Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni possono includere artralgie e artrite, sindrome di Raynaud, rash malare e altre eruzioni cutanee, pleurite o pericardite, coinvolgimento renale o del sistema nervoso centrale e citopenie autoimmuni. La diagnosi richiede criteri clinici e sierologici. Il trattamento della malattia grave, in fase attiva, richiede l'utilizzo dei corticosteroidi e di altri immunosoppressori.
Risorse sull’argomento
L'incidenza del lupus eritematoso sistemico (LES) è circa 10 volte più alta nelle donne (di solito in età fertile) rispetto agli uomini (1). Il lupus eritematoso sistemico è più frequente e grave tra i pazienti di razza nera e asiatica rispetto ai pazienti di razza bianca (2, 3). Può colpire pazienti di ogni età, compresi i neonati. In alcuni paesi, la prevalenza di lupus eritematoso sistemico compete con quella dell'artrite reumatoide.
Il lupus eritematoso sistemico è probabilmente scatenato da fattori ambientali ancora sconosciuti, che innescano reazioni autoimmuni in soggetti geneticamente predisposti. Alcuni farmaci (p. es., idralazina, procainamide, isoniazide, farmaci inibitori del fattore di necrosi tumorale [TNF]) causano una sindrome simil-lupus reversibile.
Riferimenti generali
1. Somers EC, Marder W, Cagnoli P, et al. Population-based incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus: the Michigan Lupus Epidemiology and Surveillance program. Arthritis Rheumatol. 2014;66(2):369-378. doi:10.1002/art.38238
2. DeQuattro K, Trupin L, Murphy LB, et al. High Disease Severity Among Asian Patients in a US Multiethnic Cohort of Individuals With Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022;74(6):896-903. doi:10.1002/acr.24544
3. Rees F, Doherty M, Grainge MJ, Lanyon P, Zhang W. The worldwide incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus: a systematic review of epidemiological studies. Rheumatology (Oxford). 2017;56(11):1945-1961. doi:10.1093/rheumatology/kex260
Sintomatologia del lupus eritematoso sistemico
I reperti clinici variano enormemente. Il lupus eritematoso sistemico può svilupparsi bruscamente con febbre e coinvolgimento multisistemico o insidiosamente nel corso di mesi o anni con episodi di artralgie e malessere. Possono svilupparsi segni e sintomi relativi al coinvolgimento di qualsiasi organo. Possono verificarsi esacerbazioni periodiche (poussée).
Manifestazioni articolari
I sintomi articolari, che variano dalle artralgie intermittenti alla poliartrite acuta, compaiono nel 90% circa dei pazienti e possono precedere di anni altre manifestazioni. La maggior parte delle poliartriti da lupus eritematoso sistemico non è destruente né deformante. Tuttavia, in malattie di lunga durata, possono svilupparsi deformità senza erosioni ossee (p. es., le articolazioni metacarpofalangee e interfalangee possono raramente sviluppare deviazione ulnare riducibile o deformità a collo di cigno senza erosioni ossee o cartilaginee [artrite di Jaccoud]) a causa della lassità legamentare. Erosioni ossee possono essere riscontrate in pazienti con sovrapposizione di lupus eritematoso sistemico e artrite reumatoide (a volte indicato come rhupus).
Come in molte altre malattie croniche, aumenta la prevalenza della fibromialgia, che può causare confusione diagnostica in pazienti con dolore e affaticamento periarticolare e generalizzato.
Manifestazioni cutanee e mucose
Le lesioni cutanee comprendono un persistente eritema malare a farfalla (piatto o in rilievo) che tipicamente non interessa le pieghe nasolabiali. L'assenza di papule e pustole e la presenza di atrofia cutanea aiutano a distinguere il lupus eritematoso sistemico dalla rosacea.
Possono comparire altre lesioni eritematose, fisse, maculopapulari in ogni sede, incluse le regioni esposte di volto e collo, torace superiore e gomiti. Vescicole e ulcerazioni della cute sono rare, benché siano frequenti le ulcere ricorrenti sulle mucose (particolarmente a carico della porzione centrale del palato duro presso la giunzione con palato molle, della mucosa orale e gengivale e del setto nasale anteriore); il quadro clinico può talvolta mimare una necrolisi epidermica tossica.
L'alopecia generalizzata o focale e reversibile è frequente nelle fasi attive del lupus eritematoso sistemico. La pannicolite può causare lesioni nodulari sottocutanee (talvolta chiamato lupus pannicolite o profondo). Le lesioni cutanee vasculitiche possono comprendere l'eritema puntato dei palmi e delle dita, l'eritema periungueale, gli infarti delle pliche ungueali, l'orticaria e la porpora palpabile. Possono svilupparsi petecchie secondarie a trombocitopenia. La fotosensibilità è frequente.
Il lupus tumido si manifesta con placche di colore dal rosa al violaceo non cicatriziali e/o noduli, alcuni a forma di anello, che si localizzano nelle aree esposte alla luce solare.
Il lupus gelone si manifesta con noduli dolenti di colore dal rosso brillante al rosso bluastro che si localizzano sulle dita dei piedi, dita delle mani, naso o orecchie e che si manifestano nelle stagioni fredde. Alcuni pazienti con lupus eritematoso sistemico presentano anche caratteristiche del lichen planus.
La sindrome di Raynaud a causa di vasospasmo delle dita delle mani e dei piedi provoca sbiancamento caratteristico e cianosi e potrebbe essere associata a ischemia digitale; tuttavia, a differenza della sclerosi sistemica, le ulcere digitali sono rare nel lupus eritematoso sistemico.
(Vedi anche Lupus eritematoso cutaneo.)
