I virus herpes simplex (herpes virus umani di tipo 1 e 2, HHV-1 e 2) comunemente causano un'infezione recidivante che interessa cute, bocca, labbra, occhi, e genitali. Varianti gravi comuni comprendono encefaliti, meningiti, herpes neonatale, e infezioni disseminate nei pazienti immunodepressi. Le infezioni mucocutanee si manifestano come grappoli di vescicole piccole e dolenti, su base eritematosa. La diagnosi è clinica; si può ottenere la conferma di laboratorio attraverso test colturali, PCR (Polymerase Chain Reaction), immunofluorescenza diretta o esami sierologici. La terapia è sintomatica; il trattamento antivirale con aciclovir, valaciclovir, o famciclovir è utile nelle infezioni gravi e, se iniziato precocemente, nelle infezioni primarie o ricorrenti.
Vi sono otto tipi di herpes virus che infettano l'uomo, due dei quali sono dei virus herpes simplex (HSV). Entrambi i tipi di virus herpes simplex, herpes simplex di tipo 1 e virus dell'herpes simplex di tipo 2, possono causare infezioni orali o genitali. Il più delle volte, l'herpes simplex di tipo 1 causa gengivo-stomatite, herpes labiale e cheratite erpetica. L'herpes simplex di tipo 2 generalmente causa lesioni genitali. (Vedi Panoramica sulle infezioni da herpes virus.)
La trasmissione del virus dell'herpes simplex avviene per contatto stretto con una persona che elimina attivamente il virus. La diffusione virale avviene dalle lesioni, tuttavia può avvenire anche se esse non sono evidenti.
Dopo l'infezione iniziale, il virus dell'herpes simplex rimane quiescente nei gangli nervosi a partire dai quali può periodicamente riattivarsi, causando manifestazioni cliniche. Le eruzioni erpetiche recidivanti sono scatenate da
Eccessiva esposizione ai raggi solari
Malattie febbrili
Stress fisico o emotivo
Immunosoppressione
Stimoli sconosciuti
Generalmente, le eruzioni ricorrenti sono meno gravi e si verificano con minore frequenza con il passare del tempo.
Malattie provocate dal virus herpes simplex
Le malattie comprendono
Infezione mucocutanea (la più comune), compreso l'herpes genitale
Infezione oculare (tra cui cheratite da herpes)
Infezione del sistema nervoso centrale
Il virus dell'herpes simplex causa raramente epatite fulminante in assenza di lesioni cutanee.
Nei pazienti HIV positivi le infezioni erpetiche possono essere particolarmente gravi. Si possono avere esofagite progressiva e persistente, colite, ulcere perianali, polmonite, encefalite e meningite.
Le eruzioni erpetiche possono essere seguite da eritema multiforme, probabilmente dovuto a una reazione immune verso il virus.
L'eczema erpetico è una complicanza dell'infezione da virus dell'herpes simplex in cui si sviluppano lesioni erpetiche gravi in aree cutanee eczematose.
Infezione mucocutanea da herpes simplex
Le lesioni possono comparire in qualsiasi sede cutanea o mucosa ma sono più frequenti nelle seguenti sedi:
Bocca o labbra (infezione periorale)
Genitali
Congiuntiva e cornea
In genere dopo un periodo prodromico (tipicamente < 6 h nelle recidive di herpes simplex di tipo 1) caratterizzato da bruciore o prurito, compaiono grappoli di piccole vescicole tese su una base eritematosa. I grappoli hanno dimensioni di 0,5-1,5 cm ma possono confluire. Lesioni cutanee a carico del naso, delle orecchie, degli occhi, delle dita o dei genitali possono risultare particolarmente dolorose.
Le vescicole normalmente persistono alcuni giorni, quindi si rompono e si asciugano, formando una sottile crosta giallastra.
La guarigione avviene generalmente entro 10-19 giorni dopo l'insorgenza dell'infezione primaria o entro 5-10 giorni dall'infezione ricorrente. Le lesioni erpetiche in genere guariscono completamente, ma lesioni ricorrenti nella stessa sede possono provocare atrofia e cicatrici. Le lesioni cutanee possono sviluppare sovrainfezioni batteriche. Nei pazienti con depressione dell'immunità cellulo-mediata dovuta a infezione da HIV o ad altre cause, lesioni di lunga durata o progressive possono persistere per settimane o più. Le infezioni localizzate possono disseminarsi, specialmente, e spesso sensibilmente, nei pazienti immunocompromessi.
