Alcune malattie muscoloscheletriche colpiscono principalmente le articolazioni, causando artropatie. Altre interessano principalmente le ossa (p. es., fratture, malattia di Paget delle ossa, tumori), i muscoli (p. es., miosite), i nervi periferici (p. es., intrappolamento del nervo ulnare), o altri tessuti molli periarticolari (p. es., borsite, tendinite, distorsioni, lesioni dei legamenti). La patologia articolare riconosce numerose cause possibili, quali infezioni, malattie autoimmuni, infiammazioni provocate da cristalli e malattie di cartilagini e ossa con componente infiammatoria minima (p. es., artrosi). La localizzazione articolare può interessare una singola articolazione (monoartrite) o più articolazioni (poliartrite), in modo simmetrico o asimmetrico, con o senza il coinvolgimento della colonna vertebrale.
Anamnesi nei pazienti con sintomi articolari
Il medico deve porre domande riguardo ai segni sistemici ed extra-articolari oltre che alla sintomatologia articolare (1). Molti sintomi e reperti clinici, tra cui i seguenti, possono essere associati a vari disturbi articolari e fornire indizi per la diagnosi di uno specifico disturbo sistemico:
Febbre
Brividi
Malessere
Perdita di peso
Eruzione cutanea
Ulcere mucose
Arrossamento o dolore oculare
Eruzioni da fotosensibilizzazione
Disestesie
Sintomi gastrointestinali
Sintomi cardiopolmonari
Il dolore è il sintomo più frequente di molti problemi articolari (vedi Dolore intra- e periarticolare di una singola articolazione e Dolore in articolazioni multiple). L'anamnesi deve dare indicazioni in merito a dolore, natura, ubicazione, intensità, fattori che aggravano o alleviano i sintomi, caratteristiche temporali (di nuova insorgenza o ricorrenti). Il medico deve determinare se il dolore è più intenso in corrispondenza dell'inizio delle sollecitazioni articolari o dopo un prolungato impegno e se esso è presente al risveglio o si presenta nel corso della giornata. Il dolore che origina da strutture superficiali è di solito più facilmente localizzato rispetto al dolore proveniente da strutture più profonde. Il dolore originato dalle piccole articolazioni distali tende a essere meglio localizzabile rispetto a quello avente genesi nelle grandi articolazioni prossimali. Il dolore può essere imputabile anche a strutture extra-articolari o ad altre articolazioni. L'artropatia in genere provoca un dolore sordo, mentre di solito le neuropatie generano un dolore profondo e incessante o un dolore superficiale urente.
La rigidità indica difficoltà a muovere l'articolazione, può anche implicare debolezza, affaticamento o limitazione strutturata dei movimenti. Il medico deve distinguere l'impossibilità meccanica di muovere un'articolazione dalla limitazione antalgica dell'articolarità. Le caratteristiche della rigidità possono orientare in merito alla relativa causa:
Il fastidio che si verifica con il movimento articolare dopo il riposo avviene nelle malattie reumatiche sistemiche.
La rigidità è più grave e prolungata con l'aumento della gravità dell'infiammazione dell'articolazione.
Il segno del cinema (rigidità al carico del ginocchio o dell'anca di breve durata con andatura limitata dopo il mantenimento della posizione seduta per diverse ore) è frequente nell'artrosi.
La rigidità mattutina delle articolazioni periferiche, che duri > 1 h può essere un importante sintomo precoce di infiammazione articolare, come nell'artrite reumatoide, nell'artrite psoriasica o nell'artrite virale cronica.
Nella zona lombare, una rigidità mattutina che duri > 1 h e diminuisce con il movimento può indicare una spondilite.
L'affaticamento è il desiderio di riposo che riflette uno stato di spossatezza. Esso differisce dalla limitazione, dall'incapacità di movimento e dalla resistenza a muoversi a causa della comparsa di dolore in corrispondenza dei movimenti articolari. La stanchezza può riflettere l'attività di una malattia infiammatoria sistemica così come altri disturbi. I medici devono cercare di distinguere la fatica dalla sonnolenza.
