Artrite infettiva nelle protesi articolari

Le infezioni sono più comuni nelle protesi articolari che nelle articolazioni native. Esse sono spesso causate da inoculazione perioperatoria di batteri nell'articolazione o da batteriemia postoperatoria derivante da infezione cutanea, polmonite, manovre strumentali invasive, infezione delle vie urinarie, eventualmente cadute o raramente procedure dentali.

Le infezioni dell'articolazione si sviluppano entro 1 anno dall'intervento in due terzi dei casi (1). Durante i primi mesi dopo l'intervento, lo Staphylococcus aureus è la causa di infezione in circa il 50% dei casi; cause meno frequenti sono una flora mista, i microrganismi Gram-negativi e gli anaerobi (2). Il Cutibacterium acnes è particolarmente comune nelle protesi articolari di spalle infette e può richiedere una coltura prolungata (fino a 2 settimane) per rilevarlo (3). Le specie di Candida possono infettare le protesi articolari, ma l'infezione da Candida è rara (4).

I fattori di rischio chirurgici e correlati al paziente possono aumentare il rischio di infezione di una protesi articolare.

I fattori di rischio specifici del paziente comprendono (1).

• Immunosoppressione (p. es., da prednisone, inibitori del fattore di necrosi tumorale [TNF], altri farmaci biologici)

• Artrite reumatoide

• Diabete mellito

• Malattia maligna

• Nefropatia cronica

• Obesità

I fattori di rischio specifici della chirurgia comprendono una precedente artroplastica, una precedente infezione del sito chirurgico, la durata dell'intervento chirurgico, le complicanze post-operatorie (p. es., ematoma o deiscenza della ferita) e una concomitante batteriemia da S. aureus (2).

La sintomatologia dell'infezione dell'articolazione protesica dipende dal tempo dall'intervento e può essere ulteriormente classificata come precoce, a esordio ritardato e a esordio tardivo (1), (2).

L'infezione precoce/acuta si verifica entro 3 mesi dall'intervento. L'esordio è improvviso e l'articolazione appare gonfia, dolorosa ed eritematosa. Sintomi sistemici come febbre e brividi sono solitamente presenti. Queste infezioni sono tipicamente acquisite durante la procedura chirurgica.

L'infezione a esordio tardivo si verifica tra i 3 e i 12 mesi dopo l'intervento. Ci può essere un drenaggio persistente della ferita (p. es., tratto sinusale) e l'articolazione appare calda, gonfia e dolorosa. L'infezione è probabilmente acquisita durante l'artroplastica o nel primo periodo postoperatorio.

L'infezione a esordio tardivo si verifica più di 12 mesi dopo l'intervento chirurgico iniziale. Vi è un esordio acuto di dolore articolare, dolorabilità ed eritema in un'articolazione precedentemente ben funzionante. L'infezione è probabilmente acquisita per via ematogena da un'altra sede di infezione.

• Criteri clinici, microbiologici, patologici e di diagnostica per immagini

La diagnosi di infezione in un'articolazione protesica richiede spesso una combinazione di criteri clinici, microbiologici, patologici e di diagnostica per immagini. Non esiste un approccio standardizzato per diagnosticare un'infezione dell'articolazione protesica, e sono stati proposti più criteri (1, 2, 3, 4).

La diagnosi definitiva di un'infezione dell'articolazione protesica può essere fatta quando 2 colture dall'articolazione sono positive per lo stesso microrganismo. La comunicazione tra un tragitto fistoloso e la protesi può anche essere diagnostica (2)

La proteina C-reattiva sierica, la velocità di eritrosedimentazione (VES) e il D-dimero possono essere elevati nelle infezioni articolari protesiche. Il liquido sinoviale deve essere prelevato per conta cellulare ed esame colturale. Nell'infezione precoce, il numero di globuli bianchi del liquido sinoviale è > 10 000 cellule/mcL (10 × 10⁹/L) (5).

Nell'infezione a esordio ritardato o tardivo, la conta dei globuli bianchi del liquido sinoviale è tipicamente > 3000 cellule/microL. Il liquido sinoviale deve anche essere analizzato per la conta cellulare differenziale.

