L'artrosi è un'artropatia cronica caratterizzata da distruzione e potenziale perdita della cartilagine articolare insieme ad altre alterazioni articolari, tra cui ipertrofia ossea (formazione periarticolare di sclerosi e di osteofiti). I sintomi comprendono dolore a sviluppo graduale aggravato o scatenato dall'attività, rigidità che dura < 30 minuti al risveglio e dopo inattività e occasionale tumefazione articolare. La diagnosi è confermata dalle radiografie. Il trattamento comprende la protezione articolare, la riabilitazione con rinforzo muscolare e i farmaci per ridurre il dolore.
L'artrosi è la più comune patologia articolare, spesso diviene sintomatica nel 5o e 6o decennio ed è quasi universale (benché non sempre sintomatica) entro l'età di 80 anni. Solo metà dei pazienti con alterazioni patologiche tipiche dell'artrosi presenta sintomi (1). Al di sotto dei 40 anni, l'artrosi delle grosse articolazioni colpisce gli uomini e spesso deriva da traumi o varianti anatomiche (p. es., displasie dell'anca). Le donne predominano fra i 40 e i 70 anni, dopodiché uomini e donne sono colpiti in egual misura (2).
Riferimenti
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Classificazione dell'artrosi
L'artrosi viene classificata in primaria (idiopatica) o secondaria ad alcune cause note.
L'artrosi primaria può essere localizzata a specifiche articolazioni (p. es., mani, ginocchio, anca). Se l'artrosi colpisce articolazioni multiple, è classificata come artrosi generalizzata.
L'artrosi secondaria deriva da condizioni che modificano il microambiente della cartilagine o della struttura articolare. Queste condizioni comprendono traumi significativi, anomalie articolari congenite, difetti metabolici (p. es., emocromatosi, malattia di Wilson), infezioni (che causano artrite postinfettiva), malattie endocrine, neuropatiche e disturbi che alterano la normale struttura e funzione della cartilagine ialina (p. es., artrite reumatoide, artrite psoriasica, malattia da depositi di cristalli di calcio).
Fisiopatologia dell'artrosi
Le articolazioni normali presentano uno scarso attrito con il movimento e non si usurano con l'utilizzo abituale, l'iperutilizzo o la maggior parte dei traumi. La cartilagine ialina è priva di vasi sanguigni e linfatici e di nervi. Essa è costituita per il 95% da acqua e da matrice cartilaginea extracellulare e solo per il 5% da condrociti. I condrociti hanno il ciclo cellulare più lungo dell'organismo (simile al sistema nervoso centrale e alle cellule muscolari). La salute e la funzione della cartilagine dipendono dalla compressione, dalla riduzione del carico e dall'utilizzo (ossia, la compressione provoca lo spostamento del liquido dalla cartilagine allo spazio articolare e all'interno di capillari e venule, mentre la riduzione del carico consente alla cartilagine di espandersi nuovamente, iperidratarsi e assorbire i nutrienti e gli elettroliti necessari).
Il fattore scatenante dell'artrosi è il più delle volte sconosciuto, ma l'artrosi a volte inizia con una meccanica anormale dovuta a una lesione (p. es., menisco lacerato), alla trasmissione di mediatori infiammatori dalla sinovia nella cartilagine o a difetti del metabolismo della cartilagine. L'obesità innesca alcuni di questi difetti nel metabolismo della cartilagine, portando a danno della matrice cartilaginea e rimodellamento osseo subcondrale mediato da adipochine come la leptina e l'adipsina e aggravata da fattori meccanici dovuti all'eccesso di peso. Il danno tissutale stimola i condrociti a tentare una riparazione, provocando un aumento della produzione di proteoglicani e collagene. Tuttavia, i tentativi di riparazione stimolano anche gli enzimi che degradano la cartilagine, nonché le citochine infiammatorie, normalmente presenti in piccole quantità. I mediatori dell'infiammazione scatenano un ciclo infiammatorio che stimola ulteriormente i condrociti e le cellule del rivestimento sinoviale, degradando infine la cartilagine. I condrociti vanno incontro a morte cellulare programmata (apoptosi). Una volta distrutta la cartilagine, l'osso esposto diviene eburneo e sclerotico.
