La stenosi vertebrale lombare è il restringimento del canale vertebrale lombare che comprime i nervi spinali e le radici nervose nella cauda equina prima che esse fuoriescano dai forami. Provoca dolore posizionale alla schiena, sintomi da compressione della radice nervosa nel forame e dolore agli arti inferiori durante il cammino o sotto carico.
(Vedi anche Valutazione del dolore al collo e alla schiena.)
La stenosi vertebrale può essere congenita o acquisita. Può coinvolgere la colonna cervicale o lombare. La stenosi vertebrale lombare è una causa comune di sciatalgia nei pazienti di mezza età o negli anziani. Le cause più diffuse di stenosi vertebrale lombare sono l'artrosi, i disturbi degenerativi del disco, la spondilosi, e la spondilolistesi con compressione della cauda equina. Cause ulteriori comprendono la malattia di Paget dell'osso e la spondilite anchilosante.
Sintomatologia della stenosi spinale lombare
Nei pazienti con stenosi vertebrale lombare, il dolore si presenta localizzato ai glutei, alle cosce o ai polpacci durante la deambulazione, la corsa, nel salire le scale o anche semplicemente stando in piedi. Questo dolore è indicato come claudicatio neurogena. Il dolore non è alleviato, infatti, dallo stare in piedi fermi, ma dal flettere il tronco o dal sedersi (sebbene le parestesie possano essere costanti). Camminare in salita è meno doloroso del camminare in discesa, poiché il tronco è leggermente flesso. I pazienti possono riferire dolore, parestesie, ipostenia e riduzione dei riflessi lungo il decorso della radice colpita.
Raramente, un'improvvisa compressione delle radici nervose derivata da una stenosi vertebrale lombare o una grande ernia del disco possono causare la sindrome della cauda equina, con paresi asimmetrica degli arti inferiori in sede distale e perdita della sensibilità intorno al perineo e all'ano (anestesia a sella), così come disfunzioni della vescica, dell'intestino e genitali; a differenza della lesione del midollo spinale, il tono muscolare e i riflessi tendinei profondi sono ridotti nelle gambe.
Diagnosi della stenosi vertebrale lombare
Valutazione clinica
A volte RM, studi neurofisiologici (elettromiografia) o entrambi
© Springer Science+Business Media
Si sospetta la stenosi spinale sulla base dei sintomi caratteristici del dolore che sono aumentati dallo sforzo (claudicatio neurogena) e alleviati con la posizione seduta e/o con la flessione della schiena. La forza muscolare è di solito mantenuta, ma possono essere presenti debolezza focale, perdita sensoriale e riduzione dei riflessi tendinei profondi.
Sintomi al polpaccio possono simulare quelli della claudicatio intermittens vascolare. La claudicatio vascolare, tuttavia, deve essere differenziata in base all'attenuazione del dolore per mezzo del riposo (e non con il cambio della posizione) all'atrofia cutanea, alle anomalie dei polsi, del reflusso capillare e dei test vascolari.
I test diagnostici per la stenosi spinale lombare, quando necessario, sono gli stessi della sciatalgia, tra cui la RM o la TC e gli studi elettrofisiologici.
Trattamento della stenosi vertebrale lombare
Attività fisica come tollerata, analgesici e, talvolta, farmaci per il dolore neuropatico
Fisioterapia
Possibilmente iniezioni di corticosteroidi epidurali
Chirurgia per casi gravi
Nei pazienti con stenosi vertebrale lombare, i trattamenti conservativi e le indicazioni chirurgiche sono simili a quelli della sciatalgia.
Le iniezioni di corticosteroidi epidurali a volte forniscono un sollievo transitorio. Nei pazienti sintomatici che sono pessimi candidati per l'intervento chirurgico, la combinazione di iniezioni epidurali e terapia fisica basata sulla flessione può portare a qualche miglioramento sintomatico.
Il trattamento chirurgico per stenosi vertebrale avanzata si realizza attraverso la decompressione della radice nervosa intrappolata per riduzione del diametro del canale vertebrale e del forame che a volte richiede una laminectomia a 2 o 3 livelli in aggiunta alle foraminectomie e qualche volta chirurgia di fusione.
Si deve mantenere la stabilità vertebrale. L'artrodesi vertebrale può essere indicata se è presente instabilità o se vi sono gravi modificazioni artrosiche ben localizzate a 1 o 2 spazi inter-vertebrali; tuttavia, alcuni studi hanno evidenziato la natura controversa di questo approccio (1, 2).
Riferimenti relativi al trattamento
Försth P, Olafsson G, Carlsson T, et al: A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 374:1413-1423, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1513721
Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al: Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med 374:1424-1434, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1508788
