Artrite infettiva acuta

DiBethany Lehman, DO, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine
Reviewed ByBrian F. Mandell, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University
Revisionato/Rivisto Modificata dic 2024
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L'artrite acuta infettiva (settica) è un'infezione articolare che evolve in poche ore o giorni. L'infezione risiede nei tessuti sinoviali o periarticolari ed è abitualmente batterica. L'artrite settica può distruggere rapidamente le strutture articolari. I sintomi comprendono rapida insorgenza del dolore, versamento e limitazione dei movimenti sia attivi che passivi, in genere a carico di una sola articolazione. La diagnosi richiede l'analisi del liquido sinoviale e l'esame colturale. Il trattamento consiste nella somministrazione di antibiotici EV e in genere è necessario il drenaggio chirurgico dell'infezione dalle articolazioni.

L'artrite acuta infettiva è più frequente negli anziani, ma può insorgere nei bambini. Circa il 50% dei bambini con infezione articolare ha un'età < 3 anni. La vaccinazione di routine nell'infanzia contro Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae sta riducendo l'incidenza delle infezioni articolari in questa fascia d'età (1, 2).

Riferimenti generali

  1. 1. Howard AW, Viskontas D, Sabbagh C. Reduction in osteomyelitis and septic arthritis related to Haemophilus influenzae type B vaccination. J Pediatr Orthop. 1999;19(6):705-709.

  2. 2. Olarte L, Romero J, Barson W, et al. Osteoarticular Infections Caused by Streptococcus pneumoniae in Children in the Post-Pneumococcal Conjugate Vaccine Era. Pediatr Infect Dis J. 2017;36(12):1201-1204. doi:10.1097/INF.0000000000001697

Fattori di rischio

Ci sono molti fattori di rischio per l'infezione articolare acuta (vedi tabella Fattori di rischio per l'artrite infettiva).

Il rischio di artrite infettiva è sostanzialmente aumentato nei pazienti con artrite reumatoide e altre patologie croniche che causano danno articolare, in pazienti con un'anamnesi positiva per infezione articolare, uso di droghe iniettive, o portatori di una protesi articolare (vedi anche Artrite infettiva nelle protesi articolari). I pazienti con artrite reumatoide sono a più alto rischio di artrite batterica rispetto alla popolazione generale (1, 2). Nella maggior parte dei bambini che sviluppano artrite infettiva non sono stati identificati fattori di rischio (3, 4).

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Riferimenti per i fattori di rischio

  1. 1. Gardner GC, Weisman MH. Pyarthrosis in patients with rheumatoid arthritis: a report of 13 cases and a review of the literature from the past 40 years. Am J Med. 1990;88(5):503-511. doi:10.1016/0002-9343(90)90430-l

  2. 2. Favero M, Schiavon F, Riato L, Carraro V, Punzi L. Rheumatoid arthritis is the major risk factor for septic arthritis in rheumatological settings. Autoimmun Rev. 2008;8(1):59-61. doi:10.1016/j.autrev.2008.07.018

  3. 3. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13(1):1-59. doi:10.1093/jpids/piad089

  4. 4. Chan BY, Crawford AM, Kobes PH, et al. Septic Arthritis: An Evidence-Based Review of Diagnosis and Image-Guided Aspiration. AJR Am J Roentgenol. 2020;215(3):568-581. doi:10.2214/AJR.20.22773

Eziologia dell'artrite infettiva acuta

Microrganismi infettivi raggiungono le articolazioni (1)

  • Penetrazione diretta (p. es., trauma, chirurgia, artrocentesi, morsi)

  • Estensione da un'infezione adiacente (p. es., osteomielite, un ascesso delle parti molli, una ferita infetta)

  • Diffusione ematogena da un sito remoto di infezione

I microrganismi comuni sono elencati nella tabella dei Microrganismi che provocano comunemente artrite acuta infettiva.

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Negli adulti, le infezioni articolari più acute sono causate da batteri, e le artriti sono classificate come gonococciche o non gonococciche. Questa distinzione è importante poiché le infezioni gonococciche sono meno distruttive per l'articolazione. Negli adulti complessivamente lo Staphylococcus aureus tende a essere la causa più frequente di artrite infettiva. La resistenza alla meticillina è comune tra i ceppi di S. aureus isolati in comunità. Lo S. aureus è associato al maggior rischio di complicanze a lungo termine (2).

