Gli ascessi possono insorgere ovunque nell'addome e nel retroperitoneo. Complicano soprattutto gli interventi chirurgici, i traumi o le patologie che comportano infezione e infiammazione addominali, specialmente quando si verifica una peritonite o una perforazione. I sintomi sono il malessere, la febbre e il dolore addominale. La diagnosi viene posta mediante TC. La terapia consiste nel drenaggio, chirurgico o percutaneo. Gli antibiotici sono di supporto.
(Vedi anche Dolore addominale acuto.)
Eziologia degli ascessi intra-addominali
Gli ascessi intra-addominali sono classificati come intraperitoneali, retroperitoneali o viscerali (vedi tabella Ascessi intra-addominali).
Molti ascessi intra-addominali si sviluppano in seguito alla perforazione di un viscere cavo o di una neoplasia del colon. Altri si sviluppano per l'estensione dell'infezione o dell'infiammazione che deriva da condizioni quali appendicite, diverticolite, malattia di Crohn, pancreatite, malattia infiammatoria pelvica, o per effetto di qualsiasi situazione che provochi una peritonite diffusa.
La chirurgia addominale, in particolare quella che coinvolge l'apparato digerente o le vie biliari, è un fattore di rischio significativo: il peritoneo può venire contaminato durante l'intervento chirurgico o successivamente per eventi come le deiscenze anastomotiche. Le lesioni addominali traumatiche, soprattutto le ferite e gli ematomi del fegato, del pancreas, della milza e dell'intestino, possono sviluppare ascessi, se trattate chirurgicamente o meno.
I microrganismi infettanti tipicamente riflettono la normale flora intestinale e sono una complessa miscela di batteri aerobi e anaerobi. Gli elementi più frequentemente isolati sono
Bacilli aerobi Gram-negativi (p. es., Escherichia coli e Klebsiella)
Cocchi aerobi Gram-positivi (p. es., Enterococcus fecalis)
Anaerobi (specialmente Bacteroides fragilis)
Ascessi intra-addominali
Localizzazione | Eziologia | Microrganismi |
|---|---|---|
Intraperitoneale | ||
Sottodiaframmatico Quadrante inferiore destro o sinistro Tra le anse Paracolico Pelvico | Postoperatorio; perforazione di un viscere cavo, appendicite, diverticolite, o tumore; malattia di Crohn; malattia infiammatoria pelvica; peritonite generalizzata di qualsiasi origine | Flora intestinale, spesso polimicrobica |
Retroperitoneale | ||
Pancreatico | Trauma, pancreatite | Flora intestinale, spesso polimicrobica |
Perirenale | Ascesso renale (complicanza di pielonefrite o raramente ematogena da una fonte lontana) | Bacilli aerobi Gram-negativi |
Viscerale | ||
Epatico | Trauma, colangite ascendente, batteriemia portale | Bacilli aerobi Gram-negativi se l'origine è biliare Flora polimicrobica intestinale Infezione amebica attraverso il sistema venoso portale |
Splenico | Trauma, ematogena, infarto (come nella drepanocitosi e la malaria) | Stafilococchi, streptococchi, anaerobi, aerobi Gram-negativi tra cui Salmonella Candida in pazienti con immunocompromissione |
Sintomatologia degli ascessi intra-addominali
Gli ascessi possono formarsi entro 1 settimana da una perforazione o da una significativa peritonite, mentre gli ascessi postoperatori possono non verificarsi fino a 2-3 settimane dopo l'operazione e raramente per diversi mesi. Sebbene le manifestazioni siano diverse, la maggior parte degli ascessi causa febbre e disagio addominale che può essere modesto o molto importante (di solito vicino all'ascesso). Ci può essere ileo paralitico, sia generalizzato che localizzato. Sono frequenti la nausea, l'anoressia e la perdita di peso.
Gli ascessi nel cavo di Douglas, adiacente al giunto retto-sigmoideo, possono provocare diarrea. Una contiguità con la vescica può causare urgenza urinaria e frequenza e, se causata da diverticolite, può creare una fistola colovescicale.
Gli ascessi subfrenici possono determinare sintomi toracici quali tosse non produttiva, dolore toracico, dispnea, singhiozzo e dolore alla spalla. Possono essere udibili rantoli, ronchi o sfregamenti. Quando sono presenti atelettasia basale, polmonite o versamento pleurico, si riscontrano ottusità alla percussione e riduzione dei suoni respiratori.
Generalmente, è presente una dolorabilità in corrispondenza della sede dell'ascesso. Gli ascessi di grandi dimensioni possono essere palpabili sotto forma di una massa.
Complicanze degli ascessi intra-addominali
Gli ascessi non drenati possono estendersi alle strutture contigue, erodere i vasi adiacenti (causando emorragia o trombosi), rompersi nel peritoneo o nell'intestino o formare una fistola cutanea o urogenitale.
