Risorse sull’argomento
(Vedi anche Valutazione del dolore al collo e alla schiena.)
La stenosi vertebrale può essere congenita o acquisita. Può coinvolgere la colonna cervicale o lombare. La stenosi spinale lombare spesso si verifica a causa dell'aumento delle dimensioni del legamento giallo, dell'ingrossamento delle faccette articolari e di protrusioni discali ad ampia base. Le cause più diffuse di stenosi vertebrale lombare sono l'artrosi, i disturbi degenerativi del disco, la spondilosi, e la spondilolistesi con compressione della cauda equina. Cause ulteriori comprendono la malattia di Paget dell'osso
Sintomatologia della stenosi spinale lombare
Nei pazienti con stenosi vertebrale lombare, il dolore si presenta localizzato ai glutei, alle cosce o ai polpacci durante la deambulazione, la corsa, nel salire le scale o anche semplicemente stando in piedi. Questo dolore è indicato come claudicatio neurogena. Il dolore non è alleviato, infatti, dallo stare in piedi fermi, ma dal flettere il tronco o dal sedersi (sebbene le parestesie possano essere costanti) perché, come nel caso del canale spinale cervicale, il canale spinale lombare è più grande in flessione e più piccolo in estensione. Pertanto, i pazienti spesso sperimentano un certo sollievo quando spingono un carrello della spesa o usano un deambulatore con ruote perché la schiena è leggermente flessa. Similmente, camminare in salita è meno doloroso del camminare in discesa. I pazienti possono riferire dolore, parestesie, ipostenia e riduzione dei riflessi lungo il decorso della radice colpita.
Raramente, un'improvvisa compressione delle radici nervose derivante da una stenosi spinale lombare o una grande ernia del disco può causare la sindrome della cauda equina, con paresi asimmetrica degli arti inferiori in sede distale e perdita della sensibilità intorno al perineo e all'ano (anestesia a sella), così come disfunzioni della vescica, dell'intestino e del pudendo; a differenza della lesione del midollo spinale, il tono muscolare e i riflessi tendinei profondi sono ridotti nelle gambe.
Diagnosi della stenosi vertebrale lombare
Valutazione clinica
A volte RM, studi neurofisiologici (elettromiografia) o entrambi
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Si sospetta la stenosi spinale sulla base dei sintomi caratteristici del dolore che sono aumentati dallo sforzo (claudicatio neurogena) e alleviati con la posizione seduta e/o con la flessione della schiena. La forza muscolare è di solito mantenuta, ma possono essere presenti debolezza focale, perdita sensoriale e riduzione dei riflessi tendinei profondi.
Sintomi al polpaccio possono simulare quelli della claudicatio intermittens vascolare. La claudicatio vascolare, tuttavia, deve essere differenziata in base all'attenuazione del dolore per mezzo del riposo (e non con il cambio della posizione) all'atrofia cutanea, alle anomalie dei polsi, del reflusso capillare e dei test vascolari.
I test diagnostici per la stenosi spinale lombare, quando necessario, sono gli stessi della radicolopatia lombosacrale, tra cui la RM o la TC e gli studi elettrofisiologici.
Trattamento della stenosi vertebrale lombare
Attività fisica come tollerata, analgesici e, talvolta, farmaci per il dolore neuropatico
Fisioterapia
Possibilmente iniezioni di corticosteroidi epidurali
Chirurgia per casi gravi
Nei pazienti con stenosi vertebrale lombare, i trattamenti conservativi e le indicazioni chirurgiche sono simili a quelli della radicolopatia lombosacrale.
Le iniezioni di corticosteroidi epidurali a volte forniscono un sollievo transitorio. Nei pazienti sintomatici che sono pessimi candidati per l'intervento chirurgico, la combinazione di iniezioni epidurali e terapia fisica può portare a qualche miglioramento sintomatico.
Il trattamento chirurgico per stenosi vertebrale avanzata si realizza attraverso la decompressione della radice nervosa intrappolata per riduzione del diametro del canale vertebrale e del forame che a volte richiede una laminectomia a 2 o 3 livelli in aggiunta alle foraminectomie e qualche volta chirurgia di fusione.
Si deve mantenere la stabilità vertebrale. L'artrodesi vertebrale può essere indicata se è presente instabilità o se vi sono gravi modificazioni artrosiche ben localizzate a 1 o 2 spazi inter-vertebrali; tuttavia, alcuni studi hanno evidenziato la natura controversa di questo approccio (1, 2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Försth P, Olafsson G, Carlsson T, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 374:1413-1423, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1513721
2. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 374:1424-1434, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1508788
Punti chiave
La stenosi spinale lombare spesso si verifica a causa dell'aumento delle dimensioni del legamento giallo, dell'ingrossamento delle faccette articolari e di protrusioni discali ad ampia base.
Le cause più diffuse sono l'artrosi, i disturbi degenerativi del disco, la spondilosi, e la spondilolistesi con compressione della cauda equina.
I sintomi comprendono dolore ai glutei, alle cosce o ai polpacci, che peggiora con la stazione eretta e la deambulazione, ed è alleviato da flessione o inclinazione in avanti, condizione nota come claudicatio neurogena.
Diagnosticare sulla base dei sintomi caratteristici con RM, studi elettrodiagnostici, o entrambi.
Consigliare gli analgesici, un'attività leggera secondo tolleranza e una fisioterapia; tuttavia, se il dolore o il deficit sono gravi o in peggioramento, prendere in considerazione le procedure chirurgiche.