Neisseria gonorrhoeae rappresenta solo poco più dell'1% dei casi di artrite settica, ma deve essere considerata negli adulti sessualmente attivi (3). Si verifica quando il N. gonorrhoeae si diffonde da un'infezione a volte asintomatica dalle superfici mucose (cervice, uretra, retto, faringe) attraverso il flusso sanguigno. I pazienti colpiti spesso presentano contemporanee infezioni genitali da Chlamydia trachomatis. Anche ceppi di Streptococcus possono essere causa frequente, particolarmente in pazienti con infezioni poliarticolari. I pazienti trattati con terapia immunosoppressiva (p. es., con inibitori del fattore di necrosi tumorale o corticosteroidi) possono avere un'artrite settica da patogeni meno comuni (p. es., micobatteri, funghi), e il riconoscimento è spesso ritardato a causa di una risposta infiammatoria attenuata (4, 5).

Il Kingella kingae è emerso come una delle principali cause di artrite settica nei bambini piccoli (6, 7).

Riferimenti relativi all'eziologia

  1. 1. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375(9717):846-855. doi:10.1016/S0140-6736(09)61595-6

  2. 2. Maneiro JR, Souto A, Cervantes EC, Mera A, Carmona L, Gomez-Reino JJ. Predictors of treatment failure and mortality in native septic arthritis. Clin Rheumatol. 2015;34(11):1961-1967. doi:10.1007/s10067-014-2844-3

  3. 3. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am. 31(2): 203−218, 2017. Epub 2017 Mar 30. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001

  4. 4. Kim HW, Han M, Jung I, Ahn SS. Incidence of septic arthritis in patients with ankylosing spondylitis and seropositive rheumatoid arthritis following TNF inhibitor therapy. Rheumatology (Oxford). 2023;62(8):2740-2747. doi:10.1093/rheumatology/keac721

  5. 5. Galloway JB, Hyrich KL, Mercer LK, et al. Risk of septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis and the effect of anti-TNF therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis. 2011;70(10):1810-1814. doi:10.1136/ard.2011.152769

  6. 6. Gouveia C, Duarte M, Norte S, et al. Kingella kingae Displaced S. aureus as the Most Common Cause of Acute Septic Arthritis in Children of All Ages. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(7):623-627. doi:10.1097/INF.0000000000003105

  7. 7. Yagupsky P. Use of blood culture vials and nucleic acid amplification for the diagnosis of pediatric septic arthritis. Clin Infect Dis. 2008;46(10):1631-1632. doi:10.1086/587754

Fisiopatologia dell'artrite infettiva acuta

I microrganismi infettanti si moltiplicano nel liquido sinoviale e nella membrana sinoviale (1). Alcuni batteri (p. es., S. aureus) producono fattori di virulenza (adesine), che permettono loro di penetrare nei tessuti articolari, restare al loro interno ed infettarli. Altri prodotti batterici (p. es., endotossine da microrganismi Gram-negativi, frammenti di parete cellulare, esotossine da microrganismi Gram-positivi e immunocomplessi formati da antigeni batterici e Ab dell'ospite) potenziano la reazione infiammatoria.

I polimorfonucleati migrano nell'articolazione e fagocitano i microrganismi infettanti. Anche la fagocitosi dei batteri dà luogo ad autolisi dei polimorfonucleati con rilascio nell'articolazione di enzimi lisosomiali, che danneggiano la sinovia, i legamenti e la cartilagine. Perciò, i polimorfonucleati sono sia il principale sistema di difesa dell'ospite sia la causa del danno articolare. La cartilagine articolare può essere distrutta in un periodo di ore o giorni.

La sinovite infiammatoria può talvolta persistere anche dopo che l'infezione è stata eradicata mediante antibiotici. Soprattutto nei casi di artrite gonococcica, la permanenza di detriti antigenici provenienti dai batteri o dall'infezione può alterare la cartilagine, rendendola antigenica e, insieme all'effetto adiuvante delle componenti batteriche e degli immunocomplessi, si può sviluppare una sinovite infiammatoria cronica "asettica" immuno-mediata.