Gli ascessi sottodiaframmatici possono estendersi nella cavità toracica, provocando empiema, ascesso polmonare o polmonite.
Un ascesso nella parte inferiore dell'addome può estendersi nella coscia o nella fossa perirettale.
L'ascesso splenico è una rara causa di batteriemia continua nell'endocardite, che persiste malgrado un'appropriata terapia antimicrobica.
Diagnosi degli ascessi intra-addominali
TC addominale
Raramente scintigrafia con radionuclidi
La TC dell'addome e della pelvi con contrasto orale è la metodica diagnostica preferibile se si sospetta un ascesso.
Altri studi di imaging, se eseguiti, possono rivelare anomalie. Le RX basali dell'addome possono mostrare gas extraintestinale all'interno dell'ascesso, lo spostamento degli organi vicini, una formazione con densità tipica del tessuto molle che rappresenta l'ascesso o la scomparsa del profilo del muscolo psoas. Se ci sono ascessi vicino al diaframma, le radiografie del torace possono rivelare anomalie come un versamento pleurico omolaterale, emidiaframma elevato o immobile, infiltrati del lobo inferiore e atelettasia.
Devono essere eseguiti emocromo con formula ed emocolture. La leucocitosi è presente nella maggior parte dei pazienti e l'anemia è frequente.
A volte la scintigrafia con leucociti marcati con indio111 può essere di aiuto nell'identificare gli ascessi intra-addominali, ma questa modalità è stata ampiamente sostituita da una TC ad alta qualità.
Trattamento degli ascessi intra-addominali
Antibiotici EV
Drenaggio: percutaneo o chirurgico
Quasi tutti gli ascessi intra-addominali richiedono il drenaggio, sia con cateteri percutanei che con la chirurgia (1, 2). Le eccezioni al drenaggio comprendono i piccoli (< 2 cm) ascessi pericolici o periappendicolari o gli ascessi che drenano spontaneamente alla cute o nell'intestino. Il drenaggio attraverso cateteri (posizionato sotto guida TC o ecografica) può essere appropriatamente somministrato nelle seguenti condizioni:
Sono presenti poche cavità ascessuali.
La via di drenaggio non attraversa l'intestino o organi incontaminati, pleura o peritoneo.
La fonte di contaminazione è controllata.
Il pus è abbastanza sottile da passare attraverso il catetere.
Gli antibiotici non sono risolutivi ma possono limitare la disseminazione ematogena e devono essere somministrati prima e dopo l'intervento. La terapia richiede antibiotici EV attivi contro la flora intestinale e talvolta altri antimicrobici.
I pazienti con infezione acquisita in comunità devono essere caratterizzati come a basso o alto rischio di fallimento del trattamento o di morte in base ai seguenti fattori: segni di sepsi o shock settico, estremi di età, comorbilità, grado di infezione addominale e rischio di batteri resistenti. Per le infezioni acquisite in comunità in pazienti a basso rischio, i regimi raccomandati comprendono l'ertapenem in monoterapia o il metronidazolo più cefotaxime o ceftriaxone. Per l'infezione acquisita in comunità in pazienti ad alto rischio, i regimi raccomandati comprendono piperacillina/tazobactam, cefepime più metronidazolo, imipenem/cilastatina o meropenem.
I pazienti a cui sono stati somministrati precedentemente antibiotici o quelli che hanno infezioni nosocomiali devono ricevere antibiotici attivi contro i bacilli aerobi Gram-negativi resistenti (p. es., Pseudomonas) e anaerobi. (Vedi anche le Surgical Infection Society's 2017 revised guidelines on the management of intra-abdominal infection.)
Il supporto nutrizionale è importante e la via enterale è la preferita. La nutrizione parenterale deve iniziare precocemente se la via enterale non è praticabile.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al: The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surg Infect (Larchmt) 18(1):1-76, 2017. doi: 10.1089/sur.2016.261
2. Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, et al: WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 16(1):49, 2021. doi: 10.1186/s13017-021-00387-8
Prognosi degli ascessi intra-addominali
La prognosi dei pazienti con ascessi complicati intra-addominali (quelli che si estendono oltre un singolo organo nello spazio peritoneale) dipende principalmente dalla presenza di sepsi o dalla malattia di base del paziente e dalle condizioni mediche generali piuttosto che dalla natura specifica e dalla localizzazione dell'ascesso.
Punti chiave
Sospettare un ascesso addominale nei pazienti con un precedente evento (p. es., un trauma addominale, chirurgia addominale) o condizione causale (p. es., malattia di Crohn, diverticolite, pancreatite) che presentano dolori addominali e febbre.
L'ascesso può essere il primo sintomo di un cancro.
La diagnosi avviene tramite TC addominale.
Il trattamento è rappresentato dal drenaggio percutaneo o chirurgico; gli antibiotici sono necessari, ma da soli non sono un trattamento adeguato.