Questo rash malare, eritematoso e acuto, si manifesta in aree esposte alla luce (distribuzione fotosensibile). Questo aspetto a farfalla comprende il ponte nasale, le aree malariche e le aree esposte al sole sopra le sopracciglia. È importante sottolineare che le pieghe nasolabiali sono risparmiate.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra lesioni edematose discoidi delle guance e delle labbra di colore rosso-marrone.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa è una foto di un paziente con lupus eritematoso sistemico che ha lesioni discoidi dei palmi e delle dita con placche squamose eritematose o iperpigmentate, molte delle quali con ipopigmentazione centrale.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra lesioni discoidi con aree centrali ipopigmentate e aree squamose con eritema circostante.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra placche edematose leggermente rosa.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Questo rash malare, eritematoso e acuto, si manifesta in aree esposte alla luce (distribuzione fotosensibile). Questo aspetto a farfalla comprende il ponte nasale, le aree malariche e le aree esposte al sole sopra le sopracciglia. È importante sottolineare che le pieghe nasolabiali sono risparmiate.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra lesioni edematose discoidi delle guance e delle labbra di colore rosso-marrone.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa è una foto di un paziente con lupus eritematoso sistemico che ha lesioni discoidi dei palmi e delle dita con placche squamose eritematose o iperpigmentate, molte delle quali con ipopigmentazione centrale.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra lesioni discoidi con aree centrali ipopigmentate e aree squamose con eritema circostante.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
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Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Manifestazioni cardiopolmonari
I sintomi cardiopolmonari abitualmente comprendono pleurite ricorrente, con o senza versamento pleurico. La polmonite è rara, benché siano frequenti minime compromissioni della funzionalità polmonare. Un'emorragia alveolare diffusa si verifica occasionalmente ed è associata a una prognosi infausta. Altre complicanze comprendono l'embolia polmonare, l'ipertensione polmonare e la sindrome del "polmone coartato" (shrinking lung).
Le complicanze cardiache comprendono la pericardite (più comunemente) e la miocardite. Gravi complicanze rare sono la vasculopatia coronarica e il coinvolgimento valvolare e includono l'endocardite di Libman-Sacks. L'aterosclerosi accelerata è una causa di morbilità e mortalità sempre più spesso riconosciuta (1). Il blocco cardiaco congenito può svilupparsi nei neonati la cui madre ha gli anticorpi contro il Ro (SSA) ed è meno comune se la madre ha solo anticorpi contro La (SSB).
Tessuto linfoide
L'adenopatia generalizzata è frequente, in particolare nei bambini, i giovani adulti e i pazienti afroamericani. Può anche verificarsi una splenomegalia.
Manifestazioni neurologiche
I sintomi neurologici possono derivare dal coinvolgimento di una qualsiasi parte del sistema nervoso centrale o periferico o delle meningi. È frequente un lieve deterioramento cognitivo. Si possono riscontrare anche cefalea, alterazioni della personalità, ictus ischemico, emorragia subaracnoidea, crisi comiziali, psicosi, meningite asettica, neuropatie periferiche e craniche, mielite trasversa, coreoatetosi o disfunzione cerebellare.
La differenziazione tra psicosi indotta da corticosteroidi e lupus neuropsichiatrico può essere difficile, perché nessuno dei due è associato a marcate anomalie nel liquido cerebrospinale o all'imaging di routine.
Manifestazioni renali
Il coinvolgimento renale può svilupparsi in qualsiasi momento e può essere il solo sintomo di lupus eritematoso sistemico (vedi Nefrite lupica). Può essere asintomatico o evolutivo e fatale.
Le malattie renali possono variare in gravità dalla glomerulite focale alla glomerulonefrite membranoproliferativa diffusa, potenzialmente fatale. Le manifestazioni comuni comprendono proteinuria (il più delle volte), anomalie del sedimento urinario per la presenza di cilindri eritrocitari, ipertensione e edema. La glomerulonefrite del lupus in fase iniziale può essere erroneamente diagnosticata come infezione asintomatica delle vie urinarie.
Manifestazioni ostetriche
Le manifestazioni ostetriche comprendono perdita precoce e tardiva del feto. Nei pazienti con anticorpi antifosfolipidi, il rischio di aborti ricorrenti tardivi è aumentato. La gravidanza può avere successo (vedi Lupus eritematoso sistemico in gravidanza), in particolare dopo 6-12 mesi di remissione, ma le riacutizzazioni di lupus eritematoso sistemico sono frequenti durante la gravidanza e specialmente durante il periodo postpartum. La gravidanza pianificata deve essere programmata quando la malattia è in fase di remissione.
Durante la gravidanza, la paziente deve essere attentamente monitorata per qualsiasi riacutizzazione della malattia o per eventi trombotici da un team multidisciplinare che comprende un ostetrico specializzato in gravidanze ad alto rischio. Le donne che hanno anticorpi anti-SSA positivi devono avere un'ecografia settimanale fetale tra la settimana 18 e la settimana 26 per valutare il blocco cardiaco congenito.
Manifestazioni ematologiche
Le manifestazioni ematologiche comprendono l'anemia (anemia da malattia cronica, anemia emolitica autoimmune), la leucopenia (di solito linfocitopenia, neutropenia o ambe) e la trombocitopenia (di solito lieve, ma a volte pericolosa per la vita trombocitopenia autoimmune). Trombosi arteriosa o venosa ricorrente, trombocitopenia ed elevata probabilità di complicanze ostetriche compaiono in pazienti con anticorpi antifosfolipidi. Le trombosi sono responsabili di alcune delle complicanze del lupus eritematoso sistemico, comprese le complicanze ostetriche.
La sindrome da attivazione macrofagica è una complicanza rara ma potenzialmente pericolosa per la vita, che può verificarsi.
Manifestazioni gastrointestinali
Le manifestazioni gastrointestinali possono derivare da una vasculite intestinale o da una compromissione della motilità intestinale. Inoltre, la pancreatite può raramente derivare dal lupus eritematoso sistemico.
Le manifestazioni cliniche possono comprendere dolore addominale derivante dalla sierosite, nausea, vomito, segni di perforazione intestinale, enteropatie proteino-disperdenti e pseudo-occlusione.