Riferimenti relativi alla fisiopatologia

  1. 1. Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev. 2002;15(4):527-544. doi:10.1128/CMR.15.4.527-544.2002

Sintomatologia dell'artrite infettiva acuta

In un periodo che va da poche ore ad alcuni giorni, i pazienti con un'infezione articolare acuta sviluppano un dolore articolare da moderato a grave, con calore, dolorabilità, versamento, limitazione del movimento attivo e passivo e a volte eritema (1). Una sola articolazione è tipicamente interessata. L'artrite settica poliarticolare è più probabile che si verifichi in pazienti con una malattia reumatica sistemica (2,3). Molti, ma non tutti, i pazienti con artrite infettiva acuta sono febbrili. A volte, sintomi sistemici possono essere minimi o assenti, anche se segni di sepsi possono essere presenti in pazienti affetti da batteriemia, in particolare con un agente patogeno virulento come lo S. aureus, streptococchi beta-emolitici, o bacilli Gram-negativi.

Lattanti e bambini possono presentarsi con limitazione del movimento spontaneo di un arto (pseudoparalisi), irritabilità, disturbi dell'alimentazione. Possono anche presentarsi inizialmente con febbre alta o bassa. A volte il paziente può essere apiretico (4).

Artrite gonococcica

L'artrite gonococcica può causare una sindrome peculiare con dermatite-poliartrite-tenosinovite.

Le manifestazioni cliniche classiche sono (5)

  • Febbre (da 5 a 7 giorni)

  • Lesioni cutanee multiple (petecchie, papule, pustole, vescicole emorragiche o bolle, lesioni necrotiche) sulle superfici mucose e sulla pelle del tronco, delle mani o degli arti inferiori; tuttavia, le lesioni genitali sono spesso assenti

  • Assenza di sintomi genitali

  • Artralgia migratoria, artrite e tenosinovite (spesso coinvolge più tendini), in genere le piccole articolazioni di mani, polsi, gomiti, ginocchia e caviglie, e raramente le articolazioni scheletriche assiali

  • Monartrite o oligoartrite che colpisce un ginocchio, caviglie, polsi o gomiti (5)

I sintomi dell'originale infezione della mucosa (p. es., uretrite, cervicite) possono essere assenti.

Artrite batterica non gonococcica

L'artrite batterica non gonococcica induce un dolore progressivo da moderato a grave, che è esacerbato dal movimento o dalla palpazione (1). La maggior parte delle articolazioni infette è tumefatta, eritematosa e calda. La febbre è presente nella maggior parte, ma non in tutti i casi. I microrganismi virulenti (p. es., S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) in genere causano un'artrite più fulminante, mentre i microrganismi meno virulenti (p. es., stafilococchi coagulasi-negativi, Propionibacterium acnes) causano un'artrite meno fulminante.

Nell'80% degli adulti, l'artrite batterica non gonococcica è monoarticolare e in genere insorge in un'articolazione periferica: ginocchio, anca, spalla, polso, caviglia o gomito. Nei bambini, 90% dei casi è monoarticolare e interessa principalmente il ginocchio, l'anca e la caviglia (6).

Un coinvolgimento poliarticolare è leggermente più frequente nei pazienti immunodepressi, che sono affetti da una sottostante artropatia cronica (p. es., artrite reumatoide, artrosi), o che hanno un'infezione streptococcica o da stafilococco (specialmente streptococco beta-emolitico o S. aureus). Nei tossicodipendenti per via iniettiva e nei pazienti con cateteri a permanenza, spesso sono coinvolte le articolazioni assiali (p. es., sterno-clavicolare, costocondrale, coxo-femorale, scapolo-omerale, intervertebrale, sinfisi pubica, sacro-iliaca) (7). L'H. influenza può causare una sindrome dermatite-artrite simile all'infezione gonococcica.

Artrite infettiva secondaria a ferite da morso

L'infezione dovuta a morsi umani o di cani o gatti (vedi Morsi umani e di mammiferi) in genere si sviluppa entro 48 h. L'interpretazione dell'esame obiettivo è spesso complicata dalla presenza di lesioni traumatiche e infezioni.

I morsi di ratto causano sintomi sistemici quali febbre, rash e dolore articolare o vera artrite con adenopatia regionale entro 2-10 giorni circa (8).

Artriti infettive virali

L'artrite infettiva virale a volte causa sintomi simili all'artrite batterica acuta non gonococcica e ha maggiore probabilità di essere poliarticolare rispetto a quella batterica (9).

