La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di un ascesso. Il sintomo principale è il dolore addominale. La diagnosi è mediante TC e ecografia. Il trattamento consiste in riposo intestinale, talvolta antibiotici e occasionalmente intervento chirurgico.
Un diverticolo del colon è un'estroflessione terminante a fondo cieco della mucosa e sottomucosa del colon che sporge attraverso lo strato muscolare del colon; poiché non contiene tutti gli strati dell'intestino, è considerato uno pseudodiverticolo (vedi anche Definizione di malattia diverticolare).
Molte persone hanno diversi diverticoli del colon (diverticolosi). Nelle persone di età > 50 anni, la diverticolite acuta è più frequente tra le donne; in quelle di età < 50 anni, è più frequente tra gli uomini. La diverticolite distale è più comune tra i bianchi (1).
I pazienti con infezione da HIV e quelli sottoposti a chemioterapia corrono un rischio maggiore di sviluppare diverticolite acuta (2).
I diverticoli sono solitamente asintomatici, ma talvolta si infiammano (diverticolite). Uno studio ha segnalato che il 4,3% dei pazienti con diverticolosi documentata ha sviluppato diverticolite in un periodo di follow up di 11 anni (3).
La diverticolite gestita in modo non operatorio può ripresentarsi come processo acuto o cronico. Il rischio di un episodio acuto ricorrente è del 39%, anche se i tassi riportati variano notevolmente (4). Un ampio studio basato sulla popolazione ha scoperto che, dopo un episodio di diverticolite acuta, il tasso di recidiva a 1 anno era dell'8%, e a 10 anni del 22% (5). In alcuni pazienti, tuttavia, la recidiva si manifesta con dolore addominale cronico persistente; questo può svilupparsi dopo 1 o più episodi acuti.
Riferimenti generali
1. Gunby SA, Strate LL. Acute Colonic Diverticulitis. Ann Intern Med. 2024;177(3):ITC33-ITC48. doi:10.7326/AITC202403190
2. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al. EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc. 2019;33(9):2726–2741. doi:10.1007/s00464-019-06882-z
3. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(12):1609–1613. doi:10.1016/j.cgh.2013.06.020
4. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P. Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore). 2015;94(8):e557. doi:10.1097/MD.0000000000000557
5. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al. Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol. 2015;110(11):1589–1596. doi:10.1038/ajg.2015.302
Eziologia della diverticolite del colon
L'eziologia e la fisiopatologia della diverticolite non sono completamente note e possono essere differenti tra i pazienti. È stato a lungo ritenuto che la diverticolite si verifichi quando si forma una micro o macro perforazione nel diverticolo comportando la liberazione peritoneale di batteri intestinali e provocando infiammazione. Tuttavia, i dati emergenti suggeriscono che, in alcuni pazienti, la diverticolite acuta è un processo infiammatorio piuttosto che infettivo. Inoltre, il cytomegalovirus può essere un fattore scatenante di tale infiammazione; la replicazione virale attiva è stata riscontrata nel tessuto colico affetto in oltre due terzi dei pazienti con diverticolite.
Studi hanno suggerito una correlazione diretta tra il consumo di carne rossa a settimana, il fumo, l'obesità e l'incidenza della diverticolite (1, 2). Anche i farmaci antinfiammatori non steroidei, l'aspirina, i corticosteroidi e gli oppiacei aumentano il rischio di diverticolosi e di diverticolite (3, 4). Non vi è alcuna associazione tra consumo di noci, semi, mais o popcorn e sviluppo di diverticolite come si pensava in precedenza.
