L'uretrite, la cervicite, la proctite e la faringite a trasmissione sessuale non ascrivibili a gonorrea, sono causate prevalentemente da clamidie e raramente da micoplasma. La clamidia può anche causare salpingite, epididimite, periepatite, congiuntivite neonatale e polmonite del lattante. La salpingite da clamidia non trattata può diventare cronica, causando una sintomatologia lieve ma con gravi conseguenze. La diagnosi è basata sulla coltura, sui test immunologici per gli antigeni oppure sui test basati sugli acidi nucleici. Il trattamento è solitamente con doxiciclina o azitromicina.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni a trasmissione sessuale.)
Svariati microrganismi possono causare cervicite non gonococcica a trasmissione sessuale nelle donne e uretrite, proctite e faringite in entrambi i sessi. Questi microrganismi comprendono
Chlamydia trachomatis (causa il linfogranuloma venereo [raro], circa il 50% dei casi di uretrite non gonococcica e la maggior parte dei casi di cervicite mucopurulenta)
Mycoplasma genitalium e M. hominis (che causano infezioni urogenitali nelle donne ma non negli uomini)
Trichomonas vaginalis (tricomoniasi)
Il termine impreciso "uretrite aspecifica" può essere utilizzato, ma solo se i test per clamidie e gonococchi sono negativi e non è stato identificato nessun altro agente patogeno.
Clamidie e micoplasmi causano anche infezioni che non sono trasmesse sessualmente, tra cui tracoma e congiuntivite neonatale (clamidia) e polmonite (clamidia e micoplasmi).
Sintomatologia della clamidia
Gli uomini sviluppano, dopo 7-28 giorni di incubazione, un'uretrite sintomatica che generalmente inizia con lieve disuria, fastidio uretrale e secrezione con aspetto da sieroso a mucopurulento. La secrezione e la sintomatologia possono essere lievi, ma più marcate nelle prime ore del mattino; quindi, il meato uretrale è spesso arrossato e stenosato da secrezioni secche, che possono spesso macchiare la biancheria. Talvolta l'esordio è più acuto e grave, con grave disuria, pollachiuria e secrezione purulenta abbondante simulante l'uretrite gonococcica. L'infezione può progredire fino all'epididimite. In caso di contatto rettale o orogenitale con una persona infetta, si possono sviluppare una proctite o una faringite.
Le donne sono di solito asintomatiche, sebbene possano verificarsi perdite vaginali, disuria, aumento della pollachiuria e dell'urgenza urinaria, dolore pelvico, dispareunia e sintomi di uretrite. Caratteristiche sono la cervicite con essudato mucopurulento giallo e l'ectropion (espansione dell'epitelio endocervicale sulla superficie vaginale della cervice, di colorito rossastro). La malattia infiammatoria pelvica (salpingite e peritonite pelvica) può causare dolori (tipicamente bilaterali) all'addome inferiore associato e marcata sofficità alla palpazione di addome, annessi e cervice. Le conseguenze a lungo termine della malattia infiammatoria pelvica comprendono gravidanza ectopica e infertilità. La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (periepatite) può manifestarsi con dolore all'ipocondrio destro, febbre e vomito.
Le clamidie possono essere anche trasferite all'occhio, causando congiuntivite acuta.
L'artrite reattiva, causata da reazioni immunologiche nei confronti di infezioni genitali e intestinali, è una complicanza frequente delle infezioni da clamidia negli adulti. L'artrite reattiva a volte è accompagnata da lesioni cutanee (cheratoderma blennorragico), lesioni oculari (congiuntivite e uveite), uretrite ricorrente non infettiva, o balanite.
Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alterazioni cutanee ai piedi (cheratoderma blennorragico), congiuntivite, uveite, uretrite o balanite in reazione a infezione da clamidia.
Immagine cortesia di Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alterazioni cutanee ai piedi (cheratoderma blennorragico), congiuntivite, uveite, uretrite o balanite in reazione a infezione da clamidia.
Immagine cortesia di Joe Miller via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alterazioni cutanee ai piedi (cheratoderma blennorragico), congiuntivite, uveite, uretrite o balanite in reazione a infezione da clamidia.
Immagine cortesia di Drs. Weisner and Kaufman via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alterazioni cutanee ai piedi (cheratoderma blennorragico), congiuntivite, uveite, uretrite o balanite in reazione a infezione da clamidia.
Immagine cortesia di Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alterazioni cutanee ai piedi (cheratoderma blennorragico), congiuntivite, uveite, uretrite o balanite in reazione a infezione da clamidia.
Immagine cortesia di Joe Miller via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alterazioni cutanee ai piedi (cheratoderma blennorragico), congiuntivite, uveite, uretrite o balanite in reazione a infezione da clamidia.
Immagine cortesia di Drs. Weisner and Kaufman via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
I neonati nati da donne con cervicite da clamidia possono sviluppare polmonite da clamidia o oftalmia neonatale (congiuntivite neonatale).