L'instabilità (cedimento articolare) suggerisce una lussazione o un'alterazione dei legamenti interni o delle altre strutture periarticolari che stabilizzano l'articolazione, valutabile con un test di stress articolare al momento dell'esame obiettivo. L'instabilità si verifica il più delle volte nel ginocchio.
Diagnosi differenziale tra artropatie infiammatorie e non infiammatorie per caratteristiche
Caratteristica | Infiammatoria | Non infiammatoria |
|---|---|---|
Sintomi sistemici | Caratteristici, compreso l'affaticamento | Rari |
Esordio | Insidioso nell'artrite reumatoide Improvviso nella gotta o nell'infezione | Graduale |
Rigidità mattutina | > 1 h | < 30 min |
Peggior momento della giornata | Mattino | Nel corso della giornata |
Effetto delle sollecitazioni funzionali sui sintomi (dolore e rigidità) | Diminuzione con l'attività Peggiora dopo il riposo Possibile anche avere dolore da impiego | Peggioramento con l'attività Miglioramento con il riposo |
Riferimento relativo all'anamnesi
1. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39(1):1-8. doi:10.1002/art.1780390102
Esame obiettivo nei pazienti con sintomi articolari
Ogni articolazione coinvolta deve essere ispezionata e sottoposta a palpazione, con determinazione del range di movimento. In caso di sintomatologia poliarticolare, alcuni sintomi non articolari (p. es., febbre, dimagramento, rash) possono indicare la presenza di malattie sistemiche.
Si evidenzia la posizione indifferente delle articolazioni, insieme ad eventuali eritemi, tumefazioni, deformità, abrasioni o ferite cutanee. Le articolazioni coinvolte vengono confrontate con le controlaterali sane o con quelle dell'esaminatore.
Le articolazioni vengono delicatamente palpate, prestando attenzione alla presenza e alla localizzazione di dolorabilità, termotatto e gonfiore. È importante determinare se la dolorabilità è presente a livello della rima articolare o sulle inserzioni tendinee o a livello delle borse. Si rileva la presenza di tumefazioni, rigonfiamenti o tessuti che riempiono le normali cavità o gli spazi articolari (rappresentano segni di versamento articolare o proliferazione sinoviale). La palpazione delle articolazioni tumefatte a volte può permettere di distinguere tra versamento articolare, ispessimento sinoviale e ipertrofia capsulare o dei capi ossei. Le piccole articolazioni (p. es., acromioclavicolare, tibioperoneale, radio-ulnare, sternoclavicolare) possono essere la sede di insorgenza di un dolore inizialmente imputato a una vicina articolazione maggiore. Si valuta la presenza di un aumento di volume dei capi ossei (spesso dovuto a osteofiti).
Per prima cosa si valuta l'articolarità attiva (l'escursione massima alla quale il paziente arriva muovendo l'articolazione); limitazioni di questa possono svelare sia debolezza, dolore o rigidità che anomalie meccaniche. Quindi viene valutata l'articolarità passiva (l'escursione massima alla quale l'esaminatore può muovere l'articolazione); la limitazione dell'articolarità passiva riflette tipicamente anomalie meccaniche (p. es., problemi di cicatrizzazione, tumefazione, deformità) piuttosto che debolezza o dolore. La mobilizzazione attiva e passiva di un'articolazione infiammata (p. es., in caso di infezioni o gotta) può essere molto dolorosa.
L'incapacità di riprodurre il dolore con un movimento passivo o attivo o la palpazione dell'articolazione suggerisce la possibilità di dolore riferito.