Nell'infezione acuta, la percentuale di neutrofili polimorfonucleati è tipicamente > 90% e nelle infezioni a esordio ritardato e tardivo, la percentuale di polimorfonucleati è tipicamente> 80%. Un test alfa-defensina positivo per liquido sinoviale può anche essere un marker di infezione (6).

Le RX possono mostrare mobilizzazione della protesi o reazione periostale, ma non sono diagnostiche. La scintigrafia ossea con tecnezio-99m e la scintigrafia con globuli bianchi marcati con indio sono più sensibili rispetto alla RX standard (diretta) ma mancano di specificità nell'immediato periodo postoperatorio. Il tessuto periprotesico prelevato al momento dell'intervento può essere inviato per esame colturale e analisi istologica (4).

• Artrotomia con sbrigliamento/debridement

• Sostituzione della protesi

• Terapia antibiotica sistemica a lungo termine

Il trattamento dell'infezione di protesi articolare deve essere prolungato e generalmente comporta un'artrotomia per la rimozione della protesi con meticoloso sbrigliamento/debridement di tutto il cemento, degli ascessi e dei tessuti devitalizzati. Lo sbrigliamento/debridement è seguito da immediata sostituzione protesica o da posizionamento di un distanziatore impregnato di antibiotico, seguito dall'impianto differito (da 2 a 4 mesi) di una nuova protesi con cemento impregnato di antibiotico (1).

La terapia antibiotica sistemica a lungo termine è utilizzata in ogni caso (1); si instaura, dopo aver eseguito una coltura intraoperatoria, una terapia empirica, che generalmente associa la copertura contro microrganismi Gram positivi meticillino-resistenti (p. es., vancomicina 1 g EV ogni 12 h) e aerobi Gram-negativi (p. es., piperacillina/tazobactam 3,375 g EV ogni 6 h o ceftazidima 2 g EV ogni 8 h) e viene aggiornata in base ai risultati di esame colturale e antibiogramma.

Se l'infezione dell'articolazione protesica è causata da S. aureus, la terapia antibiotica comprende un ciclo di 6 settimane di terapia specifica dei patogeni in combinazione con rifampicina da 300 mg a 450 mg per via orale 2 volte/die per la penetrazione del biofilm. Dopo il trattamento iniziale di 6 settimane, la terapia viene continuata con rifampicina più un antibiotico orale associato (idealmente levofloxacina o ciprofloxacina se sensibile) per 3 mesi nelle infezioni dell'anca e 6 mesi nelle infezioni del ginocchio (1).

Il tasso complessivo di successo senza infezioni a 5 anni dipende dall'approccio chirurgico, ma può essere vicino all'80% dopo il trattamento medico e chirurgico combinato (2), (3).

L'artroplastica di escissione con o senza artrodesi è in genere riservata a pazienti con infezione non controllata e insufficiente bone stock.

In assenza di altre indicazioni (p. es., valvulopatia cardiaca), la profilassi antibiotica non è raccomandata di routine prima di un intervento odontoiatrico (1). Vedi Appropriate Use Criteria dell'American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) per la prevenzione delle infezioni delle protesi ortopediche per i pazienti sottoposti a procedure dentali. Tuttavia, la profilassi antibiotica può essere raccomandata per i pazienti sottoposti a procedure urologiche associate a un alto rischio di batteriemia (p. es., litotrissia).

In molti centri, i pazienti sono sottoposti a screening per la colonizzazione da S. aureus utilizzando colture nasali. I vettori sono decolonizzati con un unguento di mupirocina prima dell'intervento chirurgico per impiantare una protesi articolare (2).

• Sospettare un'artrite infettiva articolare protesica in pazienti con un'articolazione calda, eritematosa, dolente, o in caso di dolore articolare persistente inspiegabile, con il rischio più alto situato entro un anno dall'intervento.

• Eseguire un'aspirazione articolare e inviare per coltura e analisi del liquido sinoviale; le radiografie e gli esami di laboratorio di routine sono raramente utili.

• Trattare sia con artrotomia e sbrigliamento/debridement che con antibiotici sistemici mirati a lungo termine.

• Aggiungere rifampicina agli antibiotici antistafilococcici per aumentare la penetrazione del biofilm.