Il lupus eritematoso sistemico raramente causa patologie epatiche parenchimali.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Bello N, Meyers KJ, Workman J, Hartley L, McMahon M. Cardiovascular events and risk in patients with systemic lupus erythematosus: Systematic literature review and meta-analysis. Lupus. 2023;32(3):325-341. doi:10.1177/09612033221147471
Diagnosi del lupus eritematoso sistemico
Criteri clinici
Citopenie
Auto-anticorpi
Si deve sospettare il lupus eritematoso sistemico in pazienti, in particolare giovani donne, che presentano uno qualsiasi dei segni e sintomi. Tuttavia, il lupus eritematoso sistemico in fase iniziale può simulare altre malattie reumatiche sistemiche, tra cui l'artrite reumatoide se predominano i sintomi articolari. La malattia mista del tessuto connettivo comprende, per definizione, le caratteristiche del lupus eritematoso sistemico così come le caratteristiche della sclerosi sistemica, della poliartrite simil-reumatoide e della miosite. Le infezioni (p. es., endocardite batterica, istoplasmosi) possono mimare il lupus eritematoso sistemico e possono svilupparsi come conseguenza del trattamento immunosoppressivo. Anche patologie come la sarcoidosi e le sindromi paraneoplastiche possono mimare un lupus eritematoso sistemico.
Gli esami di laboratorio possono differenziare il lupus eritematoso sistemico dalle altre malattie reumatiche sistemiche. Gli esami di laboratorio iniziali devono comprendere i seguenti:
Anticorpi antinucleo (ANA)
Antigeni nucleari estraibili (ENA) se il test ANA è positivo, tra cui gli anticorpi anti-DNA a doppia elica (anti-dsDNA), anti-Smith, anti-U1 RNP, anti-Ro/SSA, e anti-La/SSB
Complemento dei livelli di C3 e C4
Emocromo con formula
Esame delle urine con sedimento urinario
Esami relativi alla chimica clinica compresi gli indici di funzionalità renale ed epatica
Nella pratica clinica, alcuni medici fanno affidamento sui criteri di classificazione per il lupus eritematoso sistemico sviluppati dall'European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR; vedi tabella Criteri della European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) per la classificazione del lupus eritematoso sistemico). I pazienti sono eleggibili per questi criteri solo se hanno anticorpi antinucleo (ANA) positivi ≥ 1:80. I criteri di classificazione della European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) del 2019 comprendono domini clinici ed immunologici, e a ciascun criterio viene assegnato un peso da 2 a 10. Se il punteggio del paziente è 10 o più, e almeno un criterio clinico è soddisfatto, la malattia è classificata come lupus eritematoso sistemico. Tuttavia, un ANA positivo non indica una diagnosi di lupus. Un test ANA positivo in presenza di stanchezza e dolore miofasciale generalizzato senza altri reperti clinici o di laboratorio è raramente significativo (1).
Criteri della European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) per la classificazione del lupus eritematoso sistemico[a]
Dominio[b] | Peso[c] |
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Domini clinici | |
Costituzionale:
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Ematologico:
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Neuropsichiatrico:
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Mucocutaneo:
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Sieroso:
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Muscoloscheletrico:
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Renale:
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Domini immunologici | |
Anticorpi antifosfolipidi:
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Proteine del complemento:
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Anticorpi specifici del lupus eritematoso sistemico:
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[a] I pazienti sono eleggibili per questi criteri solo se hanno anticorpi antinucleo (ANA) positivi ≥ 1:80. | |
[b] I criteri non devono necessariamente verificarsi simultaneamente. Deve essere utilizzato solo il punteggio più alto all'interno di un singolo dominio. Il lupus eritematoso sistemico deve essere la spiegazione più probabile per ogni criterio. | |
[c] A ciascun criterio viene assegnato un peso da 2 a 10. Se il punteggio del paziente è 10 o più, e almeno un criterio clinico è soddisfatto, la malattia è classificata come lupus eritematoso sistemico. | |
[d] Evidenza di emolisi autoimmune (come la presenza di reticolocitosi, bassa aptoglobina, elevata bilirubina indiretta, lattato deidrogenasi elevata) e un test positivo diretto per l'antiglobulina (di Coombs diretto). | |
[e] Questo criterio può essere notato durante l'esame obiettivo o durante la revisione di una foto. | |
[f] Il coinvolgimento articolare è definito come una sinovite che coinvolge ≥ 2 articolazioni caratterizzate da gonfiore o versamento o dolorabilità in ≥ 2 articolazioni e almeno 30 minuti di rigidità mattutina. | |
ANA = antinuclear antibodies/anticorpi antinucleo; anti-dsDNA = anti–double-stranded (ds) DNA; EULAR/ACR = European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology. | |
Data from Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al: 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol 71(9):1400–1412, 2019. doi: 10.1002/art.40930 | |
Test ANA
Il test per gli ANA (da eseguirsi preferibilmente mediante immunofluorescenza indiretta piuttosto che con un test in fase solida) è un esame iniziale appropriato per pazienti con sospetto lupus eritematoso sistemico; un test ANA positivo (solitamente con un titolo elevato: > 1:80) si verifica in > 95% delle persone con LES (2). Tuttavia, un test ANA positivo può verificarsi anche nell'artrite reumatoide, in altre malattie sistemiche reumatiche, nella malattia autoimmune della tiroide, nella sclerosi multipla, nei tumori e persino nella popolazione generale. La percentuale di falsi positivi varia da circa il 3% con titoli di anticorpi antinucleo (ANA) di 1:320 a circa il 30% per i titoli di anticorpi antinucleo di 1:40 tra i soggetti sani. I farmaci come l'idralazina, la procainamide e gli inibitori del fattore di necrosi tumorale possono causare risultati ANA positivi così come un lupus farmaco-indotto; i sintomi tipicamente si risolvono dopo l'interruzione del trattamento. Gli ANA positivi devono indurre a praticare test più specifici come gli anticorpi anti-dsDNA; l'anti-dsDNA è altamente specifico del lupus eritematoso sistemico (3).
Altri anticorpi antinucleo (ANA) e anti-citoplasma
Il test per la ricerca degli anticorpi antinucleo (ANA) è molto sensibile, ma non è specifico per il lupus eritematoso sistemico; in tal modo, la presenza di altri auto-anticorpi è utilizzata per facilitare la diagnosi. Gli altri autoanticorpi sono spesso indicati come antigeni nucleari estraibili e comprendono: dsDNA, Smith (Sm), ribonucleoproteina (RNP), Ro (SSA), e La (SSB).