L'attività fisica e le fibre alimentari hanno dimostrato di aiutare a prevenire la formazione di diverticoli e lo sviluppo della diverticolite (3, 4).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082
2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038
3. Bohm SK, Kruis W: Lifestyle and other risk factors for diverticulitis. Minerva Gastroenterol Dietol 63(2):110–118, 2017. doi: 10.23736/S1121-421X.17.02371-6
4. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Classificazione della diverticolite del colon
Le diverticoliti acute possono essere classificate come
Diverticolite acuta non complicata: è la manifestazione più frequente della diverticolite
Diverticolite acuta complicata: questa manifestazione viene definita dalla presenza di ascessi, fistole, ostruzioni, o perforazione libera; esistono 2 classificazioni (p. es., vedi tabella Classificazione della diverticolite acuta complicata) Circa il 12% dei pazienti con diverticolite presenta una malattia complicata (1).
Le complicazioni possono svilupparsi in seguito alla perforazione di un diverticolo infiammato.
Circa il 15% dei pazienti con diverticolite complicata acuta ha un ascesso pericolico o intramesenterico (2).
Se la diverticolite acuta non guarisce completamente, si svilupperà una diverticolite cronica.
Le diverticoliti croniche possono essere classificate come
Diverticolite cronica non complicata: definita come ispessimento della parete del colon o infiammazione cronica della mucosa in assenza di stenosi
Diverticolite cronica complicata: comprende la malattia stenotica, che può causare ostruzione acuta del colon e formazione di fistole (in genere alla vescica)
Riferimenti relativi alla classificazione
1. Gunby SA, Strate LL. Acute Colonic Diverticulitis. Ann Intern Med. 2024;177(3):ITC33-ITC48. doi:10.7326/AITC202403190
2. Lambrichts DPV, Bolkenstein HE, van der Does DCHE, et al: Multicentre study of non-surgical management of diverticulitis with abscess formation. Br J Surg. 2019;106(4):458-466. doi:10.1002/bjs.11129
Sintomatologia della diverticolite del colon
I pazienti hanno dolore e dolorabilità al quadrante inferiore sinistro dell'addominale e spesso hanno un sigma palpabile; il dolore è occasionalmente sovrapubico. Tuttavia, i pazienti asiatici con diverticolite spesso presentano dolore al lato destro dovuto al coinvolgimento del colon destro. Il dolore può essere accompagnato da nausea, vomito, febbre e talvolta anche sintomi urinari a causa dell'irritazione della vescica.
Segni peritoneali (p. es., segno del rimbalzo o difesa addominale) possono essere presenti, in particolare in caso di ascesso o di perforazione libera.
Le fistole si possono manifestare come pneumaturia, fecaluria (feci nelle urine), perdita fecaloide dalla vagina o infezione cutanea o miofasciale della parete addominale, del perineo o della coscia. I pazienti con occlusione intestinale presentano nausea, vomito e distensione addominale. Il sanguinamento è raro.
Gli episodi ricorrenti di diverticolite acuta si presentano simili agli episodi iniziali; non sono necessariamente più gravi.
Foto cortesia dei Drs. Joel A. Baum and Rafael A. Ching Companioni.
Diagnosi della diverticolite del colon
TC addominale e pelvica
Ecografia al punto di curaa (al letto del paziente)
Colonscopia dopo la risoluzione clinica
Il sospetto clinico è elevato nei pazienti con diverticolosi nota che presentano sintomi addominali caratteristici. Tuttavia, dato che altre patologie (p. es., appendicite, tumore del colon o dell'ovaio, malattia infiammatoria cronica dell'intestino) possono determinare sintomi simili, sono spesso necessari esami diagnostici.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La diverticolite viene valutata con TC dell'addome e della pelvi con contrasto idrosolubile somministrato per via orale e rettale; anche il contrasto EV viene somministrato quando non è controindicato. Tuttavia, i risultati in circa il 10% dei pazienti non riescono a distinguere la diverticolite dal cancro del colon. La RM rappresenta un'alternativa per le pazienti incinte e giovani (1, 2).