Vanno evidenziate le tipologie di coinvolgimento articolare. Il coinvolgimento simmetrico di articolazioni multiple è comune nelle malattie sistemiche (p. es., l'artrite reumatoide); la localizzazione monoarticolare (a una sola articolazione) o oligoarticolare asimmetrica (coinvolgente ≤ 4 articolazioni) è più frequente in caso di artrosi e artrite psoriasica. Le piccole articolazioni periferiche sono normalmente colpite nell'artrite reumatoide, le grandi articolazioni e la colonna vertebrale sono in genere colpite nelle spondiloartropatie. Tuttavia, in fase precoce può mancare il quadro completo di coinvolgimento articolare.
Viene rilevata la presenza di crepitii, rumori di scricchiolii palpabili o udibili prodotta dal movimento delle strutture articolari danneggiate. Possono essere provocati da incongruenze della cartilagine articolare o dai tendini; i movimenti che causano crepitii vanno individuati e possono suggerire quali strutture sono coinvolte.
Vanno ricercate le caratteristiche peculiari per ogni localizzazione articolare. I dettagli delle procedure di esame clinico sono discussi separatamente per le seguenti articolazioni:
Test in pazienti con sintomi articolari
Gli esami di laboratorio e la diagnostica per immagini spesso forniscono meno informazioni rispetto all'anamnesi e all'esame obiettivo. Benché possano essere necessari alcuni esami specifici in casi particolari, un'ampia batteria di esami in genere non è altrettanto necessaria. I test possono comprendere
La biopsia dell'osso, della sinovia o di altri tessuti viene effettuata occasionalmente.
Esami del sangue
Gli esami del sangue devono essere selezionati in base all'anamnesi ed ai risultati dell'esame obiettivo. Alcuni esami, benché non specifici, possono essere d'aiuto nel supportare o escludere la diagnosi di alcune malattie reumatiche sistemiche, come i seguenti:
Anticorpi antinucleo (ANA) e anticorpi anti-DNA a doppia elica nel lupus eritematoso sistemico
Fattore reumatoide e anti-peptide citrullinato ciclico (anti-CCP) nell'artrite reumatoide
HLA-B27 nella spondiloartropatia (p. es., con i sintomi di mal di schiena infiammatorio e RX normali o con uveite inspiegabile e un'artrite periferica infiammatoria)
Esami come conta leucocitaria, velocità di eritrosedimentazione (VES) e proteina C-reattiva (CRP) possono aiutare a determinare la probabilità che l'artropatia sia di origine infiammatoria, infettiva o riconducibile ad altre malattie sistemiche, sebbene questi esami non siano altamente specifici o sensibili. Per esempio, un'anemia normocitica o una VES o una proteina C-reattiva elevate suggeriscono un'infiammazione articolare o possono essere dovute a un gran numero di condizioni infiammatorie non articolari (p. es., infezione, cancro). Inoltre, tali marker possono non essere elevati nella totalità delle malattie infiammatorie.
Diagnostica per immagini
Gli studi di diagnostica per immagini spesso non sono necessari per la diagnosi. Le RX rivelano le alterazioni ossee nell'insieme, mentre la maggior parte delle artropatie non colpisce l'osso in prima battuta. Tuttavia, la diagnostica per immagini può contribuire alla valutazione iniziale di dolenzie articolari scarsamente localizzabili, persistenti o gravi, delle articolazioni e in particolare a carico della colonna; le immagini possono rivelare tumori metastatici o primitivi, osteomielite, infarti ossei, calcificazioni periarticolari (come nella tendinite calcifica) o altre modificazioni in strutture profonde che possono sfuggire all'esame obiettivo. Nel sospetto di artrite reumatoide cronica, gotta o artrosi, possono essere visibili erosioni, cisti e riduzione dello spazio articolare con osteofiti. Nell'artrite di calcio pirofosfato (pseudogotta), la deposizione di calcio pirofosfato può essere visibile nella cartilagine intra-articolare (condrocalcinosi).
