Le articolazioni possono semplicemente essere dolenti (artralgia) o anche infiammate (artrite). L'infiammazione delle articolazioni è solitamente accompagnata da calore, gonfiore (a causa della presenza di liquido intra-articolare, o versamento), ed eccezionalmente da eritema. Il dolore può comparire solo con le sollecitazioni funzionali o anche a riposo. A volte ciò che viene descritto dai pazienti come dolore articolare può avere un'origine extra-articolare (p. es., una struttura periarticolare o l'osso).
Il dolore poliarticolare (poliartralgia) coinvolge molteplici articolazioni (vedi anche dolore in una sola articolazione). Disturbi poliarticolari possono influenzare diverse articolazioni in momenti differenti. Quando più articolazioni sono colpite, la seguente distinzione può essere utile nel differenziare tra le diverse patologie, in particolare le artriti:
Oligoarticolare: coinvolge ≤ 4 articolazioni
Poliarticolare: coinvolge > 4 articolazioni
Fisiopatologia del dolore in articolazioni multiple
Le fonti del dolore articolare hanno sede all'interno dell'articolazione. Le fonti del dolore periarticolare sono localizzate nelle strutture che circondano l'articolazione (p. es., tendini, legamenti, borse, muscoli).
Il dolore poliarticolare da fonti articolari può essere determinato dalle seguenti condizioni:
Infiammazione (p. es., infezioni, artrite indotta da cristalli, malattie infiammatorie sistemiche come artrite reumatoide e artrite psoriasica)
Disturbi non infiammatori meccanici o altri (p. es., artrosi, sindromi da ipermobilità)
La sinovia e la capsula articolare sono le principali fonti di dolore all'interno di un'articolazione. La membrana sinoviale è il principale sito colpito dall'infiammazione (sinovite). Il dolore che colpisce più articolazioni in assenza di infiammazione può essere causato da un aumento di lassità articolare con traumi eccessivi, come nella sindrome da ipermobilità benigna.
La poliartrite può coinvolgere le articolazioni periferiche, le articolazioni assiali (p. es., sacro-iliache, interapofisarie, discovertebrali, costovertebrali) o entrambe.
Eziologia del dolore in molteplici articolazioni
L'artrite oligoarticolare periferica e l'artrite poliarticolare sono più comunemente associate a un'infezione sistemica (p. es., virale) o a una malattia infiammatoria sistemica (p. es., artrite reumatoide) rispetto all'artrite monoarticolare. Una causa specifica di solito può essere determinata (vedi tabelle Alcune cause di dolore in ≥ 5 articolazioni e Alcune cause di dolore in ≤ 4 articolazioni); tuttavia, alcune volte l'artrite è transitoria e si risolve prima che una diagnosi possa essere chiaramente stabilita. Il coinvolgimento assiale suggerisce una spondiloartropatia sieronegativa (chiamata anche spondiloartrite), ma può verificarsi anche nell'artrite reumatoide (che interessa la colonna cervicale, ma non la colonna lombare).
L'artrite acuta poliarticolare è nella maggior parte dei casi dovuta a:
Infezione (in genere virale)
Riacutizzazione di una malattia infiammatoria sistemica
Gotta o artrite di calcio pirofosfato (precedentemente chiamato pseudogotta)
L'artrite poliarticolare cronica negli adulti è nella maggior parte dei casi dovuta a:
Spondiloartropatie sieronegative (generalmente spondilite anchilosante, artrite reattiva, artrite psoriasica e artrite enteropatica)
Il dolore poliarticolare non infiammatorio negli adulti è nella maggior parte dei casi dovuto a:
La poliartralgia cronica negli adulti è causata il più delle volte da artrite reumatoide e artrosi.