L'ecografia al punto di cura in reparto di pronto soccorso o in una struttura di cure urgenti potrebbe essere un'opzione per le persone con diverticolite. Sebbene l'ecografia abbia dimostrato di avere un'alta sensibilità (95%) e specificità (76%) per la diagnosi di diverticolite rispetto alla TC, è meno sensibile (55%) nel distinguere una diverticolite complicata da una semplice (3).
La colonscopia è spesso raccomandata da 1 a 3 mesi dopo la risoluzione dell'episodio per valutare la presenza di un eventuale cancro. Tuttavia, in assenza di segni di alto rischio (p. es., diverticolite complicata, diverticolite non complicata con anomalie di imaging o decorso atipico, anamnesi familiare di cancro del colon-retto, anemia, perdita di peso), la probabilità di lesioni maligne o adenomi avanzati dopo un episodio di diverticolite acuta non complicata è bassa (2).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Stewart DB. Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg. 2021;156(1):94–95. doi:10.1001/jamasurg.2020.5019
2. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al. EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc. 2019;33(9):2726–2741. doi:10.1007/s00464-019-06882-z
3. Shokoohi H, Selame LA, Loesche MA, et al. Accuracy of "TICS" ultrasound protocol in detecting simple and complicated diverticulitis: A prospective cohort study. Acad Emerg Med. 2023;30(3):172-179. doi:10.1111/acem.14628
Trattamento della diverticolite del colon
Varia in base alla gravità
A volte antibiotici
TC-guidata con drenaggio percutaneo dell'ascesso
A volte chirurgia
Un paziente che non è molto malato viene trattato a casa con il riposo. I sintomi di solito migliorano rapidamente.
Per i pazienti con diverticolite non complicata, una dieta liquida chiara per 2-3 giorni è raccomandata con evoluzione verso una dieta a basso contenuto di fibre quando il dolore scompare (1).
I pazienti con sintomi più importanti (p. es., dolore moderato o grave, febbre, marcata leucocitosi) devono essere ospedalizzati, così come i pazienti che assumono prednisone (perché hanno un rischio più alto di perforazione e peritonite generalizzata). Il trattamento consiste nell'allettamento, niente per via orale (per i pazienti con diverticolite acuta complicata) e liquidi EV.
Antibiotici
Gli antibiotici erano tradizionalmente raccomandati per tutti i casi di diverticolite acuta indipendentemente dal fatto che fossero complicati o meno. Tuttavia, i dati suggeriscono che gli antibiotici possono non migliorare i risultati nella diverticolite non complicata, quindi, i pazienti che sono altrimenti sani e hanno una diverticolite sigmoidea non complicata possono essere gestiti in modo sicuro senza antibiotici; la terapia antibiotica deve essere considerata caso per caso (1, 2).
La terapia antibiotica deve essere utilizzata nei pazienti con diverticolite acuta complicata, immunosoppressione, sepsi o comorbilità significative.
Se vengono utilizzati antibiotici, devono coprire bacilli Gram-negativi e batteri anaerobi.
I regimi antibiotici orali che possono essere somministrati ai pazienti ambulatoriali per i quali viene prescritto un trattamento comprendono da 7 a 10 giorni di trattamento con
Metronidazolo associato a un fluorochinolone (p. es., ciprofloxacina)
Metronidazolo associato a una cefalosporina (p. es., cefalexina)
Metronidazolo più trimetoprim/sulfametossazolo.
Amoxicillina più acido clavulanico
Moxifloxacina (per i pazienti che non sono in grado di assumere penicilline o metronidazolo)
I regimi antibiotici EV per i pazienti ospedalizzati sono selezionati sulla base di molti fattori, tra cui la gravità della malattia, il rischio di eventi avversi (p. es., a causa di altre malattie, età avanzata, immunosoppressione) e la probabilità di microrganismi resistenti. Esistono molti regimi, come una combinazione di metronidazolo più una cefalosporina o un fluorochinolone. I regimi a singolo antibiotico comprendono ertapenem, moxifloxacina, ticarcillina/acido clavulanico, imipenem/cilastatina, meropenem, doripenem e piperacillina/tazobactam.