Tutti i tessuti articolari e alcuni tessuti periarticolari possono venire coinvolti nell'artrosi. L'osso subcondrale si irrigidisce, quindi va incontro a infarto, e sviluppa cisti subcondrali. I tentativi di riparazione ossea causano sclerosi subcondrale e osteofiti ai margini articolari. Gli osteofiti sembrano svilupparsi nel tentativo di stabilizzare l'articolazione. La cartilagine può inizialmente diventare ipertrofica, ma poi si deteriora. La sinoviale diviene leggermente infiammata e ispessita e produce liquido sinoviale con minor viscosità e in quantità maggiore. Tendini e legamenti periarticolari sono sottoposti a sollecitazioni, portando a tendiniti e retrazioni. Con la riduzione della mobilità articolare, i muscoli circostanti si indeboliscono e divengono meno atti al sostegno. I menischi del ginocchio, che sono innervati, si fissurano e possono frammentarsi e contribuire al dolore.
L'artrosi del rachide può, a livello discale, produrre un marcato ispessimento e una proliferazione dei legamenti longitudinali posteriori, che sono situati dietro ai corpi vertebrali ma davanti al midollo spinale. Il risultato possono essere barre trasversali che comprimono la faccia anteriore del midollo spinale. Ipertrofia e iperplasia dei legamenti gialli, che sono posteriori al midollo spinale, spesso comprimono il canale posteriore, causando stenosi vertebrale lombare. Al contrario, le radici nervose anteriori e posteriori, i gangli e i nervi spinali comuni sono relativamente protetti nei forami intervertebrali, dove occupano soltanto il 25% dello spazio disponibile, che è ben protetto.
Sintomatologia dell'artrosi
L'esordio dell'artrosi è il più delle volte graduale, iniziando abitualmente con una o alcune articolazioni.
Il dolore è il sintomo più precoce di artrosi, talvolta descritto come un dolore sordo e profondo. Il dolore di solito peggiora a causa del carico ed è alleviato dal riposo, ma può, alla fine, divenire costante.
La rigidità compare al risveglio o dopo inattività, ma dura < 30 minuti e si riduce con il movimento. Con il progredire dell'artrosi, la motilità articolare viene limitata e si sviluppano dolorabilità e sensazione di scroscio o di crepitii. Nelle articolazioni più grandi, in particolare le ginocchia, sono frequenti i versamenti articolari. Il liquido sinoviale è di solito non infiammatorio (ossia, ≤ 2000 globuli bianchi/mcL).
Possono, svilupparsi delle retrazioni in flessione. La sinovite acuta o grave è rara.
By permission of the publisher. From Myers S: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Dolorabilità alla palpazione e dolore ai movimenti passivi sono segni relativamente tardivi. Il dolore è aumentato dagli spasmi muscolari e dalle retrazioni. Può verificarsi un blocco meccanico da parte di corpi mobili intra-articolari o da menischi scomposti o lacerati che causano un blocco. Possono anche svilupparsi deformità e sublussazioni.
L'artrosi è in genere sporadicamente progressiva, ma, occasionalmente e in modo imprevedibile, si arresta.
