Le miopatie infiammatorie idiopatiche sono caratterizzate da alterazioni infiammatorie e degenerative dei muscoli (polimiosite, miopatia immuno-mediata necrotizzante) o di cute e muscoli (dermatomiosite). Le manifestazioni comprendono ipostenia simmetrica, occasionalmente dolorabilità e mialgie, e sostituzione fibrosa del muscolo, a volte con atrofia, principalmente dei muscoli prossimali dei cingoli. La diagnosi si basa sui reperti clinici e sulle anomalie nei test di laboratorio, di imaging e muscolari, che possono comprendere test della creatinchinasi sierica, RM, elettromiografia e biopsia muscolare. Diversi tipi di miosite hanno manifestazioni polmonari e cardiache; la miosite può far parte di altri disturbi sistemici specifici (p. es., sclerosi sistemica, lupus eritematoso sistemico). La terapia è a base di corticosteroidi associati ad altri immunosoppressori e/o immunoglobuline EV.
Fatta eccezione per la miosite da corpi inclusi, la maggior parte delle altre forme di miopatia infiammatoria idiopatica è più frequente tra le donne rispetto agli uomini (1). Queste malattie possono insorgere a ogni età, ma si manifestano in genere tra i 40 e i 60 anni o, nei bambini, tra i 5 e i 15 anni.
Riferimento generale
1. Lilleker JB, Vencovsky J, Wang G, et al. The EuroMyositis registry: an international collaborative tool to facilitate myositis research. Ann Rheum Dis. 2018;77(1):30-39. doi:10.1136/annrheumdis-2017-211868
Eziologia delle miopatie infiammatorie idiopatiche
L'eziologia della miopatia infiammatoria idiopatica sembra essere legata a una reazione autoimmune all'interno del tessuto muscolare nei soggetti geneticamente suscettibili. Si verifica un raggruppamento familiare, e i sottotipi dell'antigene leucocitario umano sono associati alla miosite. Per esempio, gli alleli dell'aplotipo ancestrale 8.1 (HLA-DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02) aumentano il rischio di polimiosite, dermatomiosite e di malattia polmonare interstiziale. I possibili eventi scatenanti comprendono un'infezione virale, alcuni farmaci e un cancro sottostante. L'associazione di un tumore maligno con la dermatomiosite e le miopatie necrotizzanti suggerisce che una neoplasia maligna possa favorire la miosite in seguito a una reazione autoimmune contro un antigene comune, presente nel muscolo e nel tumore (1). Gli inibitori dei checkpoint immunitari (utilizzati nel trattamento di alcuni tumori) possono indurre miosite grave e talvolta miocardite e miastenia gravis (in inglese "triple M syndrome").
Riferimenti relativi all'eziologia
1. De Vooght J, Vulsteke JB, De Haes P, Bossuyt X, Lories R, De Langhe E. Anti-TIF1-γ autoantibodies: warning lights of a tumour autoantigen. Rheumatology (Oxford). 2020;59(3):469-477. doi:10.1093/rheumatology/kez572
Fisiopatologia delle miopatie infiammatorie idiopatiche
Le alterazioni anatomopatologiche comprendono danno e atrofia cellulare, con gradi variabili di infiammazione. I muscoli di mani, piedi e viso sono colpiti in misura minore rispetto ad altri muscoli scheletrici. Il coinvolgimento dei muscoli della faringe, dell'esofago superiore e occasionalmente del cuore può compromettere la funzione di questi organi. Soprattutto in pazienti con anticorpi antisintetasi può innescarsi un processo infiammatorio a livello articolare e polmonare.
La dermatomiosite è caratterizzata da deposizione di immunocomplessi nei vasi ed è considerata una vasculite complemento-mediata. Al contrario, la polimiosite è caratterizzata da un danno muscolare diretto mediato dalle cellule T, mentre le miopatie immuno-mediate necrotizzanti sono caratterizzate da infiltrati dove predominano macrofagi e miopagocitosi (1).