Il Ro è prevalentemente citoplasmatico; gli anticorpi anti-Ro sono occasionalmente presenti in pazienti con lupus eritematoso sistemico anticorpi antinucleo (ANA)-negativi che si presentano con un lupus cutaneo subacuto all'esordio. Gli anticorpi anti-Ro causano lupus neonatale e blocco cardiaco congenito.
Gli anticorpi anti-Sm sono altamente specifici per il lupus eritematoso sistemico ma, come gli anticorpi anti-dsDNA, non sono sensibili.
Gli anti-RNP si riscontrano nei pazienti con lupus eritematoso sistemico, connettivite mista, e occasionalmente in altre patologie reumatiche sistemiche e nella sclerosi sistemica.
Altri esami
La leucopenia (generalmente linfopenia e neutropenia) è frequente. Un'anemia emolitica può verificarsi, ma un'emoglobina bassa e la conta dei globuli rossi sono più di frequente dovute a un'anemia da malattia cronica. La trombocitopenia nel lupus eritematoso sistemico è assai difficilmente distinguibile dalla porpora trombocitopenica idiopatica, tranne per il fatto che i pazienti hanno altre caratteristiche del lupus eritematoso sistemico e/o anticorpi specifici del lupus eritematoso sistemico (anti-dsDNA o anti-Sm). Nel 5-10% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico compare una falsa positività dei test sierologici per sifilide. Questi risultati possono essere associati a una positività del test per l'anticoagulante lupico e a prolungamento del tempo di tromboplastina parziale. Valori anomali di uno o più di questi esami suggeriscono la presenza di anticorpi antifosfolipidi (p. es., anticorpi anticardiolipina) che devono essere misurati direttamente tramite il saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]). Gli anticorpi antifosfolipidi si associano a trombosi arteriosa o venosa, trombocitopenia moderata e, durante la gravidanza, ad aborto spontaneo o a decesso fetale tardivo, ma possono essere presenti in pazienti asintomatici.
Altri esami ematologici contribuiscono a monitorare la gravità della malattia e a determinare la necessità del trattamento. I livelli sierici di complemento (C3, C4) sono spesso ridotti nella malattia in fase attiva e sono normalmente bassi nei pazienti con nefrite attiva. La velocità di eritrosedimentazione (VES) rimane elevata frequentemente durante la malattia in fase attiva. I livelli di proteina C-reattiva non sono necessariamente elevati; livelli elevati aumentano il rischio di infezione e/o di sierosite.
Nei pazienti con sintomi respiratori sono raccomandati test spirometrici completi e un elettrocardiogramma.
Coinvolgimento renale
Lo screening per il coinvolgimento renale inizia con l'esame delle urine e del sedimento urinario. Cilindri eritrocitari e/o leucocitari suggeriscono una nefrite attiva. L'esame delle urine deve essere eseguito a intervalli regolari (p. es., ogni 3-6 mesi), anche per i pazienti in remissione apparente e senza precedente coinvolgimento renale, perché il coinvolgimento renale è di solito asintomatico. La proteinuria può essere stimata in base al rapporto proteine/creatinina nelle urine o misurata in un campione di urine delle 24 h.
La biopsia renale è indicata nei pazienti la cui escrezione proteica è > 500 mg/die e che hanno ematuria (ritenuta glomerulare) o cilindri eritrocitari ed è utile per valutare lo stato della malattia renale (ossia, infiammazione vs modifiche chroniche) e nel guidare la terapia. La classificazione della nefrite lupica si basa sulle caratteristiche istologiche della biopsia renale (vedi tabella Classificazione della nefrite lupica). In alcuni pazienti la ripetizione della biopsia renale dovrebbe essere valutata, perché il passaggio da una classe di nefrite lupica a un'altra è frequente nei pazienti con lupus eritematoso sistemico.
I pazienti con insufficienza renale cronica e soprattutto con glomeruli sclerotici hanno scarsa probabilità di trarre beneficio da un'aggressiva terapia immunosoppressiva.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Nashi RA, Shmerling RH. Antinuclear Antibody Testing for the Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. Med Clin North Am. 2021;105(2):387-396. doi:10.1016/j.mcna.2020.10.003
2. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al. Range of antinuclear antibodies in "healthy" individuals. Arthritis Rheum. 1997;40(9):1601-1611. doi:10.1002/art.1780400909
3. Kavanaugh AF, Solomon DH; American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis Rheum. 2002;47(5):546-555. doi:10.1002/art.10558
Trattamento del lupus eritematoso sistemico
Idrossiclorochina (un antimalarico) per tutti i pazienti con lupus eritematoso sistemico
Farmaci antinfiammatori non steroidei a seconda dei bisogni in aggiunta ad antimalarici per malattia lieve
Corticosteroidi, altri immunosoppressori, e antimalarici per malattia grave
Per guidare la terapia, il lupus eritematoso sistemico deve essere classificato come lieve o moderato (p. es., febbre, artrite, pleurite, pericardite, rash) o grave (p. es., anemia emolitica, porpora trombocitopenica grave, esteso coinvolgimento pleurico e pericardico, emorragia alveolare o polmonite diffuse, nefrite, vasculite acuta delle estremità o del tratto gastrointestinale, coinvolgimento del sistema nervoso centrale florido).
Il farmaco antimalarico idrossiclorochina è indicato per tutti i pazienti con lupus eritematoso sistemico indipendentemente dalla gravità della malattia poiché diminuisce le riacutizzazioni della malattia e la mortalità (1, 2). Anche l'idrossiclorochina può ridurre gli eventi trombotici, specialmente nei pazienti con sindrome antifosfolipidica associata. Deve essere evitata se vi è una controindicazione assoluta a causa di eventi avversi (p. es., tossicità oculare). Inoltre, deve essere usato con cautela se c'è un'anamnesi di deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) (3).
I pazienti richiedono un monitoraggio di routine durante il trattamento per valutare l'attività della malattia e la risposta alla terapia. Oltre che per mezzo del follow-up clinico, l'attività della malattia può essere valutata con il "Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000" (SLEDAI-2K) (4) e il "British Isles Lupus Assessment Group (BILAG) index" (5).
