La congiuntivite neonatale è la secrezione oculare acquosa o purulenta dovuta a un irritante chimico o un microrganismo patogeno. La prevenzione con il trattamento locale antigonococco alla nascita è di routine. La diagnosi è clinica ed è solitamente confermata dagli esami di laboratorio. La terapia è con antimicrobici microrganismo-specifici.
(Vedi anche Congiuntivite batterica acuta e Panoramica sulle infezioni neonatali.)
Eziologia della congiuntivite neonatale
Le cause principali della congiuntivite neonatale (in ordine decrescente) sono
Infezione batterica
infiammazione chimica
Infezione virale ( see also page Panoramica sulla congiuntivite)
L'infezione è acquisita da madri infette durante il passaggio nel canale del parto. La congiuntivite da clamidia (causata da Chlamydia trachomatis) è la più frequente causa batterica e si verifica fino nel 40% delle congiuntiviti nel neonato < 4 settimane di vita. La prevalenza di infezione da clamidia nella madre va dal 2 al 20%. Circa il 30-50% dei neonati nati da donne con infezione acuta sviluppa infezione e il 25-50% di questi sviluppa congiuntivite (e il 5-20% sviluppa polmonite). Altri batteri, inclusi lo Streptococcus pneumoniae e lo Haemophilus influenzae, non tipizzabile, sono responsabili di un altro 30-50% di casi, sebbene l'oftalmia gonococcica (congiuntivite causata da Haemophilus influenzaeNeisseria gonorrhoeae) si verifichi < 1% dei casi.
La congiuntivite chimica è in genere secondaria all'instillazione di terapia topica per la profilassi oculare.
La principale causa virale è il virus herpes simplex di tipo 1 e 2 (cheratocongiuntivite erpetica), ma questi virus causano < 1% dei casi.
Sintomatologia della congiuntivite neonatale
A causa della similitudine nell'esordio e nelle manifestazioni, i diversi tipi di congiuntiviti neonatali sono difficili da distinguere esclusivamente sul piano clinico. Le congiuntive sono iniettate ed è presente secrezione (acquosa o purulenta).
La congiuntivite chimica secondaria a profilassi topica generalmente compare entro 6-8 h dall'instillazione e scompare spontaneamente entro 48-96 h.
La congiuntivite da clamidia di solito si verifica 5-14 giorni dopo la nascita. Può variare da una congiuntivite lieve con minima secrezione mucopurulenta fino a un grave edema palpebrale con abbondante secrezione e formazione di pseudomembrane. Non sono presenti follicoli nella congiuntiva, a differenza dei bambini più grandi e degli adulti.
L'oftalmia gonococcica determina una congiuntivite purulenta acuta che compare 2-5 giorni dopo la nascita o prima in caso di rottura prematura delle membrane. Il neonato presenta un grave edema palpebrale seguito da chemosi e da un abbondante essudato purulento che può essere sotto pressione. Se non trattata, possono verificarsi ulcerazioni corneali e cecità.
La congiuntivite causata da altri batteri ha un esordio variabile, con range da 4 giorni a diverse settimane dopo la nascita.
La cheratocongiuntivite erpetica può verificarsi come infezione isolata oppure in corso di infezione disseminata o del sistema nervoso centrale. Può essere erroneamente confusa con una congiuntivite batterica o chimica, ma la presenza di cheratite dendritica è patognomonica.
Diagnosi della congiuntivite neonatale
Test di materiale congiuntivale per patogeni come gonorrea, clamidia, e, a volte, herpes
Il materiale congiuntivale viene colorato con la colorazione di Gram, coltivato per la gonorrea (p. es., su terreno modificato di Thayer-Martin) e per altri batteri, e testato per clamidia (p. es., mediante coltura, immunofluorescenza diretta o saggio immunoassorbente legato a un enzima [i campioni devono contenere cellule]). Gli strisci congiuntivali possono inoltre essere esaminati con la colorazione di Giemsa; se vengono identificate inclusioni intracitoplasmatiche blu, la congiuntivite da clamidia è confermata. Test di amplificazione degli acidi nucleici possono fornire sensibilità equivalente o migliore per la rilevazione di clamidia da materiale congiuntivale rispetto ai metodi precedenti.
La coltura virale viene eseguita solo se l'infezione virale è sospettata a causa di lesioni cutanee o infezione materna.
