viene rilevata accidentalmente durante imaging dell'addome o spinale (p. es., TC, ecografia) che vengono effettuate per altri motivi. Altre volte, la diagnosi è suggerita dai reperti clinici ed è confermata dalla TC addominale, prima e dopo somministrazione del mezzo di contrasto, o dalla RM. (Vedi Esami di imaging genitourinario.) Una massa renale accresciuta dal mezzo di contrasto è fortemente indicativa per un carcinoma a cellule renali. La TC e la RM, inoltre, forniscono informazioni sull'estensione locale e sul coinvolgimento linfonodale e venoso. La RM offre ulteriori informazioni circa l'estensione alla vena renale e alla vena cava e ha largamente sostituito la cavografia della vena cava inferiore. L'ecografia e l'urografia EV possono mostrare una massa, ma forniscono meno informazioni circa le caratteristiche della massa e l'estensione della malattia di quanto non facciano TC o RM.
Spesso le masse maligne possono essere distinte radiograficamente da quelle non maligne, ma talvolta la conferma diagnostica si ha solo con la biopsia o la chirurgia. L'agobiopsia non ha una sufficiente sensibilità quando i reperti sono equivoci; è raccomandata soltanto quando la diagnosi inciderebbe sulla scelta del trattamento, come quando c'è un pattern infiltrativo invece che una massa discreta, quando la massa renale può essere una metastasi di un altro cancro noto o, a volte, per confermare una diagnosi prima di procedere alla chemioterapia o alla terapia sistemica per le masse renali metastatiche.
La TC tridimensionale, l'angio-TC e l'angio-RM vengono utilizzate prima dell'intervento chirurgico, in particolare prima di una nefrectomia parziale, per definire la natura del carcinoma a cellule renali, per determinare in modo più accurato il numero delle arterie renali presenti e per delineare le caratteristiche della vascolarizzazione. (Vedi Esami di imaging genitourinario.) Queste tecniche diagnostiche hanno sostituito l'aortografia e l'angiografia selettiva dell'arteria renale.
La RX torace e i test epatici sono essenziali. Qualora la RX torace sia alterata, viene eseguita una TC del torace. Se la fosfatasi alcalina è elevata, è necessaria la scintigrafia ossea. Vengono misurati i valori sierici di elettroliti, azotemia, creatinina e calcio. L'azotemia e la creatinina non sono compromessi a meno che entrambi i reni non siano malati.
La PET/TC al fluorodeossiglucosio non viene eseguita di routine nella maggior parte dei carcinomi primari a cellule renali, ma può essere utile per la stadiazione preoperatoria nei tumori ad alto rischio e per la risposta a terapie sistemiche nella malattia metastatica. Un nuovo agente di imaging PET, zirconio-89 (89Zr) deferoxamina (DFO)-girentuximab, può identificare il carcinoma renale a cellule chiare con elevata sensibilità e specificità (1).
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Stadiazione
Le informazioni ottenute con lo studio diagnostico rendono possibile una stadiazione preliminare. Il sistema TNM (tumore, linfonodo, metastasi) è stato perfezionato per essere preciso (vedi tabelle Stadiazione AJCC/TNM del carcinoma a cellule renali e Definizioni TNM per il carcinoma a cellule renali). Alla diagnosi, il carcinoma a cellule renali è localizzato nel 45% dei casi, localmente invasivo in circa il 33% e diffuso in organi a distanza nel 25% dei pazienti.