L'artralgia poliarticolare cronica nei bambini è nella maggior parte dei casi causata da:
Alcune cause di dolore in ≥ 5 articolazioni*
Causa | Reperti indicativi | Diagnosi† |
|---|---|---|
Dolore migrante grave che interessa principalmente le grandi articolazioni delle gambe, gomiti e polsi Indolenzimento più grave del gonfiore Manifestazioni extra-articolari, come febbre, sintomi e segni di disfunzione cardiaca, corea, noduli sottocutanei ed eruzioni cutanee Precedente faringite streptococcica | Criteri clinici specifici (di Jones) Test per infezione streptococcica di Gruppo A (p. es., coltura, test rapido per streptococco, titolo antistreptolisinico O e titolo anti-DNasi B) ECG ed ecocardiogramma | |
Emoglobinopatie (p. es., malattia o tratto drepanocitico, talassemia) | Il dolore solitamente vicino ma a volte dentro le articolazioni, talvolta simmetrico Generalmente nei bambini o nei pazienti giovani di origine africana o mediterranea, spesso con diagnosi nota | Elettroforesi dell'emoglobina |
Sindromi da ipermobilità (p. es., Ehlers-Danlos, Marfan, ipermobilità benigna) | Poliartralgia, raramente con artrite Sublussazione articolare ricorrente A volte aumentata lassità cutanea Di solito anamnesi familiare positiva per ipermobilità articolare Per sindrome di Marfan e di Ehlers-Danlos, forse un'anamnesi familiare di aneurisma aortico o dissezione in giovane età o durante la mezza età | Valutazione clinica A volte test genetici (nessun test genetico è disponibile per l'Ehlers-Danlos ipermobile) |
Artrite infettiva (settica) batterica (più comunemente monoarticolare) | Artrite acuta con dolore grave e versamenti articolari A volte immunosoppressione o fattori di rischio per infezioni a trasmissione sessuale | Artrocentesi |
Artrite infettiva virale (parvovirus B19, epatite B, epatite C, enterovirus, rosolia, parotite, e HIV) | Artrite acuta Dolore e gonfiore di solito meno gravi rispetto all'artrite batterica infettiva Altri sintomi sistemici che dipendono dal virus (p. es., ittero con epatite B, linfoadenopatia generalizzata spesso con l'HIV) | Test sierologici virali in base al sospetto clinico (p. es., antigene di superficie dell'epatite B e anticorpi IgM del core dell'epatite B per sospetta epatite B) |
Esordio nell'infanzia dei sintomi articolari Manifestazione con oligoartrite e uveite, o con sintomi sistemici (malattia di Still, febbre, eruzioni cutanee, adenopatia, splenomegalia, versamenti pleurici e/o pericardici) | Valutazione clinica Anticorpi antinucleari, fattore reumatoide e test HLA-B27 | |
Altre malattie reumatiche (p. es., sindrome di Sjögren, miosite autoimmune, polimialgia reumatica, sclerosi sistemica [sclerodermia]) | Manifestazioni specifiche delle malattie, tra cui specifiche manifestazioni dermatologiche (dermatomiosite), disfagia, sindrome di Raynaud grave o sclerodattilia (sclerosi sistemica), dolori muscolari (polimialgia reumatica), o xeroftalmia e xerostomia (sindrome di Sjögren) | Valutazione clinica A volte RX e/o test sierologici (p. es., anticorpi anti-SSA e anti-SSB nella sindrome di Sjögren, anti-Scl-70 nella sclerosi sistemica) A volte biopsia cutanea o muscolare |
Uno dei cinque modelli di coinvolgimento articolare, che includono poliartrite simile ad artrite reumatoide e oligoartrite Manifestazioni extra-articolari, come la psoriasi, onicodistrofia, uveite, tendiniti, e dattilite (dita a salsiccia) | Valutazione clinica RX | |
Artrite simmetrica di piccole e grandi articolazioni Raramente, inizialmente monoarticolare o oligoarticolare Più frequente fra i giovani adulti ma può manifestarsi a qualsiasi età Talvolta deformità articolari in fase avanzata | Valutazione clinica Fattore reumatoide e anti-peptide citrullinato ciclico (anti-CCP) nell'artrite reumatoide RX | |
Malattia da siero | Artralgia più frequentemente dell'artrite Febbre, linfoadenopatia e rash cutaneo Esposizione ad emoderivati entro 21 giorni dalla comparsa dei sintomi | Valutazione clinica |
Artralgia più frequentemente dell'artrite Artropatia di Jaccoud Manifestazioni sistemiche, come eruzioni cutanee (p. es., eritema a farfalla), lesioni delle mucose (p. es., ulcere orali), sierosite (p. es., pleurite, pericardite), manifestazioni glomerulonefritiche Più frequente tra le donne | Valutazione clinica Anticorpi antinucleari, anti-dsDNA, emocromo con formula (leucopenia o trombocitopenia), analisi delle urine, profilo chimico con creatinina ed enzimi epatici | |