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Mammen A: Autoimmune muscle disease. Handb Clin Neurol. 2016;133:467–484. doi:10.1016/B978-0-444-63432-0.00025-6
Classificazione delle miopatie infiammatorie idiopatiche
Le miopatie idiopatiche infiammatorie possono essere classificate in diversi sottogruppi, principalmente sulla base dell'istopatologia e della presentazione clinica (1):
Dermatomiosite (compresa dermatomiosite amiopatica)
Sindrome antisintetasica
Miopatia necrotizzante immuno-mediata
Miosite da corpi inclusi
Polimiosite
Miosite da sovrapposizione
La dermatomiosite è caratterizzata dalla presenza di manifestazioni cutanee distintive come rash eliotropico, papule di Gottron, segno dello scialle e della V, che non sono presenti in altre miopatie infiammatorie. La calcificazione distrofica è considerata una caratteristica distintiva della dermatomiosite che si verifica nei giovani e, meno comunemente, negli adulti.
I sintomi iniziali della sindrome da antisintetasi possono essere una combinazione di varie caratteristiche, tra cui l'artrite infiammatoria sieronegativa (di solito non erosiva), febbre, malattia polmonare interstiziale, debolezza muscolare prossimale, ipercheratosi dell'aspetto radiale delle dita (mani del meccanico) e sindrome di Raynaud.
Le miopatie immuno-mediate necrotizzanti il più delle volte comprendono la miosite correlata agli anticorpi del segnale di riconoscimento delle particelle e la miosite indotta da statine. Queste miopatie esordiscono solitamente in modo severo, spesso con disfagia, coinvolgimento dei muscoli respiratori, e livelli molto elevati di creatinchinasi, ma senza concomitante malattia polmonare interstiziale o manifestazioni dermatologiche.
La miosite da inclusione del corpo provoca debolezza dei muscoli prossimali delle gambe, e spesso coinvolge i muscoli distali (p. es., i muscoli della mano e del piede) spesso con atrofia muscolare. Si sviluppa in età più avanzata, ha una progressione più lenta, ha livelli più bassi di enzimi muscolari rispetto ad altre miopatie infiammatorie, e generalmente non risponde alla terapia immunosoppressiva.
La polimiosite è una forma rara di miopatia infiammatoria, pertanto il termine è usato meno frequentemente. I pazienti con polimiosite sviluppano miosite senza coinvolgimento cutaneo.
La miopatia infiammatoria può anche sovrapporsi ad altre malattie reumatiche sistemiche come il lupus eritematoso sistemico e la sclerosi sistemica. I pazienti con miosite da sovrapposizione presentano la sintomatologia degli altri disturbi in aggiunta alla miosite stessa.
Riferimenti relativi alla classificazione
1. Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers 7(1):86, 2021. doi:10.1038/s41572-021-00321-x
Sintomatologia delle miopatie infiammatorie idiopatiche
L'insorgenza della miopatia infiammatori può essere acuta (in particolare nei bambini) o subdola (particolarmente negli adulti). Possono anche comparire poliartralgie, sindrome di Raynaud, disfagia, sintomi polmonari (p. es., tosse, dispnea), e disturbi sistemici (soprattutto febbre, astenia e perdita di peso). La malattia grave è caratterizzata da disfagia, disfonia e/o debolezza diaframmatica.
L'ipostenia muscolare può progredire nel corso di settimane o mesi. I pazienti possono avere difficoltà a sollevare le braccia al di sopra delle spalle (p. es., per spazzolare i capelli), a salire le scale o ad assumere la stazione eretta da seduti. A volte, oltre alla debolezza, sono presenti atrofia e dolorabilità muscolare. I pazienti possono richiedere l'uso di una sedia a rotelle o rimanere a letto a causa della debolezza dei muscoli pelvici e dei cingoli scapolari. Anche i muscoli flessori del collo possono essere colpiti gravemente, causando incapacità di sollevare la testa dal cuscino. Il coinvolgimento dei muscoli faringei e dell'esofago superiore può compromettere la deglutizione e predisporre all'aspirazione. I muscoli delle mani, dei piedi, occhi e del viso non sono coinvolti fatta eccezione per la miosite da corpi inclusi, in cui è caratteristico il coinvolgimento distale, specialmente delle mani. Raramente, si sviluppano retrazioni degli arti.