Malattia da lieve a moderata
Le artralgie sono generalmente controllate con i FANS. Tuttavia, l'uso cronico di FANS è sconsigliato a causa degli effetti gastrointestinali avversi (p. es., ulcera gastroduodenale) e della potenziale tossicità renale e coronarica (p. es., nefrite interstiziale, necrosi papillare). Gli agenti topici (p. ex., corticosteroidi, tacrolimus) possono essere utilizzati per le malattie della pelle, di solito sotto la guida della dermatologia.
Gli antimalarici, come l'idrossiclorochina, sono utili per le manifestazioni articolari e cutanee. L'idrossiclorochina riduce la frequenza delle riacutizzazioni del lupus eritematoso sistemico e diminuisce la mortalità ed è quindi utilizzata praticamente in tutti i pazienti con lupus eritematoso sistemico. La dose è di 5 mg/kg del peso corporeo effettivo per via orale una volta al giorno con una dose massima di 400 mg/die. L'esame oftalmologico di base deve essere effettuato prima di iniziare la terapia per escludere la retinopatia, poiché l'uso cronico di idrossiclorochina aumenta il rischio di retinopatia tossica. Lo screening oftalmologico deve essere effettuato ogni anno per valutare la tossicità retinica. L'idrossiclorochina può raramente provocare tossicità scheletrica o del muscolo cardiaco. Le alternative comprendono clorochina orale 250 mg 1 volta/die, e chinacrina orale 50-100 mg 1 volta/die (6).
Il metotrexato (da 15 a 20 mg per via orale o sottocutanea 1 volta/settimana), l'azatioprina (2 mg/kg per via orale 1 volta/die) o il micofenolato mofetile (da 1 a 1,5 grammi per via orale 2 volte/die) possono essere aggiunti all'idrossiclorochina in pazienti con malattia incontrollata da lieve a moderata che altrimenti sarebbero candidati per un ciclo di corticosteroidi. L'obiettivo finale è quello di mantenere la remissione della malattia senza la necessità di corticosteroidi o con solo una dose minima possibile.
Il belimumab (10 mg/kg EV ogni 2 settimane per 3 dosi, poi 10 mg/kg EV 1 volta/mese o 200 mg per via sottocutanea 1 volta/settimana) deve essere preso in considerazione se i pazienti presentano una malattia non controllata o riacutizzazioni frequenti, in particolare per articolazioni, cute, o manifestazioni ematologiche non gravi (2). Può essere utilizzato in aggiunta all'idrossiclorochina e in combinazione con altri farmaci a seconda del sistema specifico coinvolto e della gravità della malattia. Screening e monitoraggio per la depressione sono necessari quando si inizia la terapia con belimumab a causa di un possibile rischio di nuova insorgenza o peggioramento della depressione e della tendenza suicidaria.
Malattia grave
Il trattamento comprende la terapia di induzione per controllare le manifestazioni acute gravi seguita dalla terapia di mantenimento. I corticosteroidi sono la terapia di prima linea. La combinazione di un corticosteroide e di altri immunosoppressori è tipicamente utilizzata nella malattia grave attiva (ossia, nefrite lupica con funzione renale compromessa, miocardite o coinvolgimento del sistema nervoso centrale).
La complicanza per la quale esiste la più forte evidenza di efficacia del trattamento è la nefrite lupica. Metilprednisolone 1 g in EV lenta (1 h) per 3 giorni consecutivi è di solito la terapia iniziale, anche se mancano evidenze di prova per questa terapia corticosteroidea. Quindi, viene iniziato il prednisone per via orale somministrato a dosi di 0,5-1 mg/kg 1 volta/die (di solito 40-60 mg 1 volta/die) e la dose viene aggiustata in base alla manifestazione del lupus eritematoso sistemico. I corticosteroidi devono essere scalati non appena reso permesso dalla malattia, di solito entro 6 mesi, per limitare gli effetti avversi. La ciclofosfamide (vedi tabella Protocolli della ciclofosfamide EV per il lupus eritematoso sistemico) o il micofenolato mofetile (fino a 3 g/die per via orale in 2 dosi) vengono utilizzati anche per la terapia di induzione insieme ai corticosteroidi. Un efficace controllo delle nascite (un dispositivo intrauterino è in genere preferito agli approcci ormonali) è necessario quando si utilizza micofenolato mofetile e ciclofosfamide a causa del rischio di malformazioni congenite.
L'aggiunta di belimumab in una dose di 10 mg/kg EV al mese ai corticosteroidi e al micofenolato o ai corticosteroidi e al ciclofosfamide ha dimostrato di portare a una migliore risposta renale e a una completa risposta renale a 6 mesi rispetto ai corticosteroidi e micofenolato o corticosteroidi e solo ciclofosfamide, in particolare se manifestazioni extrarenali sono attive (7). Il voclosporin in una dose di 23,7 mg per via orale in combinazione con il micofenolato mofetile e un ciclo rapidamente ridotto di corticosteroidi ha dimostrato di portare a migliori risultati renali a un anno rispetto ai corticosteroidi e al micofenolato mofetile da solo (8). Sia il belimumab che la voclosporina attualmente vengono spesso utilizzati in associazione con il micofenolato per trattare la nefrite lupica (classi III, IV e V), ma chiare linee guida per il loro uso non sono ancora disponibili (9).
L'uso della ciclofosfamide per più di 6 mesi è sconsigliato a causa della potenziale tossicità, tra cui infertilità e un aumentato rischio di cancro. Una volta raggiunto il controllo della malattia, i pazienti passano al micofenolato mofetile (da 1 a 1,5 g per via orale 2 volte/die) o all'azatioprina (da 0,5 a 1,5 mg/kg per via orale 2 volta/die) per il mantenimento. Le donne in età fertile per le quali viene considerata la ciclofosfamide devono essere informate del rischio di tossicità gonadica e quando possibile deve essere offerta una consulenza sulla protezione delle ovaie e la fertilità per la conservazione degli ovuli.
