La policondrite recidivante è una rara malattia immuno-mediata caratterizzata da episodi infiammatori ricorrenti che colpiscono principalmente la cartilagine dell'orecchio e del naso, ma coinvolge potenzialmente anche gli occhi, l'albero tracheobronchiale, le valvole cardiache, i reni, le articolazioni, la cute e i vasi sanguigni. La diagnosi si basa su una combinazione di evidenze cliniche, laboratoristiche, strumentali, e raramente bioptiche. Il trattamento si basa sulla gravità e di solito richiede farmaci antinfiammatori, corticosteroidi e talvolta altri immunosoppressori.
La policondrite recidivante ha un'eguale distribuzione nei due sessi; insorge tipicamente in soggetti di mezza età (1).
L'associazione con l'artrite reumatoide, le vasculiti sistemiche, il lupus eritematoso sistemico e altre malattie reumatiche sistemiche suggerisce un'eziologia autoimmune.
Riferimento
1. Hazra N, Dregan A, Charlton J, Gulliford MC, D'Cruz DP. Incidence and mortality of relapsing polychondritis in the UK: a population-based cohort study. Rheumatology (Oxford). 2015;54(12):2181-2187. doi:10.1093/rheumatology/kev240
Sintomatologia della policondrite recidivante
Il dolore acuto, l'eritema e il gonfiore colpiscono più comunemente la cartilagine del padiglione auricolare e i tessuti circostanti, che possono portare alla fine a deformità della cartilagine dell'orecchio descritta come orecchio a cavolfiore e orecchio molle.
L'infiammazione della cartilagine nasale è la seconda manifestazione in ordine di frequenza, causando occasionalmente deformità del naso a sella, seguita da un'artropatia che varia dall'artralgia all'artrite non deformante simmetrica o asimmetrica delle grandi e piccole articolazioni, con una predilezione per le articolazioni costocondrali e le ginocchia (1).
Altre manifestazioni comprendono l'infiammazione del
Occhio (p. es., cheratite, episclerite, sclerite, irite)
Tessuto cartilagineo della laringe, della trachea o dei bronchi (che causa raucedine, tosse, dolorabilità a livello della cartilagine laringea, e, se il coinvolgimento della cartilagine è grave, dispnea)
Orecchio medio e interno, portando a perdita uditiva conduttiva, trasmissiva, neurosensoriale o mista.
Sistema cardiovascolare (p. es., insufficienza aortica, insufficienza mitralica, pericardite, miocardite, aneurisma aortico, aortite)
Raramente rene
Pelle, raramente (p. es., manifestazioni cutanee di dermatosi neutrofila febbrile acuta, vasculite leucocitoclastica)
Gli episodi di infiammazione acuta guariscono nel corso di giorni o mesi, con recidive per diversi anni.
La porzione cartilaginea (padiglione) dell'orecchio è eritematosa e infiammata.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra un'infiammazione ricorrente che causa la distruzione della cartilagine dell'orecchio e il conseguente esito di orecchio molle in un paziente con policondrite recidivante.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Una punch biopsia delle piccole papule eritematose osservate in questa foto ha rivelato un'epidermide spongiotica con pustolosi piena di un denso infiltrato neutrofilo con infiltrazione perivascolare. Questi reperti sono compatibili con la dermatosi neutrofila febbrile acuta.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
La porzione cartilaginea (padiglione) dell'orecchio è eritematosa e infiammata.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra un'infiammazione ricorrente che causa la distruzione della cartilagine dell'orecchio e il conseguente esito di orecchio molle in un paziente con policondrite recidivante.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Una punch biopsia delle piccole papule eritematose osservate in questa foto ha rivelato un'epidermide spongiotica con pustolosi piena di un denso infiltrato neutrofilo con infiltrazione perivascolare. Questi reperti sono compatibili con la dermatosi neutrofila febbrile acuta.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
La malattia in fase avanzata può portare alla distruzione della cartilagine di sostegno, provocando la comparsa delle cosiddette floppy ears (orecchie molli), naso a sella, petto escavato ed alterazioni visive, uditive e vestibolari. Il coinvolgimento tracheale può portare a dispnea, polmonite o persino a collasso tracheale.