Artrite da Borrelia burgdorferi

I pazienti con artrite da B. burgdorferi possono presentare altri sintomi della malattia di Lyme o presentarsi inizialmente solamente con una monoartrite o un'oligoartrite acuta, che, se non trattata, può risolversi spontaneamente dopo settimane o mesi per poi ripresentarsi (10). L'artrite di Lyme il più delle volte coinvolge il ginocchio e le grandi articolazioni e tipicamente si presenta senza febbre. Il dolore cronico che rimane dopo un'appropriata terapia antibiotica è probabilmente di eziologia non infettiva.

Una sindrome poliarticolare simile all'artrite reumatoide è generalmente insolita e più probabilmente si tratta di un'altra diagnosi.

Riferimenti relativi alla sintomatologia

  1. 1. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis?. JAMA. 2007;297(13):1478-1488. doi:10.1001/jama.297.13.1478

  2. 2. Dubost JJ, Fis I, Denis P, et al. Polyarticular septic arthritis. Medicine (Baltimore). 1993;72(5):296-310. doi:10.1097/00005792-199309000-00002

  3. 3. Lieber SB, Fowler ML, Zhu C, Moore A, Shmerling RH, Paz Z. Clinical characteristics and outcomes in polyarticular septic arthritis. Joint Bone Spine. 2018;85(4):469-473. doi:10.1016/j.jbspin.2017.09.00

  4. 4. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13(1):1-59. doi:10.1093/jpids/piad089

  5. 5. Moussiegt A, François C, Belmonte O, et al. Gonococcal arthritis: case series of 58 hospital cases. Clin Rheumatol. 2022;41(9):2855-2862. doi:10.1007/s10067-022-06208-w

  6. 6. Okubo Y, Nochioka K, Marcia T. Nationwide survey of pediatric septic arthritis in the United States. J Orthop. 2017;14(3):342-346. Published 2017 Jun 23. doi:10.1016/j.jor.2017.06.004 

  7. 7. Ross JJ, Ard KL, Carlile N. Septic Arthritis and the Opioid Epidemic: 1465 Cases of Culture-Positive Native Joint Septic Arthritis From 1990-2018. Open Forum Infect Dis. 2020;7(3):ofaa089. Published 2020 Mar 12. doi:10.1093/ofid/ofaa089

  8. 8. Elliott SP. Rat bite fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):13-22. doi:10.1128/CMR.00016-06

  9. 9. Calabrese LH, Naides SJ. Viral arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2005;19(4):963-x. doi:10.1016/j.idc.2005.09.002

  10. 10. Bockenstedt LK, Wormser GP. Review: unraveling Lyme disease. Arthritis Rheumatol. 2014;66(9):2313-2323. doi:10.1002/art.38756

Diagnosi dell'artrite infettiva acuta

  • Artrocentesi con esame e coltura del liquido sinoviale

  • Emocoltura

  • Generalmente emocromo completo e velocità di eritrosedimentazione (VES) (e/o proteina C-reattiva)

  • Test molecolari (p. es., PCR [Polymerase Chain Reaction])

  • A volte diagnostica per immagini

Si sospetta un'artrite infettiva in pazienti con artrite monoarticolare o oligoarticolare acuta e in pazienti con altre associazioni di sintomi caratteristici di particolari sindromi articolari infettive (p. es., poliartrite migrante, tenosinovite e lesioni cutanee tipiche dell'infezione gonococcica disseminata; eritema migrante o altri sintomi della malattia di Lyme).

Sintomi monoarticolari o oligoarticolari anche lievi devono far nascere il sospetto in pazienti che assumono immunosoppressori (p. es., corticosteroidi, fattore di necrosi tumorale, o inibitori dell'interleuchina 6) con fattori di rischio (p. es., artrite reumatoide), con una protesi articolare o un'infezione extra-articolare in grado di diffondersi a un'articolazione (p. es., infezione genitale gonococcica, polmonite, batteriemia, ogni infezione anaerobica).

Consigli ed errori da evitare

  • Eseguire un'artrocentesi (con conta cellulare e differenziale, analisi dei cristalli) e un esame colturale del liquido sinoviale per escludere un'infezione articolare nei pazienti con versamento articolare monoarticolare o oligoarticolare acuto e risultati compatibili con un'artrite infettiva batterica, anche nel caso di un disturbo articolare noto (p. es., artrite reumatoide).