Non ci sono standard ben definiti che mettono in relazione le dimensioni dell'ascesso alla necessità di intervento chirurgico o di drenaggio interventistico (eco- o TC-guidato). In ogni caso, piccoli ascessi pericolici (meno di 2-3 cm di diametro) si risolvono spesso solo con antibiotici ad ampio spettro e con riposo intestinale.
Se la risposta è soddisfacente, il paziente rimane ricoverato fino al miglioramento dei sintomi; una dieta leggera viene ripresa a seconda della tolleranza. Dopo che l'episodio si è risolto, i pazienti devono consumare una dieta ricca di fibre ed evitare l'uso analgesico di routine di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o aspirina per prevenire le recidive.
Drenaggio percutaneo o drenaggio endoscopico ecoguidato
Il drenaggio ecoguidato percutaneo o endoscopico guidato da TC sta diventando lo standard di cura per gli ascessi più grandi (oltre 3 cm di diametro), per gli ascessi che non si risolvono con gli antibiotici, e/o per deterioramento clinico. Tuttavia, gli ascessi che sono multilocati, inaccessibili o che non migliorano con il drenaggio richiedono un intervento chirurgico.
Chirurgia
La chirurgia è necessaria immediatamente per i pazienti con perforazione libera o quando si sospetta una peritonite con immissione di feci nel peritoneo sulla base di un esame clinico o di imaging. Altre indicazioni per la chirurgia comprendono sintomi gravi che non rispondono al trattamento non chirurgico entro 3-5 giorni e aumentano il dolore, la dolorabilità e la febbre. Circa il 15-20% delle persone ricoverate con diverticolite acuta richiede un intervento chirurgico durante tale accesso (3).
Per la diverticolite non complicata, la resezione chirurgica è stata precedentemente raccomandata in base al numero di recidive. Attualmente, le linee guida cliniche dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e altre raccomandano una valutazione caso per caso piuttosto che una colectomia elettiva segmentale obbligatoria dopo un secondo episodio (4–8; vedi anche the Japan Gastroenterological Association's 2019 guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis). I pazienti per i quali gli attacchi ricorrenti presentano un rischio maggiore di morte o complicanze sono generalmente considerati candidati all'intervento chirurgico.
Per la diverticolite complicata, le raccomandazioni chirurgiche variano. Una colectomia segmentaria elettiva non è raccomandata di routine per i pazienti dopo un episodio di diverticolite acuta complicata gestito in maniera conservativa (9). La chirurgia è raccomandata per i pazienti con diverticolite cronica complicata in cui sono presenti fistole e ascessi persistenti.
Il segmento di colon coinvolto viene resecato. Le estremità possono essere anastomizzate immediatamente nei pazienti sani che non presentano perforazione, ascesso o infiammazione importante. Gli altri pazienti saranno portatori di una colostomia temporanea, con l'anastomosi che verrà eseguita in un successivo intervento chirurgico dopo che l'infiammazione si sia risolta e le loro condizioni generali siano migliorate.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Gunby SA, Strate LL. Acute Colonic Diverticulitis. Ann Intern Med. 2024;177(3):ITC33-ITC48. doi:10.7326/AITC202403190
2. Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906-911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059
3. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL. Trends in the surgical management of diverticulitis. Ann Gastroenterol. 2015;28(1):25–30.
4. Feingold D, Steele SR, Lee S, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2014;57:284–294. doi:10.1097/DCR.0000000000000075
5. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM. Surgery for diverticulitis in the 21st century: A systematic review. JAMA Surg. 2014;149(3):292–303. doi:10.1001/jamasurg.2013.5477
6. Comparato G, Di Mario F. Recurrent diverticulitis. J Clin Gastroenterol. 2008;42(10):1130–1134. doi:10.1097/MCG.0b013e3181886ee4
7. Young-Fadok TM. Diverticulitis. N Engl J Med. 2018;379(17):1635–1642. doi:10.1056/NEJMcp1800468
8. Hall J, Hardiman K, Lee S, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2020;63(6):728-747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679
9. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis. 2020;22(supplement 2):S5–S28. doi:10.1111/codi.15140
Punti chiave
La diverticolite è l'infiammazione e/o l'infezione di un diverticolo.