Le manifestazioni articolari comprendono poliartralgie o poliartropatie, associate a tumefazione e ad altre caratteristiche delle artropatie non deformanti. Insorgono in genere in un sottogruppo di pazienti con positività per anticorpi anti-Jo-1 o altri anticorpi antisintetasi.
Il coinvolgimento viscerale (tranne che della faringe e dell'esofago superiore) è meno frequente nelle miopatie infiammatorie idiopatiche che in altre malattie reumatiche sistemiche (p. es., lupus eritematoso sistemico, sclerosi sistemica). Occasionalmente, e specialmente nei pazienti con anticorpi antisintetasi, una malattia polmonare interstiziale e un'ipertensione polmonare associata (caratterizzata da dispnea e tosse) rappresentano le manifestazioni cliniche più rilevanti. Può verificarsi un coinvolgimento cardiaco, in particolare pericardite e cardiomiopatia. I sintomi gastrointestinali sono più frequenti nei pazienti con una sindrome da sovrapposizione con sclerosi sistemica. Nei pazienti con dermatomiosite giovanile, può verificarsi una vasculite gastrointestinale associata che si manifesta con dolore addominale, ematemesi, melena o perforazione intestinale ischemica.
Le manifestazioni cutanee, che compaiono nella dermatomiosite, tendono a essere scure ed eritematose e sono gravi quando si verificano con fotosensibilità e ulcerazioni cutanee. L'edema periorbitale dall'aspetto violaceo (rash eliotropico) è relativamente specifico per dermatomiosite. Il rash sul cuoio capelluto può sembrare psoriaforme ed essere intensamente pruriginoso. In altre sedi corporee, il rash può essere leggermente rilevato e liscio o squamoso; esso può in maniera caratteristica apparire sulla fronte, sulla "V" del collo e sulle spalle, sul torace, sulla schiena, sugli avambracci, sulle gambe, sulla parte laterale delle cosce, sui gomiti e sulle ginocchia, sui malleoli mediali e sul dorso delle articolazioni interfalangee prossimali e metacarpofalangee (papule di Gottron, una lesione relativamente specifica). La crescita eccessiva della cuticola è frequente. Può verificarsi calcificazione sottocutanea e muscolare, in particolare nei pazienti con la forma giovanile. Le lesioni cutanee primarie spesso scompaiono completamente, ma possono essere seguite da alterazioni secondarie (p. es., pigmentazione brunastra, atrofia, neovascolarizzazione persistente, cicatrizzazione).
I cambiamenti caratteristici della pelle possono verificarsi in assenza di malattia muscolare (dermatomiosite amiopatica).
Questa foto mostra un'eruzione cutanea sul viso di un paziente con dermatomiosite. Questo paziente presenta eritema fotodistribuito su fronte, guance e radice nasale. Si osserva un eritema violaceo che coinvolge la palpebra superiore e la regione periorbitale, compatibile con un'eruzione cutanea eliotropica.
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra una manifestazione cutanea di una dermatomiosite in un paziente con cancro del colon. Vi è un rash eritematoso scuro in una zona fotodistribuita del collo (segno del V) che è caratteristico della dermatomiosite.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Le papule di Gottron sono papule violacee squamose, eritematose su superfici estensorie dell'interfalangea prossimale e delle articolazioni metacarpali.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra papule eritematose sopra le articolazioni metacarpofalangee e interfalangee e una crescita eccessiva della cuticola.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Questa foto mostra papule Gottron (su articolazioni metacarpali), calcificazioni sottocutanee (su articolazioni metacarpofalangea, interfalangea prossimale e interfalangea distale), e eritema periungueale e ispessimento.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra alterazioni cutanee scure ed eritematose derivanti dalla dermatomiosite.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Questa foto mostra ipercheratosi e fissurazioni del lato delle dita in un paziente con sindrome antisintetasi.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra cambiamenti ipercheratosici della pelle sulla punta e sui lati delle dita.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Questa foto mostra un'eruzione cutanea sul viso di un paziente con dermatomiosite. Questo paziente presenta eritema fotodistribuito su fronte, guance e radice nasale. Si osserva un eritema violaceo che coinvolge la palpebra superiore e la regione periorbitale, compatibile con un'eruzione cutanea eliotropica.