La policondrite recidivante può sovrapporsi ad altre malattie autoimmuni, come una malattia infiammatoria intestinale, la spondiloartropatia, le vasculiti sistemiche (p. es., malattia di Behcet, vasculite dei grandi vasi) (2) e ulcere della bocca e dei genitali con cartilagine infiammata (MAGIC syndrome) (3), e, infine, tumori, compresi la sindrome mielodisplastica. Un sottogruppo di pazienti con policondrite recidivante ha una sindrome VEXAS (vacuoli, enzima E1, legato al cromosoma X, auto-infiammatorio), che è stata riconosciuta nel 2020 come una malattia rara causata da una mutazione nel gene UBA1 che codifica l'enzima attivante E1 coinvolto nella distruzione intracellulare di proteine difettose (4). La sindrome VEXAS è riscontrata principalmente nei maschi anziani con un'anamnesi positiva per policondrite recidivante, sindrome di Sweet, macrocitosi e febbre ricorrente.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Ferrada M, Rimland CA, Quinn K, et al. Defining Clinical Subgroups in Relapsing Polychondritis: A Prospective Observational Cohort Study. Arthritis Rheumatol. 2020;72(8):1396-1402. doi:10.1002/art.41270
2. Tomelleri A, Campochiaro C, Sartorelli S, et al. Large-vessel Vasculitis Affecting the Aorta and its Branches in Relapsing Polychondritis: Case Series and Systematic Review of the Literature. J Rheumatol. 2020;47(12):1780-1784. doi:10.3899/jrheum.190862
3. Luo Y, Bolek EC, Quinn KA, et al. A prospective observational cohort study and systematic review of 40 patients with mouth and genital ulcers with inflamed cartilage (MAGIC) syndrome. Semin Arthritis Rheum. 2022;52:151924. doi:10.1016/j.semarthrit.2021.10.007
4. Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, et al. Somatic Mutations in UBA1 and Severe Adult-Onset Autoinflammatory Disease. N Engl J Med. 2020;383(27):2628-2638. doi:10.1056/NEJMoa2026834
Diagnosi della policondrite recidivante
Caratteristiche cliniche
Raramente biopsia
La policondrite recidivante è principalmente una diagnosi clinica effettuata dopo aver escluso altre potenziali condizioni mimetiche come infezioni e granulomatosi con poliangioite.
I test di laboratorio non sono specifici ma sono effettuati per facilitare l'esclusione di altre patologie. L'analisi del liquido sinoviale rivela assenza o lievi alterazioni infiammatorie. Gli esami ematochimici possono mostrare anemia (normocitica o macrocitica), leucocitosi, innalzamento della velocità di eritrosedimentazione (VES) o dei livelli di gamma-globulina e occasionalmente positività del fattore reumatoide o degli anticorpi antinucleo (ANA) o, in una percentuale che arriva fino al 25% dei pazienti. Alterazioni della funzionalità renale possono indicare una glomerulonefrite associata. La positività degli anticorpi c-ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili [ANCA] citoplasmici) che sono reattivi principalmente alla proteinasi-3) può suggerire una diagnosi di granulomatosi con poliangioite, che può determinare condrite. Gli anticorpi anti-collagene II non sono né sensibili né specifici per la policondrite recidivante.
Le vie aeree superiori e inferiori devono essere valutate, anche mediante laringoscopia diretta, test spirometrici completi, TC del torace espiratorio e broncoscopia se si sospetta un coinvolgimento delle vie aeree. Può essere preso in considerazione un ecocardiogramma di base per valutare la radice aortica e l'aorta ascendente.
Raramente è necessaria una biopsia della cartilagine infiammata per confermare la diagnosi.
La diagnosi di sindrome VEXAS è suggerita dall'esame del midollo osseo che mostra vacuoli citoplasmatici nelle cellule precursori mieloidi ed eritroidi ed è confermata dalla presenza della mutazione del gene UBA1 nel test genetico.
Immagine cortesia di Kinanah Yaseen, MD.
