La carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) è un difetto enzimatico legato all'X, frequente nelle persone di origine africana, che può determinare emolisi dopo malattie acute o assunzione di farmaci o sostanze ossidanti (inclusi salicilati e sulfamidici). La diagnosi si basa sul dosaggio della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), sebbene i risultati dei test siano spesso falsamente negativi durante l'emolisi acuta a causa della presenza di reticolociti, che sono più ricchi di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) delle cellule più vecchie. Il trattamento è di supporto.
(Vedi anche Panoramica sulle anemie emolitiche.)
La carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), un deficit nella via dello shunt dell'esoso monofosfato è il disturbo più frequente del metabolismo dei globuli rossi. Il gene della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) si trova sul cromosoma X e presenta un'elevata quantità di varianti (polimorfismo) determinando diversi livelli di funzionalità della glucosio-6-fosfato deidrogenasi da normale a gravemente carente. Le varianti sono classificate da I a V in base alla quantità di attività dell'enzima glucosio 6 fosfato deidrogenasi (G6PD). Poiché il gene è legato all'X, i maschi hanno maggiori probabilità di presentarsi con emolisi clinicamente significativa. Le donne omozigoti o eterozigoti con inattivazione dell'X asimmetrica, che provoca un'alta percentuale di cromosomi X affetti, possono anche esserne affette.
Negli Stati Uniti, questo difetto è più comune nelle persone con origine africana (1), e si verifica in > 10% dei maschi afroamericani (2, 3). Si verifica con frequenze più basse tra le persone del bacino del Mediterraneo (p. es., di origine italiana, greca, araba o ebraica sefardita) e le persone di origine asiatica (1).
Riferimenti
1. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, Hall SA, Beutler E. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis. Blood Cells Mol Dis 2009;42(3):267-278. doi:10.1016/j.bcmd.2008.12.005
2. Chinevere TD, Murray CK, Grant E Jr, Johnson GA, Duelm F, Hospenthal DR. Prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in U.S. Army personnel. Mil Med 2006;171(9):905-907. doi:10.7205/milmed.171.9.905
3. Heller P, Best WR, Nelson RB, Becktel J. Clinical implications of sickle-cell trait and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in hospitalized black male patients. N Engl J Med 1979;300(18):1001-1005. doi:10.1056/NEJM197905033001801
Fisiopatologia della carenza di G6PD
La carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) rende i globuli rossi suscettibili allo stress ossidativo, che riduce la loro sopravvivenza. L'emolisi si verifica in seguito a una sfida ossidativa, generalmente dopo febbre, infezioni virali o batteriche acute e chetoacidosi diabetica. L'emolisi è episodica e autolimitante, sebbene rari pazienti abbiano emolisi cronica in corso in assenza di un insulto ossidativo.
Meno frequentemente, l'emolisi si verifica dopo esposizione a farmaci o altre sostanze che producono perossidi e provocano ossidazione dell'emoglobina e della membrana dei globuli rossi. Questi farmaci e sostanze comprendono la rasburicasa, la primachina, i salicilati, i sulfamidici, i nitrofurani, la fenacetina, il naftalene, i nitrofurani, alcuni derivati della vitamina K, il dapsone, la fenazopiridina, l'acido nalixidico, il blu di metilene, e, in qualche caso, le fave. La quantità di emolisi dipende dall'entità della carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) e dal potenziale ossidante del farmaco o della sostanza.
Sintomatologia della carenza di G6PD
Nella maggior parte dei casi, l'emolisi colpisce < 25% della massa dei globuli rossi e provoca ittero transitorio e urine scure. Alcuni pazienti presentano dolori alla schiena e/o addominali. Tuttavia, quando nei bianchi la carenza è più grave, un'emolisi grave può causare emoglobinuria e danno renale acuto.
Diagnosi del deficit della glucosio-6-fosfato deidrogenasi
Striscio periferico
Dosaggio della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD)
La diagnosi va presa in considerazione in pazienti con evidenza di emolisi acuta, in particolare nei maschi con un'anemia emolitica diretta antiglobulin-negativa (vedi Diagnosi dell'anemia emolitica). Anemia, durante l'emolisi si sviluppano anemia, ittero e reticolocitosi.
Immagine cortesia di Jerry L. Spivak, MD.
Lo striscio periferico può rivelare globuli rossi che hanno un blister (precheratociti) o che hanno uno o più morsi (1 micron di larghezza) prelevati dal sangue periferico (degmaciti [bite cells]). I globuli rossi con inclusioni denominate corpi di Heinz, che sono particelle di emoglobina denaturata, e che possono essere riconosciute solo con speciali colorazioni, possono anche essere identificati sullo striscio periferico. Queste globuli rossi alterati possono essere visibili durante il processo emolitico ma non persistono in pazienti con milza intatta, che li rimuove.
Sono disponibili test per l'attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD). Tuttavia, durante e immediatamente dopo un episodio emolitico, i test possono dare dei falsi negativi per la distruzione dei globuli rossi più vecchi e difettosi e la produzione di reticolociti, che sono ricchi di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD). Pertanto, può essere necessario ripetere il test alcune settimane dopo l'evento acuto.
Sono disponibili test di screening qualitativi, compresi i test point-of-care (al letto del paziente); i risultati positivi devono essere confermati con un test quantitativo. I test per il deficit di G6PD possono essere considerati nell'ambito della valutazione di un ittero neonatale o di un'anemia emolitica inspiegabili, prima della somministrazione di alcuni farmaci in individui asintomatici appartenenti a popolazioni ad alto rischio per il deficit di G6PD e nello screening dei familiari asintomatici.
Trattamento del deficit della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD)
Evitare i fattori scatenanti, rimuovere farmaci o sostanze dannose, e la terapia di supporto
Durante l'emolisi acuta, il trattamento è di supporto; le trasfusioni sono necessarie solo in caso di anemia grave.
Ai pazienti si consiglia di evitare farmaci e sostanze che possono provocare l'emolisi.
Punti chiave
La carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) è il disturbo ereditario più frequente del metabolismo dei globuli rossi, e può causare emolisi in presenza di fattori scatenanti.
L'incidenza è più alta in alcuni gruppi etnici (p. es., persone di origine africana, mediterranea o asiatica).
I fattori scatenanti comprendono malattie acute (p. es., infezioni), farmaci (p. es., salicilati) e altre sostanze (p. es., fave) che causano stress ossidativo.
Diagnosticare utilizzando lo striscio periferico e il dosaggio di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD); falsi negativi per i dosaggi di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) sono possibili durante l'emolisi acuta, quindi ripetere il test dopo diverse settimane se il test iniziale per il glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) è negativo.
Evitare i fattori scatenanti per limitare gli episodi emolitici.