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra una manifestazione cutanea di una dermatomiosite in un paziente con cancro del colon. Vi è un rash eritematoso scuro in una zona fotodistribuita del collo (segno del V) che è caratteristico della dermatomiosite.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Le papule di Gottron sono papule violacee squamose, eritematose su superfici estensorie dell'interfalangea prossimale e delle articolazioni metacarpali.
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Questa foto mostra papule eritematose sopra le articolazioni metacarpofalangee e interfalangee e una crescita eccessiva della cuticola.
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Questa foto mostra papule Gottron (su articolazioni metacarpali), calcificazioni sottocutanee (su articolazioni metacarpofalangea, interfalangea prossimale e interfalangea distale), e eritema periungueale e ispessimento.
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Questa foto mostra alterazioni cutanee scure ed eritematose derivanti dalla dermatomiosite.
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Questa foto mostra ipercheratosi e fissurazioni del lato delle dita in un paziente con sindrome antisintetasi.
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Questa foto mostra cambiamenti ipercheratosici della pelle sulla punta e sui lati delle dita.
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Diagnosi delle miopatie infiammatorie idiopatiche
Anamnesi ed esame obiettivo
Esami di laboratorio, elettromiografia, RM e talvolta biopsia
La diagnosi di miopatie infiammatorie richiede un'anamnesi e un esame obiettivo dettagliati oltre ad esami di laboratorio, elettromiografia, RM e, se disponibile, valutazione istologica.
Esami di laboratorio
Gli esami di laboratorio possono aumentare o diminuire il sospetto di miopatie infiammatorie, valutare il coinvolgimento degli organi e la loro gravità e aiutare a identificare le sindromi sovrapposte.
Gli enzimi muscolari, che comprendono creatinchinasi, aldolasi e aminotransferasi, possono essere elevati. La creatinchinasi è considerata il test più specifico; aldolasi e aminotransferasi sono presenti anche negli epatociti. Il muscolo scheletrico può anche rilasciare troponina T. Un'elevata troponina I, tuttavia, può indicare un coinvolgimento cardiaco.
Occorre testare gli autoanticorpi miosite specifici e a volte anche miosite associati, alcuni dei quali sono disponibili da pannello. Gli anticorpi antinucleo (ANA) sono positivi fino all'80% dei pazienti con dermatomiosite e polimiosite. Se il test per gli anticorpi antinucleo (ANA) è positivo, ulteriori indagini per specifici tipi di anticorpi sono utili per aumentare il sospetto di una sindrome di sovrapposizione. Tuttavia, un test ANA negativo non esclude una miopatia infiammatoria.
Il decorso e le manifestazioni cliniche sono associate a particolari anticorpi come descritto nella tabella Autoanticorpi specifici e associati delle miositi. La relazione tra questi auto-anticorpi e la patogenesi della malattia resta incerta, benché l'anticorpo anti-Jo-1 sia un marker significativo di fibrosi polmonare, artrite e sindrome di Raynaud.