Trattamento della policondrite recidivante
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), dapsone, o colchicina per una lieve malattia del naso o dell'orecchio
Corticosteroidi
In alcuni casi metotrexato o altri immunosoppressori (p. es., ciclosporina, ciclofosfamide, inibitori del fattore di necrosi tumorale, abatacept, inibitori dell'interleuchina-6)
Una lieve malattia ricorrente a livello del naso o dell'orecchio, senza manifestazioni d'organo o potenzialmente letali, può rispondere ai farmaci antinfiammatori non steroidei in dosi antinfiammatorie, alla colchicina (0,6 mg 3 volte/die) o al dapsone orale (da 50 a 100 mg 1 volta/die). I pazienti che non rispondono adeguatamente ai FANS o al dapsone possono aver bisogno di corticosteroidi. Per i pazienti con malattia moderata, basse dosi di metotrexato (p. es., da 15 a 25 mg 1 volta/settimana) possono essere considerate in quelli con malattia refrattaria ai corticosteroidi.
I casi gravi possono richiedere altri immunosoppressori, quali ciclosporina, ciclofosfamide, inibitori del fattore di necrosi tumorale, abatacept, o inibitori dell'interleuchina (IL)-6 (1).
Nessuna di queste terapie è stata valutata in studi randomizzati o ha mostrato di ridurre la mortalità.
Se viene utilizzata una terapia immunosoppressiva combinata, i pazienti devono ricevere una profilassi per le infezioni opportunistiche, come quelle da Pneumocystis jirovecii (vedi prevenzione della polmonite da Pneumocystis jirovecii), e i vaccini contro le infezioni comuni (p. es., polmonite streptococcica, influenza, COVID-19). I pazienti in terapia a lungo termine con corticosteroidi devono ricevere la terapia di profilassi per l'osteoporosi.
Se il restringimento tracheale causa stridore, possono essere necessari la tracheotomia o l'inserimento di uno stent. L'intubazione endotracheale può essere di difficile esecuzione a causa del coinvolgimento tracheale e del restringimento della trachea; inoltre, la manipolazione endotracheale, causando ulteriore infiammazione della glottide o subglottica, può portare a un deterioramento postoperatorio potenzialmente fatale. Quindi, l'intubazione endotracheale deve essere evitata quando possibile (p. es., usando invece anestetici locale e regionale). Quando l'intubazione endotracheale è inevitabile, deve essere presa in considerazione la necessità di eseguire una cricotirotomia d'emergenza.
Un più ampio collasso tracheobronchiale può richiedere la ricostruzione tracheale.
Il coinvolgimento oculare può rivelarsi a volte resistente al trattamento, soprattutto nei casi in cui riguarda la sclera, e ha una prognosi sfavorevole.
Riferimento relativo al trattamento
1. Moulis G, Pugnet G, Costedoat-Chalumeau N, et al. Efficacy and safety of biologics in relapsing polychondritis: a French national multicentre study. Ann Rheum Dis. 2018;77(8):1172-1178. doi:10.1136/annrheumdis-2017-212705
Prognosi della policondrite recidivante
I tassi di mortalità sono diminuiti con le nuove terapie. Il decesso deriva tipicamente per il collasso delle strutture laringee e tracheali o per complicanze cardiovascolari come l'aneurisma dei grandi vasi, l'insufficienza delle valvole cardiache o la vasculite sistemica.
I pazienti con sindrome VEXAS possono sviluppare neoplasie ematologiche come la sindrome mielodisplastica e il mieloma multiplo. La prognosi è riservata.
Punti chiave
Bisogna considerare la policondrite recidivante se i pazienti sviluppano infiammazione del padiglione o cartilagine nasale, in particolare con sintomatologia compatibile con condrite o artrite non meglio definita delle vie respiratorie, infiammazione oculare, o disfunzione vestibolare o uditiva.
Bisogna effettuare una biopsia della cartilagine coinvolta solo se necessario per confermare la diagnosi.
Trattare una malattia lieve del naso o dell'orecchio con farmaci antinfiammatori non steroidei, colchicina o dapsone.
Trattare quadri più gravi con corticosteroidi e talvolta con metotrexato o con altri immunosoppressori.
Anticipare la necessità di una possibile cricotirotomia d'emergenza se è necessaria l'intubazione endotracheale.