Protocolli della ciclofosfamide EV per il lupus eritematoso sistemico
Complicanza della malattia | Regime[a] |
|---|---|
Nefrite lupica[b] | Terapia di induzione per la nefrite lupica: 500 mg nelle settimane 0, 2, 4, 6, 8 e 10[c] |
Malattia che mette a rischio la vita o la funzione d'organo | Da 0,75 a 1 g/m2 di area di superficie corporea/mese per 6 mesi [d,e] |
[a] La ciclofosfamide viene somministrata con un corticosteroide (p. es., metilprednisolone 1 g EV ogni giorno per 3 giorni seguito da prednisone 40-60 mg/die per via orale) e mesna. Il mesna viene somministrato in una dose pari a quella della ciclofosfamide. Il mesna lega l'acroleina, che è un metabolita della ciclofosfamide che irrita la vescica. | |
[b] Vedi anche tabella Classificazione della nefrite lupica. | |
[c] Regime Euro-Lupus. | |
[d] La ciclofosfamide non deve essere utilizzata dopo questo periodo. | |
[e] National Institutes of Health regimen. | |
Adapted from Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 78(6):736–745, 2019. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215089 | |
Nel lupus neuropsichiatrico, compresa la mielite trasversa, le raccomandazioni terapeutiche sono basate su prove aneddotiche e le opzioni comprendono ciclofosfamide EV o rituximab EV (p. es., 1 g il giorno 1 e il giorno 15 somministrati a intervalli di 6 mesi) oltre ai corticosteroidi.
La terapia di prima linea per la trombocitopenia e l'anemia emolitica comprende corticosteroidi a moderate o ad alte dosi (tipicamente prednisone, 1 mg/kg per via orale 1 volta/die, massimo 80 mg/die) insieme ad un immunosoppressore (azatioprina 2 mg/kg per via orale 1 volta/die o micofenolato mofetile 1 g per via orale ogni 12 h). Le immunoglobuline EV 400 mg/kg 1 volta/die per 5 giorni consecutivi o 1 g/kg 1 volta/die per 2 giorni possono essere utili, in particolare se i corticosteroidi ad alto dosaggio sono controindicati (p. es., in pazienti con infezione attiva). Il rituximab è un'opzione alternativa per i casi refrattari (2).
I pazienti con insufficienza renale terminale possono essere sottoposti al trapianto di rene, come alternativa alla dialisi, con esito positivo, soprattutto se la malattia è in fase di remissione.
Il miglioramento del lupus eritematoso sistemico grave richiede spesso 4-12 settimane. La trombosi o embolia di vasi cerebrali, polmonari o placentari richiedono il trattamento a breve termine con eparina e un trattamento più a lungo termine con warfarin. Se la diagnosi di sindrome antifosfolipidica è confermata, di solito è indicata la terapia per tutta la vita (in genere warfarin). L'obiettivo iniziale per il rapporto internazionale normalizzato (INR) è solitamente di 2-3.
L'anifrolumab (anticorpo monoclonale IgG1κ per il recettore dell'interferone di tipo I), alla dose di 300 mg EV ogni 4 settimane, può essere aggiunto alla terapia standard per la gestione del lupus eritematoso sistemico da moderato a grave, in particolare in quelli con gravi malattie della pelle. Tuttavia, i pazienti con malattia neuropsichiatrica o renale attiva e grave non sono stati inclusi nello studio cardine (10).
L'uso della terapia con cellule CAR-T con recettore per l'antigene chimerico CD19, per il trattamento del LES sistemico refrattario, mostra risultati promettenti (11).
Terapia di mantenimento
Per mantenere la remissione, la malattia cronica deve essere trattata con la dose più bassa di corticosteroidi (p. es., prednisone per via orale ≤ 7,5 mg 1 volta/die o il suo equivalente) e altri farmaci che tengono sotto controllo l'infiammazione (p. es., antimalarici, immunosoppressori [micofenolato mofetile o azatioprina]) (2). Il trattamento deve essere guidato principalmente dalle caratteristiche cliniche, benché si possa seguire il titolo di anticorpi anti-dsDNA o i livelli sierici di complemento, in particolare se sono correlati all'attività della malattia in passato. Tuttavia, gli anticorpi anti-dsDNA o i livelli sierici del complemento possono non correlare con le riacutizzazioni non renali della malattia. Altri esami del sangue e delle urine pertinenti possono essere utilizzati per valutare il coinvolgimento specifico di un organo.
Una terapia con calcio, vitamina D e bisfosfonati (vedi prevenzione dell'osteoporosi) dev'essere considerata nei pazienti sottoposti a terapia con corticosteroidi a lungo termine.
Se viene utilizzata una terapia immunosoppressiva combinata, i pazienti devono ricevere una profilassi per le infezioni opportunistiche, come quelle da Pneumocystis jirovecii (vedi prevenzione della polmonite da Pneumocystis jirovecii), e i vaccini contro le infezioni comuni (p. es., polmonite streptococcica, papillomavirus umano, influenza, COVID-19).
Anche la fotoprotezione è una misura importante per aiutare a prevenire le riacutizzazioni. Si raccomandano filtri solari con fattore di protezione solare > 50 che bloccano sia gli UVA che gli UVB.
Condizioni mediche coesistenti e gravidanza
Tutti i pazienti devono essere attentamente monitorati per l'aterosclerosi e la riduzione del rischio cardiovascolare è una parte centrale del trattamento (vedi trattamento dell'aterosclerosi). La terapia anticoagulante a lungo termine è vitale nei pazienti che hanno pure una sindrome antifosfolipidica e un'anamnesi di trombosi (vedi anche Anticoagulanti).
Le donne in gravidanza devono rimanere in idrossiclorochina durante tutta la gravidanza e si raccomanda anche l'aspirina a basso dosaggio. Quando è presente la sindrome antifosfolipidica clinica, come dimostrato da precedenti eventi trombotici, si consiglia una terapia anticoagulante completa con eparina a basso peso molecolare o non frazionata. Se la donna incinta ha positività agli anticorpi della sindrome antifosfolipidica e precedente perdita del feto in fase tardiva o aborti ricorrenti del 1o trimestre, è possibile prendere in considerazione la profilassi con eparina a basso peso molecolare o non frazionata durante la gravidanza e 6 settimane dopo il parto. Quando il paziente ha sierologia positiva ma nessun precedente evento ostetrico o trombotico, le raccomandazioni sono meno chiare. La co-gestione da parte di un ematologo, un ostetrico specializzato in gravidanze ad alto rischio, e un reumatologo deve essere considerata quando si gestiscono questi pazienti.