Artrite infettiva

L'esame del liquido sinoviale è il caposaldo su cui si basa la diagnosi di infezione articolare acuta (1). Il liquido viene esaminato macroscopicamente poi valutato mediante conta cellulare e formula leucocitaria, colorazione di Gram, coltura in terreno aerobio e anaerobio e analisi dei cristalli. Un liquido sinoviale maleodorante suggerisce un'infezione anaerobica. Il liquido proveniente da un'articolazione con infezione acuta in genere rivela una conta leucocitaria > 50 000 cellule/mcL (50 × 109/L) (talvolta > 100 000 cellule/mcL [100 × 109/L]) costituita da > 95% di polimorfonucleati (2). La conta leucocitaria tende a essere più elevata nell'artrite infettiva batterica non gonococcica che in quella gonococcica. Il numero di globuli bianchi può anche essere basso nelle infezioni iniziali o parzialmente trattate; pertanto, una conta dei globuli bianchi < 50 000 cellule/mcL non esclude l'artrite infettiva (3, 4).

La colorazione di Gram rivela microrganismi solo nel 50-75% delle articolazioni con artrite batterica acuta, il più delle volte stafilococchi. Una colorazione di Gram positiva è suggestiva (5), ma si verificano falsi positivi. Le colture permettono una diagnosi sicura, ma sono limitate in presenza di un precedente uso di antibiotici (6).

L'inoculazione del liquido sinoviale in flaconi per emocoltura per aerobi può migliorare il rilevamento di Kingella kingae (7).

La presenza di cristalli non esclude una concomitante artrite infettiva. L'analisi del liquido sinoviale iniziale non può differenziare tra liquido sinoviale infetto e infiammato per altra causa (8). Vi è una significativa sovrapposizione tra la conta delle cellule sinoviali nei liquidi di pazienti con gotta, artrite associata a cristalli di calcio pirofosfato e infezione. Se la differenziazione è impossibile con mezzi clinici o mediante l'esame del liquido sinoviale, si deve presumere e trattare come un'artrite infettiva, in attesa dei risultati delle colture.

Si realizzano abitualmente esami ematologici come emocolture, emocromo e velocità di eritrosedimentazione (VES) (o proteina C-reattiva). Tuttavia, risultati normali non escludono un'infezione. La conta leucocitaria, la velocità di eritrosedimentazione (VES) o la proteina C-reattiva possono essere aumentate in un'infiammazione articolare tanto infettiva che non infettiva (inclusa la gotta) (4). Il livello di urato sierico non deve essere utilizzato per diagnosticare o escludere la gotta come causa dell'artrite, perché il livello può essere normale o addirittura basso nella gotta, e può essere alto, anche se non correlato alla gotta, nei pazienti con un'infezione batterica acuta (8).

I test molecolari (p. es., PCR [Polymerase Chain Reaction]) possono essere usati per rilevare direttamente i microrganismi nei campioni clinici. I gonococchi possono essere rilevati all'esterno/lontano dall'articolazione infetta da test di amplificazione degli acidi nucleici di campioni prelevati da cervice, uretra, orofaringe o retto (9). L'approccio alla diagnosi di artrite gonococcica è discusso più in dettaglio di seguito. Alcuni microrganismi difficili da coltivare, come Mycobacterium tuberculosis e Tropheryma whipplei, possono essere rilevati direttamente nel liquido sinoviale usando la PCR (polymerase chain reaction). Il seq uenziamento metagenomico di nuova generazione (mNGS) può anche essere utilizzato come strumento per l'identificazione dei patogeni nei casi difficili. Il mNGS ha una maggiore sensibilità rispetto alla coltura microbica e può essere un utile strumento diagnostico per testare i patogeni nei pazienti trattati con antibiotici (10).

Le RX standard (diretta) dell'articolazione interessata non sono diagnostiche di infezione acuta, ma a volte possono escludere altre condizioni possibili (p. es., fratture). Nell'artrite batterica acuta iniziale le anomalie sono limitate a tumefazione delle parti molli e segni di versamento sinoviale (11). Dopo 10-14 giorni di infezione batterica non trattata, possono comparire alterazioni destruenti con assottigliamento dello spazio articolare (che riflette la distruzione della cartilagine) ed erosioni o foci di osteomielite subcondrale. La presenza di gas visibile all'interno delle articolazioni suggerisce un'infezione da Escherichia coli o da anaerobi.