Le articolazioni colpite più di frequente nell'artrosi comprendono:
Articolazioni interfalangee distali e prossimali (causando noduli di Heberden e Bouchard, rispettivamente)
Articolazione trapezio-metacarpale (l'articolazione della mano più comunemente dolorosa)
Dischi intervertebrali e articolazioni zigoapofisarie nelle vertebre cervicali e lombari
Prima articolazione metatarsofalangea
Anca
Ginocchio
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L'artrosi vertebrale cervicale e lombare può condurre a mielopatia o radicolopatia. Tuttavia, i segni clinici di mielopatia sono in genere lievi. Una stenosi vertebrale lombare può causare dolore alla parte inferiore della schiena o agli arti inferiori, peggiorato da deambulazione (claudicatio neurogena, talvolta chiamata pseudoclaudicatio) o iperestensione del tronco. La radicolopatia può essere prevalente, ma è meno frequente poiché le radici nervose e i gangli sono ben protetti. Occasionalmente compaiono insufficienza delle arterie vertebrali, infarto del midollo spinale e disfagia dovuta a compressione esofagea da parte di osteofiti cervicali. La sintomatologia causata dall'artrosi in genere può anche derivare dall'osso subcondrale, dalle strutture legamentose, dalla sinoviale, dalle borse periarticolari, dalle capsule, dai muscoli, dai tendini, dai dischi e dal periostio, tutte strutture algogene. Nel midollo osseo subcondrale può aumentare la pressione venosa, causando dolore (detto a volte angina ossea).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
L'artrosi dell'anca provoca una perdita dell'ampiezza del movimento e il più delle volte è sintomatica di carico o in caso di rotazione completa (p. es., come quando si indossano dei calzini o si entra in un veicolo) Il dolore può essere avvertito nell'area inguinale o al gran trocantere, o riferito alla coscia e al ginocchio.
L'artrosi del ginocchio causa perdita della cartilagine (nella maggior parte dei casi nel comparto mediale). I legamenti divengono lassi e l'articolazione meno stabile, con dolore locale che origina da legamenti e tendini.
L'artrosi della mano causa restringimenti dello spazio articolare accompagnati da dolore, rigidità e limitazioni funzionali. Si può osservare una sinovite. L'artrosi della mano colpisce principalmente le articolazioni interfalangee distali, le articolazioni interfalangee prossimali, e le articolazioni carpometacarpali del pollice. La 2a e la 3a articolazione metacarpofalangea sono meno comunemente coinvolte, ma i polsi sono relativamente risparmiati. L'artrosi nodale è caratterizzata da noduli di Heberden e di Bouchard. L'artrosi erosiva è caratterizzata da lesioni gravi, erosive osservate alla radiografia. A tutt'oggi, non è certo se l'artrosi erosiva sia una variante dell'osteoartrosi della mano o se rappresenti un'entità separata come la malattia microcristallina (p. es., artrite da pirofosfato di calcio).
Immagine cortesia di Kinanah Yaseen, MD.
Diagnosi dell'artrosi
Radiografie
By permission of the publisher. From Myers S: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Si deve sospettare un'artrosi in pazienti con insorgenza graduale della sintomatologia, particolarmente negli anziani. In caso di sospetto di artrosi, occorre eseguire radiografie standard (dirette) delle articolazioni più sintomatiche. Le radiografie generalmente rivelano osteofiti marginali, restringimento dello spazio articolare, aumentata densità dell'osso subcondrale, formazione di cisti subcondrali, rimodellamento osseo e a volte versamenti articolari. La vista mercantile portante (vista tangenziale con ginocchio flesso di 30°) e le radiografie delle ginocchia in stazione eretta sono più sensibili nel rilevare un restringimento dello spazio articolare. La discrepanza tra la gravità dei sintomi e la gravità dei cambiamenti nell'imaging è comune (1).
Immagine fornita da Roy Altman, MD.
Gli esami di laboratorio sono normali nell'artrosi, ma a volte possono essere necessari per escludere altre patologie o per diagnosticare una patologia di base che causa un'osteoartrosi secondaria. Se l'artrosi causa versamento articolare, l'esame del liquido sinoviale può aiutare a distinguerla da artriti infiammatorie; nell'osteoartrosi, il liquido sinoviale è abitualmente chiaro, viscoso e ha ≤ 2000 globuli bianchi/mcL.