Autoanticorpi specifici e associati delle miositi
Auto-anticorpi | Caratteristiche cliniche |
|---|---|
Sindrome antisintetasica* | |
Anti-Jo-1 | Miosite† Malattia polmonare interstiziale |
Anti-PL-7 | Malattia polmonare interstiziale† Miosite |
Anti-PL-12 | Malattia polmonare interstiziale† Miosite |
Anti-EJ | Malattia polmonare interstiziale Miosite |
Anti-OJ | Malattia polmonare interstiziale Miosite |
Anti-KS | Malattia polmonare interstiziale† Miosite |
Anti-Zo | Malattia polmonare interstiziale Miosite |
Anti-Ha | Malattia polmonare interstiziale Miosite |
Dermatomiosite | |
Anti-Mi-2 | Malattia cutanea grave Risponde bene al trattamento |
Anti-MDA5 | Sindrome cardiopolmonare, grave malattia polmonare interstiziale Dermatomiosite amiopatica, papule palmari, ulcere cutanee |
Anti-TIF1g | Aumento del rischio di cancro |
Anti-NXP-2 | Calcinosi sottocutanea Aumento del rischio di cancro |
Miopatia necrotizzante immuno-mediata | |
Anti-SRP | Grave, difficile da trattare |
Anti-HMGCR | Miopatia associata alle statine immuno-mediata (raramente può essere presente senza precedente esposizione a statine da prescrizione); può persistere dopo l'interruzione della terapia con statine |
Miosite da corpi inclusi | |
5'-nucleotidasi citosolica 1A | Miosite da corpi inclusi |
Sindrome da sovrapposizione | |
anti-PM-Scl | Miosite Sclerosi sistemica Malattia polmonare interstiziale Mani del meccanico, calcinosi, fenomeno di Raynaud |
anti-Ku | Miosite Sclerosi sistemica (sclerosi sistemica cutanea particolarmente limitata) Malattia polmonare interstiziale Artrite, coinvolgimento esofageo, fenomeno di Raynaud |
anti-U3-RNP | Miosite Sclerosi sistemica (in particolare sclerosi sistemica cutanea diffusa) |
*Tutti questi autoanticorpi possono essere presenti in pazienti con forme complete o incomplete di sindrome da antisintetasi. Le caratteristiche della sindrome da antisintetasi comprendono febbre, artrite non erosiva, malattia polmonare interstiziale, ipercheratosi della porzione radiale delle dita (mani da meccanico) e fenomeno di Raynaud. L'eruzione cutanea della dermatomiosite può essere presente o meno. I pazienti con anticorpi della sindrome da antisintetasi e malattia muscolare possono avere reperti di dermatomiosite o polimiosite. | |
† Questa caratteristica è la più importante. | |
Data from Mammen A: Autoimmune muscle disease. Handb Clin Neurol. 2016;133:467–484. doi:10.1016/B978-0-444-63432-0.00025-6 and from Fredi M, Cavazzana I, Franceschini F. The clinico-serological spectrum of overlap myositis. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(6):637-643. doi:10.1097/BOR.0000000000000536. | |
Elettromiografia e prove di imaging
L'elettromiografia con o senza risonanza magnetica dei muscoli (RM) colpiti (p. es., cosce) va presa in considerazione in pazienti con debolezza muscolare ed elevati enzimi muscolari. Questi studi aiutano a escludere cause neurologiche per la debolezza e anche a identificare un sito adatto alla biopsia.
La radiografia del torace, la tomografia computerizzata (TC) e l'ecocardiografia sono raccomandate quando si sospetta una malattia polmonare interstiziale o se il paziente ha un'ipertensione polmonare associata. La spirometria, i volumi polmonari, la capacità di diffusione polmonare e il test dei muscoli respiratori sono raccomandati anche al momento della diagnosi iniziale e del follow-up per i pazienti con malattia polmonare nota.
Quando è presente disfagia è necessario un test modificato di deglutizione con bario.
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Biopsia
I reperti della biopsia possono variare, ma l'infiammazione cronica con la degenerazione e una certa rigenerazione muscolare sono peculiari.
Per aumentare la sensibilità del risultato della biopsia, il campione bioptico deve essere ottenuto da un muscolo che ha una o più delle seguenti caratteristiche:
Debolezza all'esame clinico
Edema muscolare individuato attraverso la RM
Il muscolo controlaterale è risultato anormale all'elettromiografia
La polimiosite e la dermatomiosite possono spesso essere distinte tramite biopsia muscolare. Nella polimiosite, l'istologia è di solito caratterizzata da infiltrati di cellule T CD8+ endomisiali predominanti senza vasculopatia, mentre nella dermatomiosite, l'istologia è caratterizzata da infiltrati di cellule B perifascicolari con infiammazione perivascolare. Si consiglia, prima di intraprendere il trattamento della polimiosite, di effettuare diagnosi di certezza attraverso la biopsia muscolare per escludere altre patologie muscolari, come quelle dovute a enzimi mancanti o difettosi, miosite necrotizzante e rabdomiolisi post-virale.