Vasculiti sistemiche (p. es., vasculite da deposito di immunoglobulina A [precedentemente nota come porpora di Henoch-Schönlein], poliartrite nodosa, granulomatosi con poliangioite) | Artralgia più frequentemente dell'artrite Sintomi extra-articolari che spesso coinvolgono più apparati (p. es., dolore addominale, insufficienza renale, manifestazioni di polmonite, sintomi sinusali, lesioni cutanee che possono includere eruzioni cutanee, porpora, noduli, e ulcere) | Test sierologici in base al sospetto clinico (p. es., test ANCA per sospetta granulomatosi con poliangioite) Biopsia come indicato (p. es., del rene, della pelle o del polmone) |
*Questi disturbi possono anche manifestarsi con sintomatologia oligoarticolare (coinvolgendo ≤ 4 articolazioni). | ||
†I pazienti con versamento articolare o infiammazione devono essere sottoposti ad artrocentesi (con conta cellulare, colorazione di Gram, colture, e ricerca di cristalli), e in genere valutazione della velocità di eritrosedimentazione (VES) e della proteina C-reattiva. La RX spesso non è necessaria. | ||
dsDNA = DNA a doppia elica. | ||
Alcune cause di dolore in ≤ 4 articolazioni
Causa | Reperti indicativi | Diagnosi* |
|---|---|---|
Di solito dolore assiale e rigidità, che peggiora la mattina e che migliora con l'attività A volte versamenti nelle grandi articolazioni periferiche A volte manifestazioni extra-articolari (p. es., uveite, entesite, insufficienza aortica) Più frequente tra i giovani maschi adulti | Raggi X del rachide lombosacrale A volte RM o TC, esami del sangue (VES, proteina C-reattiva ed emocromo con formula) e/o criteri clinici specifici (di New York modificati) | |
Artralgia o artrite Manifestazioni extra-articolari, come lesioni orali e/o genitali ricorrenti, o uveite Generalmente, insorge intorno ai 20 anni di età | Criteri clinici (internazionali) specifici | |
Artrite indotta da cristalli‡ in genere causata dalla precipitazione di cristalli di acido urico (gotta), pirofosfato di calcio (artrite di calcio pirofosfato), o cristalli idrossiapatite di calcio | Insorgenza acuta di artrite con calore e gonfiore articolare Può essere clinicamente indistinguibile dall'artrite infettiva batterica (settica) A volte febbre | Artrocentesi |
Artralgia o artrite Sintomi sistemici, come febbre, sudorazione notturna, eruzioni cutanee, perdita di peso, soffio al cuore | Emocolture Ecocardiografia | |
Dolore cronico che più comunemente colpisce la base del pollice, le articolazioni interfalangee distali e prossimali, le ginocchia e le anche A volte noduli di Heberden e/o di Bouchard | RX | |
Artrite reattiva ed enteropatica† | Artrite asimmetrica e più comune nelle grandi articolazioni degli arti inferiori Artrite reattiva: infezione gastrointestinale o genitourinaria presente 1-3 settimane prima dell'insorgenza dell'artrite acuta Artrite enteropatica: coesistenza di un disturbo gastrointestinale (p. es., malattia infiammatoria intestinale, chirurgia di bypass intestinale) con un'artrite cronica | Valutazione clinica Test per infezioni a trasmissione sessuale come indicato dal quadro clinico |
* I pazienti con versamento articolare acuto con infiammazione devono essere sottoposti ad artrocentesi (con conta cellulare, colorazione di Gram, colture, e ricerca di cristalli), e in genere valutazione della velocità di eritrosedimentazione (VES) e della proteina C-reattiva. Le RX spesso non sono utili nelle fasi precoci di malattia. | ||
†Questi disturbi possono manifestarsi con coinvolgimento assiale. | ||
‡ L'artrite indotta da cristalli il più delle volte è monoarticolare, ma episodicamente oligoarticolare o poliarticolare. | ||
Valutazione del dolore in molteplici articolazioni
La valutazione deve determinare se la causa dei sintomi è articolare, periarticolare o entrambe e se vi è infiammazione. I sintomi e i segni extra-articolari, che possono suggerire specifiche malattie infiammatorie sistemiche, devono essere ricercati e valutati, in particolare se vi è infiammazione articolare.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve identificare le caratteristiche di dolori articolari, sintomi articolari associati e sintomi sistemici. Tra le importanti caratteristiche dei sintomi articolari ci sono l'acutezza dell'esordio (p. es., brusco, graduale), le caratteristiche temporali (p. es., variazioni diurne, sintomatologia persistente o intermittente), la durata (p. es., insorgenza acuta o cronica) e i fattori di esacerbazione e attenuazione (p. es., riposo, sollecitazioni funzionali). I pazienti devono essere specificamente interrogati in merito a rapporti sessuali non protetti (che indicano il rischio di artrite batterica infettiva con infezione gonococcica disseminata) e morsi da zecche o residenza o viaggio in un'area endemica per la malattia di Lyme.