La gengivo-stomatite erpetica acuta è solitamente causata dall'infezione primaria da herpes simplex di tipo 1 ed è caratteristica dell'infanzia. Le faringiti erpetiche possono verificarsi in adulti e bambini. Attraverso il contatto oro-genitale, la causa può essere sia il virus herpes simplex di tipo 1 sia il virus herpes simplex di tipo 2. Le vescicole endorali e gengivali normalmente si rompono in un tempo che va da qualche ora fino a 1-2 giorni, lasciando un'ulcera. Si manifestano spesso febbre e dolore. La difficoltà nell'alimentarsi e nel bere può portare alla disidratazione. Dopo la risoluzione, il virus resta quiescente nel ganglio semilunare.
L'herpes labiale è solitamente dovuto a recidiva del virus dell'herpes simplex. Si sviluppano ulcere (herpes labiale) sul bordo vermiglio del labbro o, meno frequentemente, sulla mucosa del palato duro.
Immagine cortesia di Dr. Herrmann via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Immagine cortesia di Robert E. Sumpter via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
L'herpes genitale è un'infezione virale a trasmissione sessuale frequente che ha colpito > 400 milioni di persone di età compresa tra i 15 e i 49 anni in tutto il mondo nel 2016 (vedi World Health Organization: Herpes Simplex Virus). Il virus dell'herpes simplex genitale può essere causato da virus dell'herpes simplex di tipo 1 oppure virus dell'herpes simplex di tipo 2.
Cheratite da herpes simplex
L'infezione dell'epitelio corneale da virus dell'herpes simplex provoca dolore, lacrimazione, fotofobia, e ulcere corneali che spesso assumono un aspetto ramificato.
Patereccio erpetico
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Il patereccio erpetico, una lesione rigonfia, dolorosa, eritematosa a carico del dito, è provocato dall'inoculazione del virus dell'herpes simplex attraverso la cute ed è più frequente tra gli operatori sanitari.
Infezione del sistema nervoso centrale da virus herpes simplex
L'encefalite erpetica si verifica sporadicamente e può avere un decorso molto grave. Sono caratteristiche le convulsioni precoci ripetute.
La meningite virale può derivare all'infezione da virus dell'herpes simplex di tipo 2. È generalmente autolimitante.
La mieloradiculite lombosacrale, tipicamente causata dal virus dell'herpes simplex di tipo 2, può verificarsi durante l'infezione primaria o la riattivazione dell'infezione da herpes simplex di tipo 2 e può provocare ritenzione urinaria o stitichezza.
Herpes simplex neonatale
L'infezione neonatale da virus dell'herpes simplex si sviluppa nei neonati, compresi quelli la cui madre non presenta alcun indizio di infezione erpetica in atto o pregressa. È in genere trasmessa durante il parto attraverso il contatto con le secrezioni vaginali contenenti virus dell'herpes simplex e solitamente implica virus dell'herpes simplex di tipo 2.
L'infezione neonatale da virus dell'herpes simplex di solito si manifesta tra la 1a e la 4a settimana di vita, spesso provocando vescicole mucocutanee o interessamento del sistema nervoso centrale. È associata a una morbilità e a una mortalità importanti.
Diagnosi del virus da herpes simplex
Anamnesi ed esame obiettivo
Talvolta conferma di laboratorio
PCR (Polymerase Chain Reaction) di liquido cerebrospinale e RM per encefalite da virus dell'herpes simplex
La diagnosi delle infezioni da herpes simplex è spesso clinica, basata sulla presenza delle caratteristiche lesioni.
La conferma di laboratorio può essere utile, specie se l'infezione è grave, se il paziente è immunodepresso o in gravidanza, o se le lesioni sono atipiche. Nelle infezioni da virus dell'herpes simplex o da varicella-zoster, il test di Tzanck (raschiamento superficiale della base di una vescicola rotta di recente, colorato con Wright o Giemsa) spesso mostra cellule giganti multinucleate.
La diagnosi definitiva è basata sulla coltura, sulla sieroconversione che coinvolge il sierotipo appropriato (nelle infezioni primarie) sulla PCR (Polymerase Chain Reaction), e l'identificazione dell'antigene. Campioni per la coltura devono essere ottenuti dalla base di una vescica o di un'ulcera di recente formazione. Il virus dell'herpes simplex può talvolta essere identificato utilizzando metodi di immunofluorescenza diretta sul materiale raschiato dalle lesioni. La PCR (Polymerase Chain Reaction) del liquido cerebrospinale e la RM sono utili per diagnosticare l'encefalite erpetica.
Il virus dell'herpes simplex va distinto dall'herpes zoster, che recidiva soltanto di rado e provoca spesso dolore più intenso e gruppi di lesioni più estesi, che assumono una distribuzione dermatomerica e in genere non attraversano la linea mediana.