La biopsia muscolare non è solitamente necessaria quando i reperti cutanei sono caratteristici della dermatomiosite. Sebbene non vi sia alcun riscontro patognomico della cute per la dermatomiosite alla biopsia, l'assenza di immunofluorescenza diretta può aiutare a distinguere i segni cutanei dall'eruzione dall'eruzione in pazienti con lupus eritematoso sistemico.
I reperti istologici nella miosite da corpi inclusi comprendono infiltrati endomisali, degenerazione miofibrillare e vacuoli cerchiati, mentre nella miopatia necrotizzante immuno-mediata comprendono importanti fibre muscolari necrotiche con rigenerazione. Si osserva una scarsità di infiltrati infiammatori; tuttavia, quando presenti, sono composti da infiltrati di macrofagi.
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Ulteriori esami
Lo screening del cancro deve essere considerato come parte della valutazione (1). L'evidenza di un aumentato rischio di cancro è relativamente consistente nella dermatomiosite, ma lo è meno nella polimiosite (2). I tumori più comunemente associati nelle popolazioni occidentali sono ovarici, cervicali, polmonari, vescicali e prostatici e, nelle popolazioni asiatiche, nasofaringei (3).
Lo screening per il cancro deve comprendere almeno esame obiettivo che includa seni, pelvi e retto (con il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci); emocromo con formula; profilo biochimico; mammografia; analisi delle urine; RX torace; e qualsiasi altro screening oncologico adeguato per l'età (1).
Indagini supplementari devono basarsi sull'anamnesi e sui risultati dell'esame obiettivo. Alcuni esperti raccomandano la TC del collo, del torace, dell'addome e della pelvi, così come l'ecografia ovarica, la colonscopia e talvolta la tomografia a emissione di positroni di tutto il corpo in pazienti ad alto rischio (p. es., pazienti > 40 anni con dermatomiosite a esordio acuto e autoanticorpi della miosite associati a cancro positivi) (1).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Oldroyd AGS, Callen JP, Chinoy H, et al. International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) initiative [published correction appears in Nat Rev Rheumatol. 2024 May;20(5):315. doi: 10.1038/s41584-024-01111-x]. Nat Rev Rheumatol. 2023;19(12):805-817. doi:10.1038/s41584-023-01045-w
2. Yang Z, Lin F, Qin B, Liang Y, Zhong R. Polymyositis/dermatomyositis and malignancy risk: a metaanalysis study. J Rheumatol. 2015;42(2):282-291. doi:10.3899/jrheum.140566
3. Irekeola AA, Shueb RH, E A R ENS, et al. Prevalence of Nasopharyngeal Carcinoma in Patients with Dermatomyositis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2021;13(8):1886. Published 2021 Apr 14. doi:10.3390/cancers13081886
Trattamento delle miopatie infiammatorie idiopatiche
Corticosteroidi
Altri immunosoppressori (p. es., metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetile, rituximab, tacrolimus)
Immunoglobuline EV
L'attività fisica deve essere moderatamente ridotta fino a quando l'attività della malattia non diminuisce (1). La logoterapia è raccomandata nei pazienti con disfagia.
I corticosteroidi sono i farmaci di prima scelta (2). Lo scopo principale è quello di eliminare rapidamente l'infiammazione, minimizzando al contempo l'assunzione prolungata di corticosteroidi. Per la malattia acuta, gli adulti ricevono prednisone orale circa 1 mg/kg (fino a un massimo di 80 mg) 1 volta/die. Per le malattie gravi con disfagia o debolezza dei muscoli respiratori, il trattamento di solito inizia con terapia con corticosteroidi EV a dosi elevate (p. es., metilprednisolone da 0,5 a 1 g EV 1 volta/die per 3-5 giorni), ma non ci sono dati provenienti da studi randomizzati per confermare che questo è l'approccio ottimale. L'uso a lungo termine di corticosteroidi può indurre miopatia, che si associa solitamente a enzimi muscolari nella norma; pertanto, è importante un controllo periodico della forza muscolare durante il follow-up.