La rassegna dei sistemi deve essere completa al fine di identificare i sintomi extra-articolari che possono suggerire disturbi specifici (vedi tabelle Alcune cause di dolore in ≥ 5 articolazioni, Alcune cause di dolore in ≤ 4 articolazioni e Alcuni reperti indicativi nel dolore poliarticolare).
L'anamnesi patologica remota e quella familiare devono identificare le malattie infiammatorie sistemiche note e altre condizioni in grado di causare sintomi articolari (vedi tabelle Alcune cause di dolore in ≥ 5 articolazioni e Alcune cause di dolore in ≤ 4 articolazioni). Alcune malattie infiammatorie sistemiche sono più frequenti nelle famiglie con specifici profili genetici.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo deve essere ragionevolmente completo, valutando tutti i principali apparati (p. es., pelle e unghie, occhi, genitali, superfici mucose, cuore, polmoni, addome, naso, collo, linfonodi, e del sistema neurologico), così come il sistema muscolo-scheletrico. Si esaminano i parametri vitali alla ricerca di febbre.
L'esame del capo deve ricercare segni di infiammazione oculare (p. es., uveite, congiuntivite) e lesioni nasali o orali. La pelle deve essere ispezionata per eruzioni cutanee e lesioni (p. es., ecchimosi, ulcere della pelle, placche psoriasiche, porpora, eritema a farfalla). Il paziente viene valutato anche per linfoadenopatia e splenomegalia.
L'esame cardiopolmonare deve evidenziare qualsiasi segno che suggerisca pleurite, pericardite o anomalie valvolari (p. es., soffi, sfregamento pericardico, toni cardiaci ovattati, ottusità delle basi polmonari coerente con uno stato di versamento pleurico).
L'esame dei genitali deve rilevare eventuali secrezioni, ulcere o altri reperti compatibili con infezioni a trasmissione sessuale.
L'esame muscoloscheletrico deve iniziare distinguendo la dolorabilità articolare da quella periarticolare o di altro tessuto connettivo o muscolare. L'esame articolare inizia con l'ispezione alla ricerca di deformità, eritema, tumefazione o versamento e quindi procede con la palpazione per i versamenti articolari, il calore e i punti di dolorabilità. Deve essere valutata l'escursione di movimento attiva e passiva. Si può percepire crepitio durante la flessione e/o l'estensione articolare. Il confronto con l'articolazione controlaterale indenne spesso aiuta a rilevare segni e sintomi più sfuggenti. L'esame obiettivo deve valutare se la distribuzione delle articolazioni colpite è simmetrica o asimmetrica. I dolori articolari possono anche essere compressi senza flettere o estendere le articolazioni.