Si può prendere in considerazione l'esecuzione di una RM se l'articolazione non è facilmente accessibile per l'esame obiettivo e per l'aspirazione (p. es., un'articolazione assiale). La RM o l'ecografia possono identificare sedi di versamento o ascessi che possono essere sottoposti ad aspirazione o drenaggio a scopo diagnostico e terapeutico (12). La RM può fornire indizi precoci di associata osteomielite (13). La scintigrafia ossea con tecnezio-99m può dar luogo a falsi negativi nell'artrite infettiva. Inoltre, poiché mostra un aumento della captazione dovuto all'aumento del flusso ematico nelle membrane sinoviali infiammate e nell'osso metabolicamente attivo, può presentare falsi positivi in artriti infiammatorie non infettive come la gotta. La scintigrafia e la RM non distinguono un'infezione da un'artrite indotta da cristalli (11).

Artrite gonococcica

Se si sospetta un'artrite gonococcica, si devono immediatamente seminare campioni di sangue e liquido sinoviale su piastre di agar cioccolato non selettive. I campioni devono anche essere raccolti dall'uretra, dall'endocervice, dal retto e dalla faringe e devono essere coltivati su terreno selettivo di Thayer-Martin. Sono anche raccomandate colture genitali, rettali, e orali o i test di amplificazione degli acidi nucleici di campioni. Le emocolture possono essere positive durante la prima settimana ed essere d'ausilio per la diagnosi microbiologica.

Le colture di liquido sinoviale provenienti da articolazioni con artrite francamente purulenta possono essere positive e il liquido prelevato da lesioni cutanee può anche essere positivo. La PCR (reazione a catena della polimerasi) del liquido sinoviale deve essere completata perché la PCR può essere positiva nei pazienti le cui colture sinoviali sono negative (9). Se in base ai criteri clinici si sospetta un'infezione gonococcica disseminata, si suppone che essa sia presente anche se tutte le colture gonococciche sono negative. La risposta clinica agli antibiotici (prevista entro 5-7 giorni) può fortemente sostenere la diagnosi di gonorrea.

Riferimenti relativi alla diagnosi

  1. 1. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13(1):1-59. doi:10.1093/jpids/piad089

  2. 2. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis?. JAMA. 2007;297(13):1478-1488. doi:10.1001/jama.297.13.1478

  3. 3. Pesante BD, Salimi M, Miller WL, Young HL, Jenkins TC, Parry JA. The Effect of Crystal Arthropathy on the Diagnostic Criteria of Native Septic Arthritis. J Am Acad Orthop Surg. 2024;32(12):570-575. doi:10.5435/JAAOS-D-23-00857

  4. 4. Eren TK, Aktekin CN. How reliable are the synovial cell count and blood parameters in the diagnosis of septic arthritis?. Jt Dis Relat Surg. 2023;34(3):724-730. Published 2023 Aug 21. doi:10.52312/jdrs.2023.1222

  5. 5. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK Health District 1982-1991. Ann Rheum Dis.

  6. 6. Puzzitiello RN, Lipson SE, Michaud RG Jr, et al. Effect of Antibiotic Administration Before Joint Aspiration on Synovial Fluid White Blood Cell Count in Native Joint Septic Arthritis. Open Forum Infect Dis. 2024;11(1):ofad600. Published 2024 Jan 11. doi:10.1093/ofid/ofad600

  7. 7. Yagupsky P, Press J. Use of the isolator 1.5 microbial tube for culture of synovial fluid from patients with septic arthritis. J Clin Microbiol.1997;35(9):2410-2412. doi:10.1128/jcm.35.9.2410-2412.1997

  8. 8. Tzanis P, Klavdianou K, Lazarini A, et al. Septic Arthritis Complicating a Gout Flare: Report of Two Cases and Review of the Literature. Mediterr J Rheumatol. 2022;33(1):75-80. Published 2022 Mar 31. doi:10.31138/mjr.33.1.75

  9. 9. Moussiegt A, François C, Belmonte O, et al. Gonococcal arthritis: case series of 58 hospital cases. Clin Rheumatol. 2022;41(9):2855-2862. doi:10.1007/s10067-022-06208-w

  10. 10. Huang ZD, Zhang ZJ, Yang B, et al. Pathogenic Detection by Metagenomic Next-Generation Sequencing in Osteoarticular Infections. Front Cell Infect Microbiol. 2020;10:471. Published 2020 Sep 17. doi:10.3389/fcimb.2020.00471

  11. 11. Greenspan A, Tehranzadeh J. Imaging of infectious arthritis. Radiol Clin North Am. 2001;39(2):267-276. doi:10.1016/s0033-8389(05)70277-3