Stadiazione AJCC/TNM* del carcinoma a cellule renali
Stadio | Tumore | Metastasi regionali ai linfonodi | Metastasi a distanza |
|---|---|---|---|
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2 | N0 | M0 |
III | T1–T3 | N1 | M0 |
T3 | N0 | M0 | |
IV | T4 | Qualsiasi stadio N | M0 |
Qualsiasi stadio T | Qualsiasi stadio N | M1 | |
* Per le definizioni AJCC/TNM, vedi tabella: Definizioni TNM per il carcinoma a cellule renali. Dati adattati da American Cancer Society, Kidney Cancer Stages e National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Kidney Cancer. Version 1.2024. Consultato il 10/09/2023. | |||
AJCC = American Joint Commission on Cancer; TNM = tumore, linfonodi, metastasi. | |||
Definizioni TNM per il carcinoma a cellule renali*
Caratteristica | Definizione |
|---|---|
Tumore primitivo | |
TX | Nessuna informazione per valutare il tumore primitivo |
T0 | Nessun segno di tumore primario |
T1 | ≤ 7 cm nella sua dimensione più grande Limitato al rene |
T1a | ≤ 4 cm nella sua dimensione più grande |
T1b | > 4 cm ma ≤ 7 cm nella sua dimensione più grande |
T2 | ≥ 7 cm nella sua dimensione più grande Limitato al rene |
T2a | > 7 cm ma ≤ 10 cm nella sua dimensione più grande |
T2b | > 10 cm nella sua dimensione più grande |
T3 | Si estende alle vene principali, o invade il tessuto perirenale, ma non va oltre la fascia di Gerota o al surrene |
T3a | Si estende alle vene renali o alle loro arterie segmentali, e/o invade il tessuto perirenale, o il seno renale, ma non va oltre la fascia di Gerota |
T3b | Il tumore sta crescendo nella parte della grande vena che porta al cuore (vena cava), che è all'interno dell'addome |
T3c | Il tumore si è sviluppato nella parte della vena cava che si trova all'interno del torace o sta crescendo nella parete della vena cava |
T4 | Il tumore si è diffuso oltre la fascia di Gerota (lo strato fibroso che circonda il rene e il vicino tessuto adiposo). Il tumore può essere cresciuto all'interno della ghiandola surrenale (sopra il rene). |
Metastasi regionali ai linfonodi | |
Linfonodi vicini non valutabili | Non valutabile |
N0 | Assente |
N1 | Presente |
Metastasi a distanza | |
M0 | Assente |
M1 | Metastasi a distanza, compresa la diffusione a linfonodi distanti |
* Data adapted from American Cancer Society, Kidney Cancer Stages and National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Kidney Cancer. Version 1.2024 . Consultato il 10/09/2023. | |
TNM = tumore, linfonodo, metastasi. | |
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al: Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review. Eur Urol 81(5):476-488, 2022. doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040
Trattamento del cancro renale
Per il carcinoma a cellule renali precoce, trattamento chirurgico, sorveglianza attiva o ablazione termica
Per le forme avanzate di carcinoma a cellule renali, sono indicate terapie palliative o protocolli sperimentali
Trattamenti risolutivi
La nefrectomia radicale (asportazione del rene, del grasso perirenale e della fascia di Gerota +/- ghiandola surrenale ipsilaterale) è il trattamento standard nelle forme localizzate di carcinoma a cellule renali e fornisce una ragionevole possibilità di guarigione. I risultati con procedure aperte o minimamente invasive sono comparabili; il recupero è generalmente più facile con procedure minimamente invasive. La chirurgia di risparmio dei nefroni (nefrectomia parziale) è possibile e indicata in molti pazienti. La nefrectomia parziale sta guadagnando popolarità perché si traduce in una minore incidenza di malattia renale cronica rispetto alla nefrectomia radicale. È lo standard di cura per tumori T1a clinicamente stadiati (cT1a, < 4 cm) e deve essere considerata in pazienti con tumori T1b o T2 e in quelli con indicazioni assolute per la conservazione dei nefroni (p. es., masse renali bilaterali, malattia renale cronica, rene solitario). La nefrectomia radicale deve essere presa in considerazione nei pazienti con rene controlaterale normale, funzione renale normale e tumori primitivi più avanzati (da cT1b a cT4).
La distruzione non chirurgica dei tumori renali tramite congelamento (criochirurgia) o energia termica (ablazione con radiofrequenza), spesso per via percutanea, deve essere considerata per i tumori più piccoli di 3 cm. Per le piccole masse renali, la sorveglianza attiva (con intervento ritardato) deve essere considerata un'opzione di trattamento di prima linea, in particolare se i trattamenti attivi comportano rischi e/o i pazienti hanno comorbilità significative. Il processo decisionale per il trattamento è complesso e multifattoriale e in genere comporta un processo decisionale condiviso (1).
Per i tumori che interessano la vena renale e la vena cava, la chirurgia può essere risolutiva se non esistono metastasi linfonodali o a distanza.
Quando sono interessati entrambi i reni, quando è tecnicamente possibile, è consigliabile fare una nefrectomia parziale di uno o di entrambi i reni rispetto alla nefrectomia radicale bilaterale.
L'uso adiuvante di terapia mirata dopo l'intervento chirurgico non è riuscito a prolungare la sopravvivenza in più studi clinici; tuttavia, i miglioramenti nella sopravvivenza libera da malattia osservati nei pazienti che assumono sunitinib adiuvante nel trial clinico denominato S-TRAC hanno portato all'approvazione del suo uso nel post-resezione nei pazienti ad alto rischio (2). Il suo utilizzo è stato limitato. Lo studio KEYNOTE-564 (3) ha mostrato forti aumenti della sopravvivenza libera dalla malattia nei pazienti trattati con pembrolizumab come terapia adiuvante per pazienti con carcinoma a cellule renali trattati chirurgicamente ad alto rischio di recidiva.
Trattamenti palliativi
La cura palliativa può comprendere nefrectomia, embolizzazione tumorale, radioterapia esterna e terapia sistemica. La resezione delle metastasi può essere palliativa, se le metastasi sono di numero limitato, prolunga la sopravvivenza in alcuni pazienti, specie in quelli con un lungo intervallo fra il trattamento iniziale (nefrectomia) e lo sviluppo delle metastasi. Sebbene il carcinoma a cellule renali metastatico sia tradizionalmente considerato radioresistente, la radioterapia può essere palliativa quando il carcinoma renale oligometastatico ha dato metastasi in particolare ossee.