Un secondo farmaco (tipicamente metotrexato, tacrolimus o azatioprina) viene introdotto contestualmente o poco dopo la terapia con corticosteroidi, in modo che il prednisone possa essere ridotto, idealmente entro 6 mesi circa. Le immunoglobuline EV sono la terapia preferita per i pazienti che hanno disfagia e coinvolgimento dei muscoli respiratori, non rispondono rapidamente ai corticosteroidi, o sviluppano complicanze con corticosteroidi ad alte dosi e altri immunosoppressori, o che sono anche sottoposti a chemioterapia. Nei casi gravi o in presenza di qualsiasi grado di tossicità da corticosteroidi, alcuni specialisti possono ricorrere alla terapia tripla. Nei pazienti che presentano malattia polmonare interstiziale, si preferisce l'azatioprina, il tacrolimus, il micofenolato mofetile o il rituximab rispetto al metotrexato.
Nei pazienti con malattia polmonare interstiziale a rapida progressione associata a MDA-5, si può prendere in considerazione l'uso di ciclofosfamide EV e plasmaferesi (3, 4).
Le misurazioni seriali della creatinchinasi forniscono una guida precoce all'efficacia terapeutica. Tuttavia, in pazienti affetti da atrofia muscolare diffusa, i livelli a volte sono normali nonostante sia presente una miosite cronica in fase attiva. I risultati RM dell'edema muscolare o elevati livelli di creatininchinasi generalmente differenziano una miosite in fase di riacutizzazione da una miopatia indotta da corticosteroidi. Anche i livelli di altri enzimi muscolari possono fornire indizi. L'aldolasi è meno specifica per il danno muscolare rispetto alla creatinfosfochinasi, ma a volte può essere positiva nei pazienti con miosite e livelli normali di creatinfosfochinasi. Elevati livelli di aspartato aminotransferasi e alanina aminotransferasi (ALT) possono anche riflettere lesioni muscolari.
I livelli di creatinchinasi di solito scendono verso o raggiungono la norma in 6-12 settimane di trattamento, cui segue un miglioramento della forza muscolare. La dose di corticosteroidi può essere gradualmente ridotta una volta che la forza muscolare si è normalizzata. Se i livelli degli enzimi muscolari aumentano di nuovo, la dose di corticosteroidi è solitamente aumentata in attesa dell'effetto completo di altri farmaci economizzatori di corticosteroidi.
Il micofenolato mofetile, il metotrexato e le immunoglobuline EV sono terapie di prima linea per le manifestazioni cutanee della dermatomiosite. Si stanno esplorando gli inibitori della Janus chinasi (JAK) come opzione di trattamento alternativa per le manifestazioni cutanee della dermatomiosite (5).
Se un paziente trattato con alte dosi di corticosteroidi diventa sempre più debole dopo una risposta iniziale, deve essere sospettata una miopatia da corticosteroidi. In questi pazienti, la creatinfosfochinasi rimane normale anche se i pazienti sono astenici.
La miosite associata a cancro è più refrattaria ai corticosteroidi. La miosite associata al cancro può regredire se il tumore viene trattato con successo, e può ripresentarsi se il tumore recidiva.