Per indagare l'apparato muscoloscheletrico, si possono eseguire inizialmente RX, ma queste sono meno sensibili rispetto a TC, RM o ecografia, in particolare nelle fasi precoci. La RM è l'indagine più accurata per individuare fratture non visibili alle RX, particolarmente nell'anca e nella pelvi, e per patologie dei tessuti molli e lesioni interne del ginocchio. La TC è utile se la RM è controindicata o indisponibile. La TC è anche utile per rilevare le calcificazioni periarticolari (p. es., nella sindrome del dente incoronato), che non verrebbero rilevate dalla RM. La TC a doppia energia è utile per rilevare la deposizione di acido urico e diagnosticare la gotta. L'ecografia può rilevare una proliferazione sinoviale e un'iperemia indicativa di infiammazione delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, e identificare la deposizione di urato nelle articolazioni colpite dalla gotta anche negli intervalli tra le riacutizzazioni cliniche. In alcune circostanze l'artrografia e la scintigrafia ossea, possono aiutare.
Artrocentesi
L'artrocentesi consiste nel processo di introduzione di un ago in un'articolazione per drenarne il liquido. Se vi è un versamento e l'artrocentesi è eseguita correttamente, tipicamente si può aspirare il liquido. L'esame del liquido sinoviale è il modo più accurato per escludere un'infezione, diagnosticare un'artropatia indotta da cristalli, e aiuta a determinare la causa di versamenti articolari (1). Questa procedura è indicata per tutti i pazienti con importanti o inspiegati versamenti monoarticolari acuti e per i pazienti con inspiegati versamenti poliarticolari.
L'artrocentesi si esegue in condizioni di assoluta sterilità. Un'infezione o un'eruzione cutanea circostante l'accesso all'articolazione rappresenta una controindicazione. Prima di iniziare la procedura si prepara il necessario per la raccolta dei campioni. Spesso si procede in anestesia locale, impiegando lidocaina e/o difluoroetano spray. La maggior parte delle procedure si pratica attraverso la superficie estensoria, per evitare nervi, arterie e vene, che decorrono abitualmente sulla superficie flessoria. Va aspirato quanto più liquido sia possibile. Vengono utilizzati specifici punti di riferimento anatomici (vedi figure Artrocentesi della spalla, Artrocentesi del gomito e Artrocentesi del ginocchio). È stato dimostrato che la guida ecografica aumenti la probabilità di un'aspirazione riuscita.
Esame del liquido sinoviale
Ad una prima valutazione, si osservano le caratteristiche macroscopiche del liquido, quali colore e trasparenza.
Le caratteristiche macroscopiche consentono di differenziare provvisoriamente molti versamenti come non infiammatori, infiammatori o infettivi (vedi tabella Classificazione dei versamenti sinoviali). I versamenti possono anche essere di tipo emorragico. Ciascun tipo di versamento rimanda a una particolare malattia articolare (vedi tabella Diagnosi differenziale basata sulla classificazione del liquido sinoviale). I cosiddetti versamenti non infiammatori sono spesso lievemente infiammatori e suggeriscono malattie come l'artrosi e l'osteonecrosi, in cui l'infiammazione non è grave.
Classificazione dei versamenti sinoviali
Esame | Normale | Emorragico | Infettivo | Infiammatorio | Non infiammatorio |
|---|---|---|---|---|---|
Esame macroscopico | |||||
Aspetto | Trasparente | Ematico | Torbido o purulento | Giallastro, torbido | Paglierino, trasparente |
Esami di laboratorio di routine | |||||
Coltura | Negativo | Negativo | Spesso positivo | Negativo | Negativo |
Leucocita polimorfonucleato %* | < 25 | — | Generalmente > 85 | > 50 | < 25 |
Conta dei globuli bianchi* | < 200/mcL | Influenzata dalla quantità di sangue | 5000–>100 000/mcL | 1000–50 000/mcL | 200–1000/mcL |
*La conta leucocitaria e la percentuale di polimorfonucleati nell'artrite infettiva sono più basse se il microrganismo risulta poco virulento (p. es., artrite gonococcica, malattia di Lyme, tubercolare o fungina) o già in trattamento. I versamenti in caso di lupus eritematoso sistemico e altre malattie reumatiche sistemiche sono solo di tipo flogistico, con una conta di globuli bianchi tra 500 e 2000/mcL. I versamenti non infiammatori raramente hanno fino a 100 000 globuli bianchi/mcL. | |||||
Gli esami di laboratorio normalmente effettuati sul liquido articolare comprendono la conta cellulare con formula leucocitaria, la colorazione di Gram e la coltura (se si sospetta un'infezione), e l'esame chimico-fisico alla ricerca di cellule e cristalli. Tuttavia, l'esame specifico spesso dipende dalla diagnosi presunta.