Grappoli di vescicole o ulcere su base eritematosa sono infrequenti nelle patologie ulcerative genitali diverse da quelle dovute ad infezione virus dell'herpes simplex.
Se le infezioni da herpes ricorrono frequentemente, non si risolvono o non rispondono ai farmaci antivirali come previsto, deve essere sospettata un'immunocompromissione, probabilmente dovuta a un'infezione da HIV.
Trattamento del virus da herpes simplex
Solitamente aciclovir, valaciclovir o famciclovir
Per la cheratite, trifluridina topica (tipicamente in consultazione con un oculista)
Il trattamento dell'infezione primaria da herpes simplex con i farmaci, anche se viene eseguito in anticipo, non previene la possibilità di recidive.
Infezione mucocutanea da herpes simplex
Spesso le infezioni isolate non vengono trattate, senza alcuna conseguenza.
Aciclovir, valaciclovir o famciclovir possono essere utilizzati per il trattamento, soprattutto delle forme di infezione primaria. L'infezione da virus dell'herpes simplex resistente all'aciclovir è rara e si verifica quasi esclusivamente nei soggetti immunodepressi. Il foscarnet può essere efficace nelle infezioni resistenti all'aciclovir.
Le infezioni batteriche secondarie vengono trattate con antibiotici topici (p. es., mupirocina o neomicina-bacitracina) oppure, se gravi, con antibiotici per via sistemica (p. es., beta-lattamici penicillinasi-resistenti). Gli analgesici per via sistemica possono essere d'ausilio.
La gengivostomatite e la faringite possono richiedere l'alleviamento dei sintomi con anestetici locali (p. es., diclonina, benzocaina, lidocaina viscosa). (NOTA: la lidocaina non deve essere ingerita, perché anestetizza l'orofaringe, l'ipofaringe, e probabilmente l'epiglottide. I bambini devono essere sorvegliati per i segni di aspirazione.) Casi gravi possono essere trattati con aciclovir, valaciclovir o famciclovir.
L'herpes labiale risponde sia all'aciclovir topico che per via orale. La durata dell'eruzione ricorrente può essere ridotta di circa un giorno applicando una crema al penciclovir all'1% ogni 2 h al risveglio, durante la veglia, per 4 giorni, iniziando durante i prodromi o alla comparsa delle prime lesioni. La tossicità sembra essere minima. Per trattare l'herpes labiale ricorrente può essere usato o il famciclovir 1500 mg in un'unica dose o il valaciclovir 2 g per via orale ogni 12 h per 1 giorno. I ceppi aciclovir-resistenti lo sono anche al penciclovir, famciclovir, e valaciclovir. La crema con docosanolo 10% può essere efficace se utilizzata 5 volte/die.
Il patereccio erpetico guarisce in 2-3 settimane senza trattamento. L'aciclovir per via topica non sembra essere efficace. L'aciclovir per via orale o EV può essere utilizzato in pazienti immunodepressi e in quelli con gravi infezioni.
Consigli ed errori da evitare
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Cheratite da herpes simplex
Il trattamento dell'herpes simplex keratitis prevede antivirali topici, come la trifluridina e deve essere supervisionato da un oftalmologo.
Herpes simplex neonatale
L'aciclovir EV deve essere utilizzato per la terapia.
Infezione del sistema nervoso centrale da virus herpes simplex
L'encefalite viene trattata con aciclovir EV. Il trattamento per 14 a 21 giorni è preferibile per prevenire potenziali ricadute.
La meningite virale viene in genere trattata con aciclovir EV. L'aciclovir è generalmente ben tollerato. Tuttavia, gli effetti avversi possono comprendere flebite, disfunzione renale, e, raramente, neurotossicità (letargia, confusione, convulsioni, coma; di solito nel contesto di un'insufficienza renale).
Punti chiave
Il virus dell'herpes simplex solitamente provoca l'infezione mucocutanea ma a volte causa cheratite, e può verificarsi una grave infezione del sistema nervoso centrale nei neonati e negli adulti.
Dopo l'infezione iniziale, il virus dell'herpes simplex rimane quiescente nei gangli nervosi a partire dai quali può periodicamente riattivarsi, causando manifestazioni cliniche.
Diagnosticare clinicamente le infezioni mucocutanee, ma eseguire coltura virale, PCR (Polymerase Chain Reaction), o rilevamento dell'antigene se i pazienti sono neonati, immunocompromessi, o in stato di gravidanza o se hanno un'infezione del sistema nervoso centrale o una grave malattia.
Somministrare aciclovir EV a pazienti con infezioni gravi.
Per le infezioni mucocutanee, prendere in considerazione aciclovir orale, valaciclovir, o famciclovir; per l'herpes labiale, un'alternativa è il penciclovir topico o il docosanolo.