  12. 12. Chan BY, Crawford AM, Kobes PH, et al. Septic Arthritis: An Evidence-Based Review of Diagnosis and Image-Guided Aspiration. AJR Am J Roentgenol. 2020;215(3):568-581. doi:10.2214/AJR.20.22773

  13. 13. Karchevsky M, Schweitzer ME, Morrison WB, Parellada JA. MRI findings of septic arthritis and associated osteomyelitis in adults. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(1):119-122. doi:10.2214/ajr.182.1.1820119

Trattamento dell'artrite infettiva acuta

  • Antibiotici EV

  • Drenaggio del liquido infetto dall'articolazione

Terapia antibiotica

La scelta iniziale dell'antibiotico è indirizzata contro i patogeni più probabili (1). Il regime terapeutico viene poi corretto sulla base dei risultati della coltura e dell'antibiogramma.

L'artrite gonococcica viene trattata con

  • Ceftriaxone 1 g EV 1 volta/die

Il ceftriaxone EV viene continuato fino ad almeno 24 h dopo che la sintomatologia si risolve, seguito da cefixime 400 mg per via orale 2 volte/die per 7-14 giorni se il microrganismo si è dimostrato suscettibile. Se non è stata esclusa l'infezione da Chlamydia trachomatis, aggiungere doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni. Consultare uno specialista in malattie infettive se il paziente non migliora con questo schema o non tollera le cefalosporine. In tali circostanze, i regimi alternativi possono comprendere azitromicina più gemifloxacina o gentamicina. La ciprofloxacina 500 mg per via orale 2 volte/die può essere utilizzata solo se il microrganismo è isolato e risultato sensibile (2).

Se si sospetta un'infezione non gonococcica da Gram-positivi in un adulto, o se non si osservano microrganismi, il trattamento iniziale consiste in:

  • Vancomicina 1 g EV ogni 12 h

Poiché la resistenza alla meticillina è comune nell'S. aureus acquisito in comunità, per i pazienti con cocchi Gram-positivi in grappoli su colorazione di Gram o colorazione di Gram negativa quando lo S. aureus è sospettato, la vancomicina è il farmaco empirico di scelta. Le opzioni per i pazienti con cocchi Gram-positivi in grappoli alla colorazione di Gram con S. aureus meticillino-sensibili comprendono una penicillina semisintetica (p. es., nafcillina 2 g EV ogni 4 ore) o una cefalosporina (p. es., cefazolina 2 g EV ogni 8 ore) (3).

Se si sospetta un'infezione da Gram-negativi (p. es., nei pazienti con immunosoppressione o gravi comorbilità, uso di droghe iniettive, con una recente infezione con utilizzo di antibiotici, o un catetere vascolare a permanenza), il trattamento empirico comprende un antibiotico per via parenterale con attività antipseudomonas (p. es., ceftazidime 2 g EV ogni 8 ore; cefepime 2 g EV ogni 8 ore; piperacillina/tazobactam 4,5 g ogni 6 ore) (3).

I neonati devono essere trattati inizialmente con un antibiotico che copre l'infezione da Gram-positivi (p. es., nafcillina o vancomicina per S. aureus) più un antibiotico che copre le infezioni da Gram-negativi (p. es., gentamicina o una cefalosporina di 3a generazione, come cefotaxime, per K. kingae) (1).

I bambini > 48 mesi di età devono essere trattati con una terapia empirica per coprire S. aureus. La necessità di copertura contro lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente acquisito in comunità si basa sui dati di sensibilità locali (1).

Gli antibiotici parenterali sono continuati fino a che non sia evidente un miglioramento clinico e devono essere somministrati antibiotici orali ad alto dosaggio per ulteriori 2-4 settimane a seconda della risposta clinica. I bambini con un rapido miglioramento clinico senza evidenza di osteomielite possono essere trattati con un ciclo di terapia di appena 10-14 giorni. Per quelli con una risposta clinica più lenta, controllo inadeguato della fonte, o segni di infezione in corso (p. es., elevata proteina C-reattiva) è preferito un ciclo di terapia di 21-28 giorni (1).

Le infezioni causate da streptococchi e Haemophilus sono abitualmente eradicate dopo 2 settimane di antibiotici orali che seguono il trattamento EV.