L'artrosi con significativo coinvolgimento al di fuori delle articolazioni usuali (p. es., metacarpo-falangee, della caviglia) suggerisce un'artrosi secondaria; un'ulteriore valutazione può essere necessaria per identificare il disturbo primario sottostante (p. es., disturbo endocrino, metabolico, neoplastico o biomeccanico).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Bijsterbosch J, Watt I, Meulenbelt I, et al: Clinical and radiographic disease course of hand osteoarthritis and determinants of outcome after 6 years. Ann Rheum Dis 70(1):68-73, 2011. doi:10.1136/ard.2010.133017
Trattamento dell'artrosi
Trattamento non farmacologico (p. es., educazione, appropriata perdita di peso, misure riabilitative e di supporto)
Terapia farmacologica
Gli obiettivi del trattamento dell'artrosi sono alleviare il dolore, mantenere la mobilità articolare e ottimizzare la funzione articolare e globale. Trattamenti principali includono misure fisiche come riabilitazione; dispositivi di supporto; esercizi per la forza muscolare, flessibilità e resistenza; educazione del paziente e modifiche delle attività nella vita quotidiana. Le terapie aggiuntive comprendono terapia farmacologica e chirurgia. (Vedi anche the 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee per il trattamento non farmacologico dell'artrosi del ginocchio.)
Misure fisiche
Una moderata perdita di peso nei pazienti con sovrappeso spesso riduce il dolore e può anche ridurre la progressione dell'artrosi del ginocchio (1). È preferibile iniziare le tecniche di rieducazione prima che si sviluppi la disabilità.
Gli esercizi (di mobilizzazione, isometrici, isotonici, isocinetici, posturali, di rinforzo, vedi Fisioterapia) mantengono una buona mobilità e aumentano la capacità di tendini e muscoli di assorbire le sollecitazioni durante il movimento articolare. L'esercizio fisico può rallentare la progressione della malattia e migliorare i sintomi articolari, la mobilità e la qualità della vita nei pazienti con artrosi del ginocchio e/o dell'anca (2, 3). Anche se non ci sono prove sufficienti per raccomandare uno specifico regime di esercizio rispetto a un altro, gli esercizi acquatici sono particolarmente utili per i pazienti con dolore e limitazioni funzionali più gravi in quanto possono trarre benefici da esercizi a basso impatto. Esercizi di stretching devono essere eseguiti quotidianamente.
L'immobilizzazione per un periodo prolungato può favorire le retrazioni e peggiorare il decorso clinico. Tuttavia, alcuni minuti di riposo (ogni 4-6 h nel corso della giornata) è razionale, se bilanciato da pratica ed esercizio.
Può essere utile modificare le attività della vita quotidiana. Per esempio, un paziente con artrosi del rachide lombare, dell'anca o del ginocchio deve evitare sedie e poltrone profonde e morbide in cui la postura è poco consona e da cui è difficile alzarsi. Anche l'uso regolare di cuscini sotto le ginocchia quando si sta in poltrona favorisce le retrazioni e deve essere evitato. Tuttavia, i cuscini posizionati tra le ginocchia possono spesso aiutare ad alleviare la lombalgia su base radicolare. I pazienti devono sedere su sedie con schienale rigido, senza affondare, dormire su un letto duro (eventualmente con una tavola sotto il materasso), utilizzare un sedile di automobile spostato in avanti e progettato per essere comodo, eseguire esercizi posturali, indossare calzature ben sostenute o sportive e continuare l'attività lavorativa e fisica.
Nell'artrosi del rachide, del ginocchio o della trapezio-metacarpale, varie ortesi possono alleviare il dolore e aumentare la funzione, ma per mantenere la flessibilità devono essere associate a specifici programmi di esercizio. Per l'artrosi mediale del ginocchio, i tutori progettati per ridurre il carico del ginocchio sono da preferire alle solette a cuneo laterali, che hanno prodotto esiti dubbi (4).