Diagnosi della clamidia
Test basati sugli acidi nucleici dell'essudato cervicale, uretrale, faringeo o rettale o sulle urine
Le infezioni da clamidia o da micoplasma devono essere sospettate nei pazienti con sintomi di uretrite, salpingite, cervicite, o proctite inspiegabili; tuttavia, sintomi simili possono essere ascritti anche ad infezione gonococcica.
Se l'evidenza clinica per le uretriti è incerta, le linee guida per il trattamento del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2021 Sexually Transmitted Infections Treatment ) attestano che l'uretrite può essere documentata da una delle seguenti:
Secrezione mucosa, mucopurulenta o purulenta osservata durante l'esame
≥ 10 leucociti per campo microscopico osservato ad alto ingrandimento urine del primo getto centrifugate
Un test positivo per l'esterasi leucocitaria sulle prime urine
≥ 2 leucociti per campo microscopico osservato ad immersione a olio nelle secrezioni uretrali Gram-colorati
Per confermare la presenza di clamidie è necessario ottenere campioni vaginali o cervicali o essudati rettali o uretrali maschili. I campioni di urina possono essere utilizzati come alternativa ai campioni cervicali o uretrali. I tamponi faringei e rettali sono necessari per diagnosticare l'infezione locale.
Disponibili in commercio i test di amplificazione degli acidi nucleici sono molto più sensibili e specifici della clamidia e possono essere effettuati anche sulle urine raccolte da sé o sui campioni vaginali, eliminando la necessità di fare uno scomodo tampone uretrale o cervicale. Sono disponibili piattaforme per i test di amplificazione degli acidi nucleici point-of-care (al letto del paziente), in grado di fornire i risultati della stessa visita. In generale, i campioni della gola e del retto devono essere testati solo in laboratori che hanno verificato l'uso di questi test per quei siti anatomici.
Poiché altre infezioni a trasmissione sessuale (in particolare infezione da gonococco) spesso coesistono, i pazienti che presentano uretrite sintomatica devono essere esaminati anche per la gonorrea. Tutti i pazienti che ricevono una diagnosi di gonorrea o clamidia devono essere testati per altre infezioni a trasmissione sessuale, tra cui la sifilide e l'HIV.
Mycoplasma genitalium possono essere diagnosticato utilizzando test di amplificazione degli acidi nucleici disponibili nel commercio, ma questi potrebbero non essere ampiamente disponibili.
Negli Stati Uniti, i casi confermati di infezione da clamidia, gonorrea e sifilide devono essere segnalati al sistema sanitario pubblico.
Screening per la clamidia
I test di amplificazione degli acidi nucleici su campioni urinari o su tamponi vaginali auto-raccolti sono particolarmente utili nello screening degli individui asintomatici ad alto rischio per lo sviluppo di infezioni a trasmissione sessuale, in considerazione della non necessità dell'esame dei genitali. Gli screening raccomandati variano a seconda del sesso, delle pratiche sessuali e dell'ambiente del paziente. The following are based on the CDC's Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines, 2021.
Le donne sono sottoposte a screening ogni anno se sono sessualmente attive e hanno < 25 anni di età o se hanno ≥ 25 anni di età, sono sessualmente attive, e hanno uno o più dei seguenti fattori di rischio:
Hanno un'anamnesi positiva di una precedente infezione a trasmissione sessuale
Assumono comportamenti sessuali ad alto rischio (p. es., hanno un nuovo partner sessuale o più partner sessuali, sono lavoratrici del sesso o usano il preservativo in modo non corretto quando non stanno in una relazione mutualmente monogama)
Hanno un partner che ha un'infezione sessualmente trasmessa o che adotta un comportamento ad alto rischio (p. es., un partner sessuale che ha altri partner concomitanti)
Hanno un'anamnesi positiva per incarcerazione
Le donne incinte che hanno < 25 anni o che hanno ≥ 25 anni con uno o più dei fattori di rischio, sono sottoposte a screening durante la loro prima visita prenatale e di nuovo durante il loro 3o trimestre se il rischio rimane alto.
L'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) raccomanda che tutte le donne in gravidanza siano testate per la clamidia all'inizio della gravidanza, con un test di ripetizione nel 3o trimestre per le donne con fattori di rischio. Esso raccomanda test per la gonorrea nelle donne in gravidanza di ≤ 25 anni e per coloro che vivono in una zona in cui la gonorrea è frequente. (Vedi ACOG: Routine Tests During Pregnancy.)
Gli uomini eterosessuali attivi non sono sottoposti a screening di routine, tranne in ambienti clinici con un'alta prevalenza di infezione da clamidia (p. es., cliniche per adolescenti, cliniche per le infezioni sessualmente trasmissibili, strutture carcerarie).
Gli uomini che hanno rapporti omosessuali vengono sottoposti a screening almeno una volta all'anno se sono stati sessualmente attivi nell'anno precedente (in caso di rapporto attivo (penetrativo) si effettua il controllo delle urine; in caso di un rapporto passivo (ricettivo) si effettua il tampone rettale; mentre si esegue un tampone faringeo in caso di rapporto orale), indipendentemente dall'uso del profilattico (preservativo). Quelli a maggior rischio (p. es., con infezione da HIV, ricevono profilassi pre-esposizione con antiretrovirali, che hanno più partner sessuali, o il cui partner ha più partner) devono essere sottoposti a screening più frequentemente, a intervalli di 3-6 mesi.