Il micofenolato mofetile è teratogeno. A causa di questa teratogenicità e dei noti risultati negativi legati al lupus eritematoso sistemico attivo durante la gravidanza, le donne devono idealmente concepire dopo che la loro malattia è in remissione da 6 mesi o più. Se la paziente ha bisogno di rimanere in immunosoppressione (p. es., terapia di mantenimento in corso per la nefrite lupica), il micofenolato mofetile viene sostituito di solito con l'azatioprina almeno 6 mesi prima del concepimento. L'azatioprina e il tacrolimus sono considerati sicuri durante la gravidanza.
La scelta del metodo contraccettivo di solito si basa su molteplici fattori, tra cui l'attività della malattia, il rischio di trombosi e le preferenze del paziente (12).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al. Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis. 2007;66(9):1168–1172. doi:10.1136/ard.2006.068676
2. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78(6):736-745. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089
3. Kane M. Hydroxychloroquine Therapy and G6PD Genotype. In: Pratt VM, Scott SA, Pirmohamed M, Esquivel B, Kattman BL, Malheiro AJ, eds. Medical Genetics Summaries. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); May 2, 2023.
4. Touma Z, Urowitz MB, Gladman DD. SLEDAI-2K for a 30-day window. Lupus. 2010;19(1):49-51. doi:10.1177/0961203309346505
5. Romero-Diaz J, Isenberg D, Ramsey-Goldman R. Measures of adult systemic lupus erythematosus: updated version of British Isles Lupus Assessment Group (BILAG 2004), European Consensus Lupus Activity Measurements (ECLAM), Systemic Lupus Activity Measure, Revised (SLAM-R), Systemic Lupus Activity Questionnaire for Population Studies (SLAQ), Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K), and Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index (SDI). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11(0 11):S37-S46. doi:10.1002/acr.20572
6. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394. doi:10.1016/j.ophtha.2016.01.058
7. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 383(12):1117-1128, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001180
8. Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X. Erratum in: Lancet 397(10289):2048, 2021.
9. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 93(4):789-796, 2018. doi:10.1016/j.kint.2017.11.023
10. Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al: Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 382(3):211-221, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1912196
11. Müller F, Taubmann J, Bucci L, et al. CD19 CAR T-Cell Therapy in Autoimmune Disease - A Case Series with Follow-up. N Engl J Med. 2024;390(8):687-700. doi:10.1056/NEJMoa2308917
12. Sammaritano LR. Contraception in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Lupus. 2014;23(12):1242-1245. doi:10.1177/0961203314528062
Prognosi del lupus eritematoso sistemico
Il decorso è in genere cronico, recidivante e imprevedibile. Le remissioni possono durare per anni. Se la fase acuta iniziale è controllata, anche se molto grave (p. es., con trombosi cerebrale o nefrite grave), la prognosi a lungo termine è generalmente buona.
La sopravvivenza a 10 anni nella maggior parte dei paesi con risorse elevate è quasi del 90% (1). Il miglioramento della prognosi è in parte dovuto a una diagnosi più precoce e a terapie più efficaci. Tuttavia, nonostante i progressi terapeutici e il decremento del tasso di mortalità, la sopravvivenza è ancora considerata inferiore alla popolazione generale a causa di malattia cardiovascolare prematura, attività della malattia, malattia renale allo stadio terminale e infezione (2).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Tektonidou MG, Lewandowski LB, Hu J, Dasgupta A, Ward MM. Survival in adults and children with systemic lupus erythematosus: a systematic review and Bayesian meta-analysis of studies from 1950 to 2016 [published correction appears in Ann Rheum Dis. 2018 Mar;77(3):472. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211663corr1]. Ann Rheum Dis. 2017;76(12):2009-2016. doi:10.1136/annrheumdis-2017-211663
2. Yen EY, Shaheen M, Woo JMP, et al. 46-Year Trends in Systemic Lupus Erythematosus Mortality in the United States, 1968 to 2013: A Nationwide Population-Based Study. Ann Intern Med. 2017;167(11):777-785. doi:10.7326/M17-0102
Punti chiave
Le manifestazioni articolari e cutanee sono frequenti nel lupus eritematoso sistemico, ma la malattia può anche colpire vari apparati, come il cuore, i polmoni, il tessuto linfoide, i reni, e i sistemi gastrointestinale, ematologico, riproduttivo, e nervoso.
I criteri della European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) possono essere utilizzati per confermare la diagnosi di lupus eritematoso sistemico.
Tra i test, utilizzare l'ANA altamente sensibile per lo screening, ma utilizzare i risultati clinici e altri test di laboratorio (p. es., anti-dsDNA, anti-Sm) per sostenere la diagnosi.
Valutare tutti i pazienti per il coinvolgimento renale.
Trattare tutti i pazienti con idrossiclorochina e, per malattia lieve, i FANS secondo necessità.
Utilizzare corticosteroidi per il lupus eritematoso sistemico moderato o grave e un immunosoppressore per la nefrite da lupus attivo, lupus neuropsichiatrico, manifestazioni cutanee che non rispondono all'idrossiclorochina, emorragia alveolare diffusa, vasculite, sierosite ricorrente o manifestazioni cardiache.
Utilizzare corticosteroidi alla dose più bassa possibile e altri farmaci per mantenere la remissione.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American Academy of Ophthalmology: Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision)
European League Against Rheumatism (EULAR) and the American College of Rheumatology (ACR): 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus
Lupus eritematoso cutaneo
Lupus eritematoso discoide
Il lupus eritematoso discoide è un tipo di lupus eritematoso cutaneo subacuto. È caratterizzata da una serie di alterazioni cutanee che possono verificarsi da sole o come parte del lupus eritematoso sistemico (LES).
Le lesioni cutanee iniziano come placche eritematose e progrediscono fino a diventare cicatrici atrofiche. Esse si raccolgono nelle aree cutanee esposte alla luce, come volto, cuoio capelluto e orecchie. Non trattate, le lesioni si estendono e sviluppano atrofia centrale e cicatrizzazione. Può essere presente una diffusa alopecia cicatriziale. L'interessamento delle mucose può essere notevole, in particolare nella bocca. A volte le lesioni sono ipertrofiche e possono mimare il lichen planus (definito ipertrofico o lupus verrucoso).