Terapia farmacologica
La terapia farmacologica costituisce un'aggiunta al programma fisico.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono il cardine della terapia farmacologica dell'artrosi. I farmaci topici sono preferiti come terapia iniziale per le articolazioni del ginocchio e della mano (ossia, articolazioni le superficiali) data la loro possibile efficacia e la limitata esposizione sistemica, minimizzando così il rischio di effetti avversi dei farmaci (5). I FANS orali, compresi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2) (coxib), possono essere considerati se i pazienti hanno dolore refrattario o segni di infiammazione (p. es., eritema, calore); essi devono essere utilizzati per la durata più breve possibile dato il rischio di potenziali effetti avversi a livello gastrointestinale, cardiovascolare e renale. La protezione gastrica deve essere presa in considerazione per i pazienti anziani che utilizzano FANS.
La capsaicina topica può essere utile per alleviare il dolore delle articolazioni superficiali (p. es., ginocchia e mani) interrompendo la trasmissione del dolore (6). Tuttavia, viene utilizzata principalmente per l'artrosi del ginocchio piuttosto che per quella della mano a causa dell'assenza di prove dirette nel caso dell'artrosi della mano e per l'aumentato rischio di contaminazione degli occhi (quando applicata sulle mani).
La duloxetina, un inibitore della ricaptazione della noradrenalina-serotonina, può ridurre lievemente il dolore causato dall'artrosi (7). Può essere utilizzata per i pazienti che non hanno risposto adeguatamente ai FANS o che hanno controindicazioni che ne impediscono l'uso.
L'acetaminofene (paracetamolo) può essere provato in pazienti che non hanno patologie epatiche o che non consumano grandi quantità di alcol e che non tollerano altre terapie. Il suo uso, tuttavia, deve essere limitato in quanto ci sono prove che suggeriscono che ha effetti trascurabili sul dolore (8).
I corticosteroidi intra-articolari depot possono fornire sollievo dal dolore a breve termine in alcuni pazienti (9); tuttavia, negli studi clinici è stato dimostrato un forte effetto placebo. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi somministrate di frequente aumenta il rischio di perdita della cartilagine (10). In genere non vi è alcuna indicazione per i corticosteroidi sistemici nel trattamento dell'artrosi, anche se alcuni pazienti riferiscono una riduzione del dolore quando assumono corticosteroidi per altri motivi.
Analgesici più potenti, come il tramadolo o raramente altri oppiacei, hanno pochi benefici nella gestione dei disturbi non cancerosi e un alto rischio di effetti avversi (11); quindi, il loro uso deve essere generalmente evitato.
Chirurgia
Se gli approcci non chirurgici falliscono, si devono prendere in considerazione laminectomia, osteotomia e protesi articolare totale.
Altre terapie aggiuntive e sperimentali
Varie misure aggiuntive sono disponibili per il trattamento dell'artrosi ma il loro uso di routine non è raccomandato a causa di prove limitate della loro efficacia. Tuttavia, alcune possono essere ragionevolmente provate, in particolare in caso di sintomi refrattari, dopo aver considerato altri fattori, come le preferenze personali, i potenziali danni e i costi.
Alcune terapie che possono ridurre il dolore comprendono il massaggio, i cuscinetti riscaldanti e l'agopuntura.
Le formulazioni intraarticolari di acido ialuronico sono state utilizzate per trattare l'artrosi del ginocchio refrattaria ad altre misure. Tuttavia, l'efficacia di queste formulazioni nei pazienti con artrosi del ginocchio è limitata e può non essere clinicamente significativa (12); pertanto, non sono raccomandati a meno che tutte le altre opzioni non abbiano fornito benefici. Le formulazioni di acido ialuronico non sono raccomandate nell'artrosi dell'anca o della spalla (13). In alcuni pazienti, l'iniezione locale può causare una sinovite infiammatoria acuta grave. Studi randomizzati hanno dimostrato un forte effetto placebo di qualsiasi iniezione intra-articolare per il trattamento dell'artrosi (14). Queste iniezioni non hanno dimostrato un effetto modificativo della malattia.