Le persone transgender e di genere diverso sono sottoposti a screening se sono sessualmente attive sulla base delle pratiche sessuali e dell'anatomia (p. es., screening annuale per tutte le persone con una cervice che hanno < 25 anni; se ≥ 25 anni, le persone con una cervice devono essere sottoposte a screening ogni anno se ad aumentato rischio; tampone rettale in base ai comportamenti e all'esposizione sessuale segnalati).
(Vedi anche l'US Preventive Services Task Force's summary of recommendations regarding screening for chlamydial infection.)
Trattamento della clamidia
Antibiotici orali (preferibilmente azitromicina)
Trattamenti empirici per gonorrea se non è stata esclusa
Trattamento dei partner sessuali
Le infezioni documentate non-complicate o le lesioni sospette da clamidie sono trattate con uno dei seguenti antibiotici:
Una singola dose di azitromicina 1 g per via orale
Doxiciclina, 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni
Levofloxacina 500 mg per via orale 1 volta/die per 7 giorni
L'azitromicina (somministrata come singola dose) è preferibile ai farmaci che richiedono più dosi in 7 giorni. anche se vi è qualche evidenza che la doxiciclina possa essere preferibile per la clamidia rettale (1).
In gravidanza, si deve usare azitromicina 1 g per via orale 1 volta/die. L'amoxicillina 500 mg per via orale 3 volte/die per 7 giorni è una terapia alternativa per le donne in gravidanza. Le donne in gravidanza devono sottoporsi a un test di guarigione 4 settimane dopo il trattamento ed essere ritestate entro 3 mesi.
Per il micoplasma, il trattamento preferito è la doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni, seguita da moxifloxacina 400 mg per via orale 21 volta/die per 7 giorni per quelli con una predisposizione all'azitromicina sconosciuta o con nota resistenza all'azitromicina (2). Se è nota la sensibilità all'azitromicina, il trattamento è la doxiciclina 100 mg per via orale 2 2 volte/die per 7 giorni seguita da azitromicina 1 g dose orale iniziale seguita da 500 mg per via orale 1 volta/die per 3 giorni supplementari.
Questi regimi terapeutici non sono utili nel trattamento della gonorrea che spesso coesiste in molti pazienti affetti da infezione clamidiale. Pertanto, il trattamento deve includere una singola dose di ceftriaxone 500 mg IM (1 g IM per i pazienti di peso ≥ 150 kg) se la gonorrea non è stata esclusa.
I pazienti con recidiva (circa il 10%) sono usualmente coinfettati con batteri non responsivi al trattamento anti-clamidia o sono andati incontro a una reinfezione post-trattamento.
Devono essere nuovamente valutati per infezione da clamidia e gonorrea e, se possibile, per micoplasma e tricomoniasi.
Nelle zone in cui è prevalente la tricomoniasi, è raccomandato il trattamento empirico con metronidazolo a meno che il test della reazione a catena della polimerasi (PCR) indichi che i pazienti sono negativi per tricomoniasi.
I partner sessuali attuali devono essere trattati. I pazienti devono astenersi dai rapporti sessuali fino a che essi e i loro partner non siano stati trattati per ≥ 1 settimana.
Se le infezioni genitali da clamidia non vengono trattate, la sintomatologia scompare nell'arco di 4 settimane in circa un terzo dei pazienti. Tuttavia, nelle donne possono persistere infezioni cervicali asintomatiche, che causano endometrite cronica, salpingite o peritonite pelvica e sue sequele, dolore pelvico, infertilità e gravidanze ectopiche. Dato che le infezioni da clamidia, nelle donne e a lungo termine, possono condurre a gravi conseguenze, anche in presenza di sintomi lievi o assenti, è fondamentale rilevare l'infezione e trattare le pazienti e i loro partner sessuali.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Kong FYS, Tabrizi SN, Fairley CK, et al: The efficacy of azithromycin and doxycycline for the treatment of rectal chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 70: 1290–1297, 2015. doi: 10.1093/jac/dku574
2. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Mycoplasma genitalium. Consultato il 27/06/2022.
Punti chiave
Le infezioni da clamidia, micoplasma acquisite per via sessuale possono interessare l'uretra, la cervice uterina, gli annessi, la gola o il retto.
Diagnosticare usando test di amplificazione degli acidi nucleici.
Testare anche per coinfezione da altre infezioni a trasmissione sessuale, tra cui gonorrea, sifilide, e infezione da HIV.
Testare i pazienti asintomatici ad alto rischio, per infezione da clamidia.
Utilizzare un regime antibiotico che tratti anche la gonorrea, se non è stata esclusa.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
US Preventive Services Task Force: Chlamydia and Gonorrhea: Screening: una rassegna delle prove che i test di screening possono rilevare accuratamente clamidia e gonorrea
Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis: Clinical guidance on treatment of STIs, prevention strategies, and diagnostic recommendations