Le persone con una malattia autoimmune sono a più alto rischio di aterosclerosi e devono essere attentamente monitorate. I pazienti in terapia a lungo termine con corticosteroidi devono ricevere la terapia di profilassi per l'osteoporosi. Se viene utilizzata una terapia immunosoppressiva combinata, i pazienti devono ricevere una profilassi per le infezioni opportunistiche, come quelle da Pneumocystis jirovecii (vedi prevenzione della polmonite da Pneumocystis jirovecii), e i vaccini contro le infezioni comuni (p. es., polmonite streptococcica, influenza, COVID-19).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Dastmalchi M, Alexanderson H, Loell I, et al. Effect of physical training on the proportion of slow-twitch type I muscle fibers, a novel nonimmune-mediated mechanism for muscle impairment in polymyositis or dermatomyositis. Arthritis Rheum. 2007;57(7):1303-1310. doi:10.1002/art.22996
2. Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022;61(5):1760-1768. doi:10.1093/rheumatology/keac115
3. Tsuji H, Nakashima R, Hosono Y, et al. Multicenter Prospective Study of the Efficacy and Safety of Combined Immunosuppressive Therapy With High-Dose Glucocorticoid, Tacrolimus, and Cyclophosphamide in Interstitial Lung Diseases Accompanied by Anti-Melanoma Differentiation-Associated Gene 5-Positive Dermatomyositis. Arthritis Rheumatol. 2020;72(3):488-498. doi:10.1002/art.41105
4. Shirakashi M, Nakashima R, Tsuji H, et al. Efficacy of plasma exchange in anti-MDA5-positive dermatomyositis with interstitial lung disease under combined immunosuppressive treatment. Rheumatology (Oxford). 2020;59(11):3284-3292. doi:10.1093/rheumatology/keaa123
5. Paik JJ, Lubin G, Gromatzky A, Mudd PN Jr, Ponda MP, Christopher-Stine L. Use of Janus kinase inhibitors in dermatomyositis: a systematic literature review. Clin Exp Rheumatol. 2023;41(2):348-358. doi:10.55563/clinexprheumatol/hxin6o
Prognosi della miopatia infiammatoria idiopatica
La prognosi per i pazienti con miopatia infiammatoria idiopatica è generalmente favorevole; tuttavia, esiti peggiori sono associati con l'età avanzata, la presenza di alcuni autoanticorpi specifici delle miosite (p. es., anti-TIF1-g, NXP-2, MDA-5), e le comorbilità associate (p. es., grave malattia polmonare interstiziale, cancro, recidiva infezione) (1, 2). Per esempio, in un ampio studio di coorte su 628 pazienti con miopatia infiammatoria idiopatica, il tasso di sopravvivenza cumulativo a 1 anno era del 91,8%, a 5 anni era dell'82,8% e a 10 anni era del 75,6% (2). Tuttavia, tra i pazienti che erano anti-MDA-5 positivi, il tasso di sopravvivenza a 1 anno era del 79,5% e il tasso di sopravvivenza a 10 anni era del 58,5%.
Il decesso nei bambini con dermatomiosite può essere la conseguenza di una vasculite intestinale.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Guimarães F, Yildirim R, Isenberg DA. Long-term survival of patients with idiopathic inflammatory myopathies: anatomy of a single-centre cohort. Clin Exp Rheumatol. 2023;41(2):322-329. doi:10.55563/clinexprheumatol/486yh4
2. Jiang W, Shi J, Yang H, et al. Long-Term Outcomes and Prognosis Factors in Patients With Idiopathic Inflammatory Myopathies Based on Myositis-Specific Autoantibodies: A Single Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2023;75(5):1175-1182. doi:10.1002/acr.24993
Punti chiave
La debolezza muscolare causata dalla miosite è molto spesso prossimale.
Le eruzioni cutanee eliotropiche e le papule Gottron sono specifiche per la dermatomiosite.
Per stabilire la diagnosi, bisogna cercare il rash cutaneo caratteristico, la debolezza muscolare, elevati livelli di creatinchinasi, e le alterazioni muscolari all'esame elettromiografico o RM.
Se i pazienti non presentano i caratteristici reperti cutanei, eseguire la biopsia muscolare per confermare la diagnosi ed escludere la miopatia non infiammatoria.
Considerare lo screening del cancro nei pazienti con insorgenza di dermatomiosite all'età ≥ 40 anni.
Trattare i pazienti con corticosteroidi e con altri immunosoppressori.