Le iniezioni intra-articolari di plasma ricco di piastrine non sono raccomandate di routine a causa dell'assenza di prove di efficacia rispetto all'acido ialuronico intra-articolare, ai corticosteroidi o alle iniezioni di siero fisiologico (15).
È stato suggerito che la glucosamina solfato, 1500 mg per via orale 1 volta/die, allevi il dolore e rallenti il deterioramento articolare; anche il condroitina solfato, 1200 mg 1 volta/die, è stato suggerito come antidolorifico. Gli studi fino a oggi hanno mostrato segni contrastanti di efficacia in termini di sollievo del dolore con esordio del dolore spesso ritardato, e un assenza di un effetto importante sulla preservazione della cartilagine (16, 17). L'uso di altri integratori alimentari, come la curcumina (curcuma) e di Boswellia serrata, non sono raccomandati di routine perché mancano solide prove di beneficio (18). Questi supplementi, tuttavia, possono essere provati se i pazienti sono interessati a farlo e se si ottiene una riduzione del dolore. Il flavocoxid, un composto di origine vegetale, non deve essere utilizzato perché sono stati segnalati gravi danni al fegato (19).
La stimolazione elettrica transcutanea nervosa non è raccomandata per l'artrosi del ginocchio sulla base di studi randomizzati che suggeriscono un'assenza di beneficio (20).
Non è chiaro se l'uso di un cerotto di lidocaina topica al 5% allevi il dolore.
Sono al momento in corso di studio terapie sperimentali che possano conservare la cartilagine o consentire l'innesto di condrociti. Si ritiene che la terapia con cellule staminali mesenchimali per la riparazione della cartilagine produca esiti positivi, specialmente nella gonartrosi (21), ma questo approccio è ancora considerato sperimentale con scarse prove a sostegno del suo uso clinico (22). Gli anticorpi monoclonali contro il fattore di crescita nervoso sono in fase di studio per il dolore cronico dovuto all'artrosi. Tuttavia, diversi studi che hanno indotto artrosi accelerate e osteonecrosi hanno limitato lo sviluppo di questi agenti (23).
Riferimenti relativi al trattamento
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4. Parkes MJ, Maricar N, Lunt M, et al: Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 310(7):722–730, 2013. doi:10.1001/jama.2013.243229
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Punti chiave
L'artrosi è il disturbo articolare più diffuso, diventa particolarmente frequente con l'avanzare dell'età.
Le caratteristiche principali includono distruzione e perdita della cartilagine articolare, ipertrofia ossea.
L'artrosi può interessare articolazioni specifiche (a volte secondarie a lesioni o un altro problema articolare) o essere generalizzata.
I sintomi comprendono un graduale e progressivo dolore articolare che peggiora con il carico o con lo stress meccanico e si allevia con il riposo, e una rigidità che diminuisce con l'attività.
Confermare la diagnosi con i reperti delle radiografie come osteofiti marginali, restringimento dello spazio articolare, aumentata densità dell'osso subcondrale, rimodellamento osseo, e talvolta formazione di cisti subcondrali, e versamento articolare.
La discrepanza tra la gravità dei sintomi e la gravità delle modifiche all'imaging è frequente.
Trattare principalmente con misure fisiche che coinvolgono riabilitazione; dispositivi di supporto; esercizi per la forza muscolare, flessibilità e resistenza; educazione del paziente; modifiche delle attività nella vita quotidiana.
Trattare in aggiunta con farmaci (p. es., farmaci antinfiammatori non steroidei, duloxetina) e con chirurgia.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
European League Against Rheumatism: EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis with Synthetic and Biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs: 2019 Update
Sharma L: Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2021 Jan 7;384(1):51-59. doi: 10.1056/NEJMcp1903768