Diagnosi differenziale basata sulla classificazione del liquido sinoviale*†
Tipo di versamento | Possibili cause |
|---|---|
Emorragico | Anticoagulanti Emangioma Artropatia neurogena (neuropatica) Sinovite villonodulare pigmentosa Trombocitopenia (raramente) Trauma con o senza frattura Tumore |
Infettivo | Vari microrganismi a seconda delle caratteristiche del paziente (vedi tabella Microrganismi che provocano comunemente artrite acuta infettiva) |
Infiammatorio | Sinovite acuta da cristalli (gotta e artrite di calcio pirofosfato [pseudogotta]) Infezioni batteriche parzialmente trattate o a bassa virulenza Lupus eritematoso sistemico (lieve infiammazione) Infarto sinoviale (p. es., causato da anemia falciforme) |
Non infiammatorio | Osteoartropatia polmonare ipertrofica (compreso l'ippocratismo digitale) Malattie metaboliche che causano artrosi Artropatia neurogena (neuropatica) Osteocondrite dissecante Osteonecrosi (compresa osteonecrosi causata da anemia falciforme) Flogosi in fase precoce o in via di risoluzione Traumi |
Vedi anche tabella Classificazione dei versamenti sinoviali. Questa diagnosi differenziale è solo parzialmente esauriente. | |
†Alcuni disturbi superano le barriere delle classificazioni (p. es., un'artropatia neuropatica può essere emorragica o non infiammatoria, la sclerosi sistemica può essere infiammatoria o non infiammatoria). | |
L'esame microscopico dello striscio del liquido sinoviale per l'individuazione di cristalli (sono necessarie solo poche gocce di liquido articolare) che utilizza la luce polarizzata è essenziale per la diagnosi definitiva di gotta, artrite di calcio pirofosfato e altre artropatie da cristalli. Un polarizzatore sulla fonte luminosa e un altro tra il campione e l'occhio dell'esaminatore consentono la visualizzazione di cristalli attraverso una birefringenza bianca brillante. Una luce polarizzata compensata viene ottenuta inserendo un filtro rosso, come accade nei kit commerciali per microscopi che possono essere adattati ai microscopi ottici standard.
I cristalli più comuni riscontrati sono quelli diagnostici di gotta (urato monosodico, cristalli aghiformi negativamente birifrangenti) e artrite di calcio pirofosfato (pirofosfato di calcio, cristalli romboidali o ad asta positivamente birifrangenti o non birifrangenti). Se lo striscio dimostra cristalli atipici, devono essere presi in considerazione alcuni cristalli meno comuni (colesterolo, cristalli di lipidi liquidi, ossalato, crioglobuline) o artefatti (p. es., cristalli di corticosteroidi depot).
Altri elementi ottenuti dall'analisi del liquido sinoviale che occasionalmente indicano o suggeriscono una diagnosi specifica comprendono i seguenti:
Presenza di microrganismi specifici (identificabili con la colorazione di Gram o colorazione acido-resistente)
Agglomerati di midollo o globuli di grasso (provocati da una frattura)
Frammenti di amiloide (identificabili con colorazione rosso Congo)
Globuli rossi a falce (provocati dalle emoglobinopatie a cellule falciformi)
Riferimento relativo a test
1. Brannan SR, Jerrard DA: Synovial fluid analysis. J Emerg Med 30(3):331-339, 2006. doi:10.1016/j.jemermed.2005.05.029