Inoltre le strutture periarticolari devono essere esaminate per il possibile coinvolgimento di tendini, borse o legamenti, ricercando tumefazioni dei tessuti molli a livello di una borsa (borsite) o dolorabilità elettiva all'inserzione di un tendine (tendinite).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Calore articolare, gonfiore, dolore ed eritema
Sintomi extra-articolari (p. es., febbre, brividi intensi, eruzioni cutanee, brividi, placche cutanee, punteggiatura ungueale, ulcere mucose, congiuntiviti, uveiti, soffi, porpora, perdita di peso)
Interpretazione dei reperti
Un'importante considerazione iniziale, basata soprattutto su un attento esame obiettivo, consiste nel valutare se il dolore origini dalle articolazioni, da strutture adiacenti (p. es., ossa, tendini, borse, muscoli), da entrambe (p. es., come nella gotta) o da altre strutture. Dolorabilità o tumefazione localizzate su un solo compartimento articolare, o a distanza dalla rima articolare, suggeriscono un'origine extra-articolare (p. es., tendini o borse); la dolorabilità localizzata sulla linea articolare o un coinvolgimento più diffuso suggeriscono una causa intra-articolare. La compressione dell'articolazione senza flesso-estensione non è particolarmente dolorosa nei pazienti con tendinite o borsite ma è molto dolorosa in quelli con artrite. Un dolore che peggiora con l'articolarità attiva ma non passiva può indicare una tendinite o una borsite (extra-articolare); una flogosi intra-articolare generalmente limita in modo significativo l'articolarità attiva e passiva.
Un'altra valutazione importante è se le articolazioni sono infiammate. Il dolore a riposo e all'inizio dell'attività suggerisce un'infiammazione articolare, mentre un dolore che peggiora col movimento ed è alleviato dal riposo fa pensare a disturbi meccanici o non infiammatori (p. es., artrosi). Il termotatto e l'eritema suggeriscono anche un'infiammazione, ma questi reperti sono spesso poco sensibili, così la loro assenza non esclude l'infiammazione.
Reperti clinici di rigidità prolungata mattutina, di rigidità dopo una prolungata inattività (fenomeno del gel), di versamenti articolari non traumatici, febbre o perdita di peso suggeriscono una malattia infiammatoria sistemica che colpisce le articolazioni. Un dolore diffuso, vagamente descritto, che interessa le strutture miofasciali senza segni di infiammazione fa pensare alla fibromialgia.
Il modello di coinvolgimento articolare aiuta a stabilire una diagnosi. Un interessamento articolare simmetrico può anche essere un indizio. Il coinvolgimento tende a essere simmetrico nell'artrite reumatoide, mentre l'interessamento asimmetrico è più indicativo dell'artrite psoriasica, della gotta, e dell'artrite reattiva o enteropatica.
L'esame delle articolazioni della mano può fornire altri indizi (vedi tabella Alcuni reperti indicativi nel dolore poliarticolare) che aiutano a differenziare l'artrosi dalle artriti reumatoidi (vedi tabella Caratteristiche differenziali della mano in artrite reumatoide e artrosi) o che possono suggerire altri disturbi.
Il dolore spinale in presenza di artrite periferica suggerisce una spondiloartropatia sieronegativa (spondilite anchilosante, artrite reattiva, artrite psoriasica, o artrite enteropatica), ma può verificarsi nell'artrite reumatoide (di solito con dolore spinale cervicale). Un'oligoartrite di nuova insorgenza con dolore spinale è particolarmente probabile che sia una spondiloartropatia sieronegativa se il paziente ha una storia familiare della malattia stessa. Occhi arrossati e dolenti e mal di schiena fanno pensare alla spondilite anchilosante. Precedente psoriasi a placche in un paziente con oligoartrite di nuova insorgenza suggerisce fortemente un'artrite psoriasica.