Le terapie sistemiche sono il cardine della gestione dei pazienti con carcinoma a cellule renali metastatico. I farmaci riducono le dimensioni del tumore e aumentano la sopravvivenza. Circa il 10-20% dei pazienti risponde all'interferone-alfa-2b o all'IL-2, anche se la risposta è a lungo termine in < 5% dei casi. Molte terapie mirate si sono dimostrate efficaci per i tumori avanzati: sunitinib, sorafenib, bevacizumab, pazopanib, cabozantinib, axitinib e lenvatinib (inibitori della tirosin-chinasi [TKI]) e temsirolimus ed everolimus, che inibiscono mTOR.
Tuttavia, le più recenti terapie sistemiche disponibili per il carcinoma a cellule renali metastatico sono gli inibitori del checkpoint immunitario. Questi anticorpi monoclonali contro il PD-1 o il PD-L1 agiscono bloccando l'interazione PD-1/PD-L1 tra le cellule tumorali e le cellule T infiltranti, bloccando così l'inibizione della risposta immunitaria mediata dal PD-1, compresa la risposta immunitaria antitumorale. Per il carcinoma a cellule renali a rischio favorevole e intermedio o a scarso rischio, i trattamenti di prima linea sono le terapie di combinazione (inibitori del checkpoint immunitario +/- terapia mirata, chemioterapia o un secondo inibitore del checkpoint immunitario); le combinazioni comprendono axitinib + pembrolizumab, cabozantinib + nivolumab, levantinib + pembrolizumab e ipilimumab + nivolumab.
Altri trattamenti sono sperimentali. Tra questi il trapianto delle cellule staminali, la somministrazione di altre interleuchine, la terapia antiangiogenesi (p. es., talidomide) e la terapia vaccinica. I chemioterapici tradizionali, da soli o in associazione, e i progestinici sono inefficaci.
La nefrectomia citoriduttiva prima della terapia sistemica è controversa ora che il CARMENA (Clinical Trial to Assess the Importance of Nephrectomy), uno studio randomizzato di fase III che ha confrontato la nefrectomia citoriduttiva seguita dal sunitinib con l'uso del solo sunitinib, ha mostrato che la sopravvivenza non era peggiore con il trattamento di solo sunitinib (4); tuttavia, tale prova è stata criticata per la sua scelta del paziente (fortemente arricchito con pazienti a basso rischio con inclusione minima di pazienti a rischio intermedio).
Le attuali raccomandazioni sono di considerare la nefrectomia citoriduttiva in pazienti con uno dei seguenti criteri:
La massa della malattia nel rene
Sanguinamento sintomatico o dolore dal tumore primitivo
Presenza di un tumore paraneoplastico
Stato di prestazione eccellente con normale funzione renale controlaterale
La maggiore conoscenza dei sottotipi genetici del carcinoma a cellule renali metastatico sta portando all'evoluzione delle raccomandazioni sulla gestione che diventano così più mirate.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass. Eur Urol 80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021
2. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406
3. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391
4. Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Eng J Med 379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675
Prognosi del cancro renale
I tassi di sopravvivenza a cinque anni (1) variano da circa l'81% per la Joint Commission on Cancer (AJCC) stadio di raggruppamento I (T1 N0 M0) all'8% per lo stadio di raggruppamento IV (T4 o M1) (1). La prognosi è infausta per i pazienti con metastasi o carcinoma a cellule renali recidivante perché le terapie sono di solito inefficaci per la guarigione, anche se utili per una terapia palliativa.
Riferimento relativo alla prognosi
1. American Cancer Society, Cancer Statistics Center: Kidney and renal pelvis at a glance. Consultato il 25/09/2023.
Punti chiave
Il carcinoma a cellule renali è un adenocarcinoma, responsabile del 90-95% dei tumori renali primitivi maligni.
I sintomi (il più delle volte ematuria macro- o microscopica) di solito non si sviluppano fino a quando il tumore è di grandi dimensioni o metastatico, per cui la scoperta accidentale è comune.
Il carcinoma a cellule renali metastatico viene diagnosticato mediante RM o TC con mezzo di contrasto, è necessario fare una RX torace, esami del sangue (compresi esami del fegato) per determinare la stadiazione.
Trattare la maggior parte dei carcinomi a cellule renali localizzati con la chirurgia, la sorveglianza attiva o l'ablazione termica.
Trattare il carcinoma a cellule renali avanzato con immunoterapia di combinazione, terapie farmacologiche mirate, interferone alfa-2b o IL-2, radioterapia palliativa e/o chirurgia.