Questa foto mostra placche eritematose discoidi che causano cicatrici atrofiche e risultante alopecia sul cuoio capelluto.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra lupus eritematoso discoide cronico con ipercheratosi caratteristica e placche eritematose.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra placche eritematose squamose e cicatrici atrofiche sul viso derivanti dal lupus eritematoso discoide.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra placche eritematose sul volto derivanti dal lupus eritematoso discoide.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra placche desquamanti eritematose e iperpigmentate con alcune cicatrici atrofiche centrali sul dorso.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra placche anulari multiple, iperpigmentate, desquamanti e leggermente eritematose del viso e delle labbra.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra placche desquamanti anulari multiple iperpigmentate, e cicatrici il cui centro è depresso.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra placche iperpigmentate multiple, alcune con lieve prominenza follicolare e squame, sul viso e sul collo. Il coinvolgimento dell'orecchio è frequente.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra placche eritematose discoidi che causano cicatrici atrofiche e risultante alopecia sul cuoio capelluto.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra lupus eritematoso discoide cronico con ipercheratosi caratteristica e placche eritematose.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra placche eritematose squamose e cicatrici atrofiche sul viso derivanti dal lupus eritematoso discoide.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra placche eritematose sul volto derivanti dal lupus eritematoso discoide.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra placche desquamanti eritematose e iperpigmentate con alcune cicatrici atrofiche centrali sul dorso.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra placche anulari multiple, iperpigmentate, desquamanti e leggermente eritematose del viso e delle labbra.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra placche desquamanti anulari multiple iperpigmentate, e cicatrici il cui centro è depresso.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra placche iperpigmentate multiple, alcune con lieve prominenza follicolare e squame, sul viso e sul collo. Il coinvolgimento dell'orecchio è frequente.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
I pazienti con tipiche lesioni discoidi all'esordio devono essere valutati per il lupus eritematoso sistemico. Nel lupus eritematoso discoide gli anticorpi anti-dsDNA sono quasi costantemente assenti. Nonostante non permetta di differenziare il lupus eritematoso discoide dal lupus eritematoso sistemico, la biopsia può escludere altre patologie (p. es., linfoma, sarcoidosi). La biopsia deve essere eseguita al margine di una lesione cutanea attiva.
Il trattamento precoce del lupus eritematoso discoide può prevenire l'atrofia permanente. L'esposizione alla luce solare o ai raggi ultravioletti deve essere ridotta al minimo (p. es., utilizzando creme solari potenti quando ci si trova all'esterno).
Per una malattia limitata, l'applicazione topica di pomate corticosteroidee (soprattutto in caso di cute secca) o creme (meno grasse delle pomate) 3 o 4 volte/die (p. es., triamcinolone acetonide 0,1 o 0,5%, fluocinolone 0,025 o 0,2%, flurandrenolide 0,05%, betametasone valerato 0,1% e particolarmente betametasone dipropionato 0,05%) generalmente provoca l'involuzione di piccole lesioni; tali farmaci non devono essere eccessivamente utilizzati sul volto (dove causano atrofia cutanea). Lesioni resistenti possono essere ricoperte con un nastro plastico rivestito di fluorandrenolide. In alternativa, l'iniezione intradermica di triamcinolone acetonide sospensione 0,1% (< 0,1 mL per sede) può risolvere le lesioni, ma spesso ne consegue atrofia secondaria. Un inibitore topico della calcineurina (p. es., tacrolimus) può essere utilizzato per aree come il viso o per le lesioni che si sono mostrate resistenti ai corticosteroidi topici.
Per una malattia più estesa o per lesioni che non rispondono ai corticosteroidi topici o intralesionali, sono raccomandati antimalarici (p. es., idrossiclorochina orale 5 mg/kg 1 volta/die), anche per le lesioni facciali.
Se l'approccio fallisce, viene utilizzata una terapia di combinazione con idrossiclorochina 200 mg/die più chinacrina orale 50-100 mg 1 volta/die, o idrossiclorochina più dapsone più metotrexato, micofenolato mofetile o azatioprina.
Lupus eritematoso cutaneo subacuto
I pazienti con lupus eritematoso cutaneo subacuto sviluppano vasti rash cutanei ricorrenti. Lesioni anulari o papulo-squamose (lesioni psoriasiformi) possono svilupparsi su volto, braccia e tronco. Le lesioni sono abitualmente fotosensibili e possono determinare ipopigmentazione, ma raramente cicatrici. Il lupus eritematoso cutaneo subacuto può essere farmaco-indotto, per esempio, innescato dagli antipertensivi (p. es., diuretici, calcio-antagonisti, beta-bloccanti), da inibitori della pompa protonica (p. es., omeprazolo, pantoprazolo), da anti-fattore di necrosi tumorale (TNF), da farmaci biologici (p. es., adalimumab), e da antifungini (p. es., terbinafina).
I pazienti possono essere anticorpi antinucleo (ANA)-positivi o anticorpi antinucleo-negativi. I pazienti di solito presentano anticorpi anti-Ro (SSA). I lattanti la cui madre ha anticorpi anti-Ro possono presentare lupus eritematoso cutaneo subacuto congenito o blocco cardiaco congenito.
Una minoranza significativa di pazienti con lupus eritematoso cutaneo subacuto può sviluppare lupus eritematoso sistemico, con uno studio che riporta quasi il 10% dei pazienti (1). Pertanto, i pazienti con lupus eritematoso sistemico devono essere monitorati periodicamente per coinvolgimento sistemico.
Il lupus eritematoso cutaneo subacuto è trattato in modo analogo al lupus eritematoso discoide.
Riferimento per il lupus eritematoso cutaneo subacuto
1. Alniemi DT, Gutierrez A Jr, Drage LA, Wetter DA. Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus: Clinical Characteristics, Disease Associations, Treatments, and Outcomes in a Series of 90 Patients at Mayo Clinic, 1996-2011. Mayo Clin Proc. 2017;92(3):406-414. doi:10.1016/j.mayocp.2016.10.030