Trattamento della congiuntivite neonatale
Terapia antimicrobica sistemica, topica o combinata
I neonati con congiuntivite ed infezione gonococcica materna nota o con diplococchi Gram-negativi intracellulari identificati negli essudati congiuntivali, devono essere trattati con ceftriaxone o cefotaxime ( see table Dosaggi raccomandati di antibiotici per uso parenterale per i neonati) prima che i risultati dei test di conferma siano disponibili.
Nell'oftalmite da clamidia, la terapia sistemica è il trattamento di scelta, poiché almeno metà dei neonati affetti ha anche un'infezione nasofaringea e alcuni sviluppano polmonite da clamidia. Si raccomanda eritromicina etilsuccinato 12,5 mg/kg per via orale ogni 6 h per 2 settimane o azitromicina 20 mg/kg per via orale 1 volta/die per 3 giorni. L'efficacia di questa terapia è solo dell'80%, per questo può essere necessario un 2o trattamento. Poiché l'uso di eritromicina nei neonati è associato allo sviluppo di stenosi ipertrofica del piloro, tutti i neonati trattati con eritromicina devono essere monitorati per sintomi e segni da stenosi ipertrofica del piloro e devono essere informati i loro genitori riguardo ai rischi potenziali.
Un neonato con oftalmia gonococcica viene ospedalizzato per la valutazione di una possibile infezione gonococcica sistemica e gli viene somministrata una singola dose di ceftriaxone di 25-50 mg/kg IM o EV fino a una dose massima di 125 mg. I neonati con iperbilirubinemia o quelli che ricevono liquidi contenenti calcio non devono ricevere ceftriaxone e può essere somministrata una dose singola di cefotaxime 100 mg/kg EV o IM. L'irrigazione frequente dell'occhio con soluzione fisiologica impedisce alle secrezioni di aderire. Gli unguenti antimicrobici topici da soli sono inefficaci e non sono necessari se viene avviata una terapia sistemica.
La congiuntivite dovuta ad altri batteri generalmente risponde agli unguenti topici contenenti polimixina più bacitracina, eritromicina o tetraciclina.
La cheratocongiuntivite erpetica deve essere trattata (con una consulenza oculistica) con aciclovir per via sistemica, 20 mg/kg ogni 8 h per 14-21 giorni e con gocce oftalmiche o unguento di trifluridina all'1%, unguento di vidarabina al 3%, oppure iododeossiuridina allo 0,1% ogni 2-3 h, con un massimo di 9 dosi/24 h. La terapia sistemica è importante, poiché può verificarsi la disseminazione al sistema nervoso centrale e agli altri organi.
Gli unguenti contenenti corticosteroidi possono seriamente aggravare le infezioni oculari dovute a C. trachomatis ed a virus herpes simplex e devono essere evitati.
Prevenzione della congiuntivite neonatale
L'uso routinario di gocce di nitrato d'argento 1%, unguenti o gocce a base di eritromicina 0,5% o tetraciclina 1% instillati in ciascun occhio dopo il parto previene efficacemente l'oftalmia gonococcica. Tuttavia, nessuno di questi agenti previene la congiuntivite da clamidia; le gocce di iodopovidone al 2,5% possono risultare efficaci contro la clamidia ed i gonococchi ma non sono disponibili negli Stati Uniti. Anche nitrato d'argento ed unguenti oftalmici con tetracicline non sono più disponibili negli Stati Uniti.
I neonati di madri con gonorrea non trattata devono ricevere una singola iniezione di ceftriaxone 25-50 mg/kg IM o EV, fino a 125 mg (il ceftriaxone non deve essere utilizzato nei neonati con iperbilirubinemia o in quelli che ricevono liquidi contenenti calcio), e sia la madre che il neonato devono essere esaminati per infezione da clamidia, HIV e sifilide.
Punti chiave
C. trachomatis, S. pneumoniae, e H. influenzae non tipizzabili causano la maggior parte delle congiuntiviti batteriche; N. gonorrhoeae è una causa rara.
La congiuntivite chimica può derivare da gocce antimicrobiche o di nitrato d'argento date alla nascita per evitare congiuntivite batterica.
Le congiuntive sono iniettate ed è presente secrezione (acquosa o purulenta).
Test del materiale congiuntivale per gli agenti patogeni (tra cui gonorrea e clamidia) con esame colturale e a volte con test di amplificazione degli acidi nucleici.
Somministrare antibiotici attivi controil microrganismo infettante; neonati con infezione da gonococco devono essere ricoverati in ospedale.
Somministrare terapia sistemica per oftalmia da clamidia.