Alcuni reperti indicativi nel dolore poliarticolare
Reperto | Possibile causa |
|---|---|
Sintomi generali | |
Tendinite | Artrite reumatoide, infezione gonococcica disseminata, artrite psoriasica, gotta, artrite idiopatica giovanile (quando inizia all'età ≤ 16) |
Congiuntivite, diarrea, lesioni cutanee e genitali | |
Febbre | Artrite infettiva, gotta, malattie infiammatorie sistemiche (p. es., lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide) |
Malessere, perdita di peso e linfoadenopatia | Infezione acuta da HIV, artrite idiopatica giovanile sistemica (malattia di Still) |
Lesioni orali e genitali | |
Chiazze argentate rilevate | |
Faringite e artrite migrante o grave artralgia di recente insorgenza | |
Recenti vaccinazioni o impiego di preparati di derivazione ematica | Malattia da siero |
Lesioni cutanee, dolore addominale, sintomi respiratori e lesioni delle mucose | |
Uretrite | |
Sintomi localizzati alla mano | |
Coinvolgimento asimmetrico delle articolazioni interfalangee distali e prossimali con gonfiore diffuso delle dita (dattilite) e/o punteggiatura ungueale | |
Tofi più coinvolgimento asimmetrico di tutte le articolazioni della mano, compresa l'infiammazione acuta delle articolazioni interfalangee distali (noduli di Heberden) | |
Deformazione delle articolazioni interfalangee distali (noduli di Heberden) e prossimali (noduli di Bouchard) Coinvolgimento della prima articolazione carpometacarpale | |
Fenomeno di Raynaud | Sclerosi sistemica, lupus eritematoso sistemico o connettivite mista |
Eruzione cutanea desquamante, spesso con formazione di una placca, sulle superfici estensorie delle articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali (papule di Gottron) | |
Lassità di più tendini delle dita che può causare deformità riducibile delle stesse (artropatia di Jaccoud) | |
Coinvolgimento simmetrico delle articolazioni interfalangee prossimali e metacarpofalangee, in particolare con deformità a collo di cigno o a boutonnière | |
Ispessimenti cutanei sulle dita (sclerodattilia) e retrazioni in flessione | |
Caratteristiche differenziali della mano in artrite reumatoide e artrosi
Criteri | Artrite reumatoide | Artrosi |
|---|---|---|
Tumefazione articolare | Frequente Sinoviale, capsulare, dei tessuti molli | Non frequente Possibile gonfiore lieve |
Ipertrofia ossea | Solo nelle fasi avanzate | Frequente, spesso con osteofitosi irregolare |
Coinvolgimento delle interfalangee distali | Raro | Frequente |
Coinvolgimento delle articolazioni metacarpofalangee | Frequente | Insolito, di solito lieve Verosimilmente significativo coinvolgimento delle articolazioni metacarpofalangee nell'emocromatosi |
Coinvolgimento delle articolazioni interfalangee prossimali | Frequente | Frequente |
Coinvolgimento del polso | Frequente | Raro, ma il coinvolgimento della prima articolazione carpometacarpica (frequente) alcune volte è percepito come dolore al polso |
Adattato da Bilka PJ: Physical examination of the arthritic patient. Bulletin on the Rheumatic Diseases 20:596–599, 1970. | ||
Esami
I seguenti esami sono particolarmente importanti:
Artrocentesi
Solitamente velocità di eritrosedimentazione (VES) e proteina C-reattiva
Test sierologici
Nell'artrite cronica, raggi X e/o ecografia
L'artrocentesi è imperativa nella maggior parte dei pazienti con un versamento di recente insorgenza per escludere l'infezione o identificare i cristalli (vedi Come eseguire l'artrocentesi). Può anche aiutare a distinguere tra un'infiammazione ed un processo non infiammatorio. L'esame del liquido sinoviale comprende la conta differenziale dei globuli bianchi, la colorazione di Gram e l'esame colturale e l'esame microscopico per i cristalli con luce polarizzata. Il riscontro di cristalli nel liquido sinoviale conferma la diagnosi di artrite indotta da cristalli, ma non può escludere un'infezione coesistente. Un liquido sinoviale non infiammatorio (p. es., conta leucocitaria di < 1000/mcL [< 1 × 109/L]) è più indicativo di artrosi o di traumi. Il liquido emorragico è compatibile con un emartro. La conta leucocitaria del liquido sinoviale può essere molto elevata (p. es., > 50 000/mcL [> 50 × 109/L]) sia nell'artrite infettiva che in quella indotta da cristalli. Le conte leucocitarie dei liquidi sinoviali nelle malattie infiammatorie sistemiche che causano poliartrite sono di solito tra le 1000 e 50 000/mcL (1 e 50 × 109/L).