L'infiammazione rimane non complicata nella maggior parte dei pazienti; il restante sviluppa ascessi, peritonite, occlusione intestinale, o fistole.
Eseguire diagnosi utilizzando la TC addominale e pelvica con mezzo di contrasto orale, rettale e EV; eseguire una colonscopia 1-3 mesi dopo l'episodio per ricercare un cancro.
La gestione dipende dalla gravità ma in genere include la gestione conservativa, spesso antibiotici e talvolta il drenaggio percutaneo o endoscopico ecoguidato o la resezione chirurgica.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Japan Gastroenterological Association: Guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis (2019)
American Society of Colon and Rectal Surgeons: Guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis (2020)
Colite segmentaria associata a malattia diverticolare
(Vedi anche Diverticolosi del colon.)
La colite segmentaria associata a malattia diverticolare e la diverticolite cronica recidivante sono termini usati per descrivere l'infiammazione cronica del colon attribuita a diverticolosi. La colite segmentaria associata a malattia diverticolare di solito colpisce la mucosa interdiverticolare e di solito è presente sul lato sinistro risparmiando il retto e il colon ascendente.
La causa della colite segmentaria associata a malattia diverticolare è sconosciuta e può essere multifattoriale. Prolasso della mucosa, stasi fecale, ischemia localizzata, alterazioni del microbiota intestinale e/o infiammazione cronica possono avere un ruolo. Non è chiaro quanto la relazione tra la diverticolosi e la colite sia causale, sia dovuta a un fattore di base comune, o sia una coincidenza: le caratteristiche istologiche contengono aspetti simili a quelli osservati nella malattia infiammatoria intestinale, nella colite infettiva e nella colite ischemica. La prevalenza della colite segmentaria associata a malattia diverticolare nelle persone con diverticolosi è molto bassa (1%). La colite segmentaria associata a malattia diverticolare colpisce i maschi > 60 anni (1).
Riferimento
1. Sbarigia C, Ritieni C, Annibale B, Carabotti M. Common Diagnostic Challenges and Pitfalls in Segmental Colitis Associated with Diverticulosis (SCAD). J Clin Med. 2023;12(18):6084. Pubblicato il 20/09/2023. doi:10.3390/jcm12186084
Sintomatologia
I sintomi della colite segmentaria associata a malattia diverticolare comprendono ematochezia, dolore ai quadranti addominali, alterazioni dell'alvo e diarrea.
Febbre, nausea, vomito e perdita di peso sono sintomi poco frequenti.
Diagnosi
Endoscopia
La diagnosi di colite segmentaria associata a malattia diverticolare è suggerita quando l'endoscopia rivela mucosa eritematosa, friabile e granulare con una distribuzione diffusa o irregolare che coinvolge la mucosa interdiverticolare.
Trattamento
Sollievo dei sintomi
Il trattamento della colite segmentaria associata a malattia diverticolare è sintomatico; ad oggi, non sono stati condotti studi clinici randomizzati di alta qualità.
Si raccomanda un trattamento iniziale con gli antibiotici ciprofloxacina e metronidazolo per via orale. Nei pazienti che non migliorano con gli antibiotici, si possono utilizzare preparati di acido 5-aminosalicilico (5-ASA) per via orale. I corticosteroidi (p. es., prednisone) sono utilizzati nei casi refrattari.
L'operazione chirurgica (colectomia segmentale) è un'opzione per i pazienti con colite segmentaria associata a malattia diverticolare refrattaria ai corticosteroidi o corticosteroide-dipendente.