Le infezioni stafilococciche e da altri agenti patogeni batterici di routine sono trattate con antibiotici per almeno 3 settimane e spesso 4 settimane o più, specialmente in pazienti con artriti pregresse nell'articolazione colpita, con immunosoppressione, o per quelli in cui la diagnosi sia ritardata.

Drenaggio del liquido infetto

Oltre agli antibiotici, un'artrite acuta batterica non gonococcica richiede aspirazione del liquido intra-articolare con ago di grande diametro almeno 1 volta/die o lavaggio continuo, lavaggio atroscopico o artrotomia per realizzare uno sbrigliamento/debridement. I pazienti con artrite reumatoide che ricevono una terapia immunosoppressiva o quelli con una diagnosi ritardata devono generalmente essere sottoposti a sbrigliamento/debridement chirurgico e drenaggio precoce e aggressivo. Il lavaggio artroscopico e l'artrotomia aperta sono interventi chirurgici con efficacia simile. L'artroscopia sembra preferibile perché ha un più basso tasso di complicanze di qualsiasi causa (4, 5).

Per l'artrite gonococcica con versamento persistente, il liquido infetto viene aspirato e il drenaggio può dover essere ripetuto secondo necessità.

L'artrite batterica acuta richiede l'immobilizzazione dell'articolazione per i primi giorni per ridurre il dolore, seguita da esercizi di mobilizzazione attiva e passiva per limitare le retrazioni, con rinforzo muscolare non appena può essere tollerato. I FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) possono aiutare a ridurre il dolore e l'infiammazione una volta che la diagnosi è confermata (5). I corticosteroidi intra-articolari devono essere evitati durante l'infezione acuta. Poiché i test batteriologici possono essere falsamente negativi, una potente terapia antinfiammatoria deve essere generalmente evitata fino a quando una fonte batterica non sia stata definitivamente esclusa. Gli oppioidi possono essere utilizzati per il controllo del dolore.

Riferimenti relativi al trattamento

  1. 1. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13(1):1-59. doi:10.1093/jpids/piad089

  2. 2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1

  3. 3. Ohl, CA. Infectious Arthritis of Native Joints. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser, MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier; 2019:103.

  4. 4. McKenna DP, Miller P, McAleese T, Cleary M. Arthroscopy or arthrotomy for native knee septic arthritis: A systematic review. J Exp Orthop. 2024;11(3):e12041. Published 2024 Jun 6. doi:10.1002/jeo2.12041

  5. 5. Donatto KC. Orthopedic management of septic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24(2):275-286. doi:10.1016/s0889-857x(05)70009-0

Prognosi dell'artrite infettiva acuta

L'artrite acuta batterica non gonococcica può distruggere la cartilagine articolare, danneggiando in modo permanente l'articolazione nell'arco di ore o giorni (1).

L'artrite gonococcica in genere non danneggia le articolazioni in modo permanente. I fattori che aumentano la suscettibilità all'artrite infettiva possono anche aumentare la gravità della malattia.

In pazienti con artrite reumatoide, gli esiti funzionali sono particolarmente scadenti e il tasso di mortalità è aumentato.

Riferimento relativo alla prognosi

  1. 1. Gardner GC, Weisman MH. Pyarthrosis in patients with rheumatoid arthritis: a report of 13 cases and a review of the literature from the past 40 years. Am J Med. 1990;88(5):503-511. doi:10.1016/0002-9343(90)90430-l

Punti chiave

  • L'artrite gonococcica si manifesta con un'infiammazione acuta meno grave di quanto non faccia l'artrite batterica non gonococcica acuta ed è meno probabile che provochi un danno articolare residuo.

  • Sospettare un'artrite infettiva se i pazienti hanno un'artrite acuta monoarticolare o oligoarticolare, in particolare nei pazienti a rischio aumentato.

  • Esame e colturale del liquido sinoviale per confermare o escludere la diagnosi; radiografie ed esami di laboratorio di routine sono generalmente di scarso aiuto.

  • Diagnosticare e trattare l'artrite infettiva, particolarmente l'artrite batterica non gonococcica, nel più breve tempo possibile.

  • La terapia antibiotica iniziale deve essere diretta verso patogeni sospetti in base al quadro clinico e ai risultati della colorazione di Gram.

  • Le articolazioni infette devono essere drenate mediante aspirazione seriale, lavaggio artroscopico o artrotomia per lo sbrigliamento/debridement.

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