Se la diagnosi specifica non può essere stabilita sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, possono essere necessari ulteriori test. Velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva possono essere fatti per determinare se l'artrite è infiammatoria. Un innalzamento dei livelli di velocità di eritrosedimentazione (VES) e di proteina C-reattiva suggerisce un'infiammazione, ma sono aspecifici, soprattutto nei pazienti anziani. I risultati sono più specifici se i valori sono elevati durante la fase infiammatoria acuta e normali tra le riacutizzazioni.
Nel sospetto clinico di una malattia sistemica infiammatoria, i test sierologici di dosaggio degli anticorpi antinucleari, del DNA a doppia elica, del fattore reumatoide, degli anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico e degli anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) possono aiutare a definire la diagnosi. I test specifici devono essere richiesti solo per fornire un supporto a una diagnosi specifica, come per esempio il lupus eritematoso sistemico, le vasculiti ANCA-associate, o l'artrite reumatoide.
Se l'artrite è cronica, le radiografie e/o l'ecografia sono in genere eseguite per individuare segni di danno articolare. L'ecografia articolare ha molti vantaggi rispetto ai raggi X, tra cui consentire una migliore identificazione del liquido intorno alle articolazioni, la visualizzazione dei tendini e di altre strutture periarticolari durante l'esame obiettivo, e la guida per l'artrocentesi e le iniezioni articolari.
Possono essere necessari altri esami per identificare patologie specifiche (vedi tabelle Alcune cause di dolore in ≥ 5 articolazioni e Alcune cause di dolore in ≤ 4 articolazioni).
Trattamento del dolore in molteplici articolazioni
Nei pazienti con dolore articolare, la patologia sottostante va trattata quando possibile.
Le malattie infiammatorie sistemiche possono richiedere immunosoppressione o antibiotici in base alla diagnosi.
La flogosi articolare è di solito trattata sintomaticamente con FANS. Il dolore non infiammatorio è gestibile in modo più sicuro con acetaminofene (paracetamolo).
L'immobilizzazione articolare con una stecca o un bendaggio a volte può alleviare il dolore. La termoterapia o la crioterapia possono avere un'azione analgesica nelle artropatie infiammatorie. Poiché la poliartrite cronica può portare all'inattività e all'atrofia muscolare secondaria, il proseguimento dell'attività fisica deve essere incoraggiato.
Elementi di geriatria: dolore articolare
L'artrosi è di gran lunga la causa più frequente di artropatia nelle persone anziane.
L'artrite reumatoide inizia in genere tra i 30 e i 40 anni, ma fino in un terzo dei pazienti, si sviluppa dopo i 60 anni.
Poiché tumori possono causare poliartrite paraneoplastica, il cancro deve essere tenuto in considerazione nei soggetti anziani nei quali si sospetta un'artrite reumatoide di nuova insorgenza, in particolare se l'esordio è acuto, se gli arti inferiori sono prevalentemente colpiti, o se è presente la dolorabilità scheletrica.
La polimialgia reumatica deve essere considerata nei pazienti > 50 che hanno rigidità e dolore al cingolo scapolare e all'anca, anche se i pazienti presentano artrite delle articolazioni periferiche (il più delle volte alle mani).
La gotta nelle donne anziane colpisce prevalentemente le articolazioni interfalangee distali delle mani.
Punti chiave
La diagnosi differenziale del dolore poliarticolare può essere ristretta prendendo in considerazione quali e quante articolazioni sono colpite, la presenza o meno di infiammazione, se la distribuzione articolare è simmetrica, e la presenza di eventuali segni e sintomi extra-articolari.
La poliartrite cronica è il più delle volte causata da artrite idiopatica giovanile nei bambini e la poliartralgia cronica è più spesso causata da artrosi ed artrite reumatoide negli adulti.
L'artropatia poliarticolare acuta è il più delle volte dovuta a infezione, gotta o esacerbazione di patologia infiammatoria sistemica.
L'artrocentesi è imperativa nella maggior parte dei casi di versamento di nuova insorgenza per escludere un'infezione, diagnosticare un'artropatia da cristalli ed aiutare a distinguere tra un processo infiammatorio e uno non infiammatorio.
