(Vedi anche Valutazione del dolore al collo e alla schiena.)
Eziologia della radicolopatia lombosacrale
La radicolopatia lombosacrale è tipicamente causata dalla compressione della radice nervosa, abitualmente da parte di un disco inter-vertebrale erniato, da irregolarità ossee (p. es., osteoartrosi con osteofiti, spondilolistesi), stenosi spinale, ovvero, molto meno frequentemente, da ascessi o tumori endospinali. La compressione può insorgere all'interno del canale vertebrale o nel forame intervertebrale. I nervi possono anche essere compressi al di fuori della colonna vertebrale, nel bacino o nei glutei. Le radici nervose L5-S1, L4-L5 e L3-L4 sono quelle coinvolte più di frequente (vedi tabella Effetti motori e riflessi di un disturbo del midollo spinale per livello segmentale). Le radicolopatie che scendono lungo la parte posteriore della coscia e oltre il ginocchio sono compatibili con la sciatica (le radici nervose L4, L5 e S1 formano il nervo sciatico). Le radicolopatie che si irradiano verso la parte anteriore della coscia non sono sciatiche e viaggiano lungo il nervo femorale (L1, L2 e L3).
Il termine sciatica è spesso usato in modo impreciso per descrivere un qualsiasi dolore nella parte bassa della schiena che può irradiarsi o meno nella parte posteriore della gamba. Il suo uso deve essere evitato perché può portare a confusione diagnostica.
Sintomatologia della radicolopatia lombosacrale
Nei pazienti con la radicolopatia lombosacrale, il dolore si irradia lungo il decorso del nervo sciatico (sintomi correlati alle radici nervose L4, L5 e S1), il più delle volte lungo i glutei e il versante posteriore della coscia fino a sotto il ginocchio. Il dolore è tipicamente urente, lancinante o pungente. Può verificarsi con o senza lombalgia. La manovra di Valsalva o la tosse possono peggiorare il dolore se la causa è un'ernia del disco intervertebrale. I pazienti possono lamentare intorpidimento e talvolta debolezza nella gamba colpita.
La compressione delle radici nervose può peggiorare i deficit motori, sensitivi o dei riflessi, che sono il riscontro più obiettivo. L'ernia del disco a livello L5-S1 può influenzare il riflesso achilleo; l'ernia a livello L3-L4 può influire sul riflesso rotuleo.
Il sollevamento della gamba può causare dolore irradiato all'arto inferiore quando si superano lentamente i 60° e a volte anche i livelli inferiori. Questo reperto è sensibile per la radicolopatia lombosacrale; il dolore irradiato lungo la gamba interessata quando la gamba controlaterale viene sollevata (test di Lasègue incrociato) è ancora più specifico per la radicolopatia lombosacrale. Il test del sollevamento della gamba tesa può essere eseguito mentre i pazienti sono seduti con le anche flesse a 90°; la gamba è lentamente sollevata fino a quando il ginocchio è completamente esteso. Se è presente radiculopatia, il dolore alla colonna (e spesso i sintomi radicolari) compare quando la gamba è tesa.
Lo slump test può anche essere fatto, in modo analogo al test di sollevamento della gamba tesa, ma con il paziente "accasciato" (con la colonna toracica e lombare flesse) e con il collo flesso. Lo slump test è più sensibile, ma meno specifico, per l'ernia del disco rispetto al test di sollevamento della gamba tesa.
Diagnosi di radicolopatia lombosacrale
Valutazione clinica
A volte RM, studi neurofisiologici (elettromiografia) o entrambi
Si sospetta una radicolopatia lombosacrale in base al dolore caratteristico. Se si sospetta la radicolopatia lombosacrale, devono essere testati la forza, i riflessi e la sensibilità. Se sono presenti deficit neurologici o se i sintomi persistono > 6 settimane, devono essere eseguiti studi di diagnostica per immagini e neurofisiologici. Le anomalie strutturali che causano radicolopatia lombosacrale (compresa la stenosi vertebrale) sono diagnosticate con maggior accuratezza attraverso RM o TC.
Gli studi neurofisiologici possono confermare la presenza e il grado di compressione della radice nervosa ed escludere condizioni che possono imitare una radicolopatia lombosacrale, come una paralisi del nervo peroneo, una mononeuropatia multipla, o una polineuropatia. Questi studi possono contribuire a determinare se la lesione coinvolga livelli nervosi singoli o multipli e se i rilievi clinici siano correlati con le anomalie rilevate dalla RM (importante specialmente prima di un approccio chirurgico). Tuttavia, le anomalie possono non essere evidenti con studi neurofisiologici per almeno 2 settimane dopo l'esordio dei sintomi.
Trattamento della radicolopatia lombosacrale
Attività fisica come tollerata, analgesici e, talvolta, farmaci per il dolore neuropatico
Fisioterapia
A volte corticosteroidi orali o epidurali
Chirurgia per casi gravi
Un sollievo acuto dal dolore da radicolopatia lombosacrale può venire dopo 24-48 h di allettamento in posizione sdraiata con la testiera del letto sollevata di circa 30° (posizione di semi-Fowler). Misure terapeutiche per il dolore lombare, tra cui analgesici non oppioidi (p. es., FANS e acetaminofene [paracetamolo]), si possono provare per un periodo massimo di 6 settimane. I farmaci che riducono il dolore neuropatico (vedi Farmaci per il dolore neuropatico), come per esempio gabapentin e pregabalin o basse dosi di antidepressivi triciclici possono alleviare i sintomi. Inizialmente, si utilizza il gabapentin per via orale, da 100 a 300 mg al momento di coricarsi, e si deve aumentare lentamente per evitare effetti avversi che potrebbero inibire il recupero del paziente. Come con ogni farmaco sedativo, si deve prestare attenzione in caso di anziani, di soggetti a rischio di cadute, di pazienti con aritmie, e di quelli con malattie renali croniche.
Lo spasmo muscolare può essere alleviato con l'applicazione terapeutica di caldo o freddo e anche la fisioterapia in questi casi può essere utile.
L'impiego dei corticosteroidi per il trattamento del dolore radicolare acuto è controverso. Somministrati per via epidurale, i corticosteroidi possono accelerare il sollievo dal dolore, ma non devono essere utilizzati se non nei casi in cui il dolore è intenso o persistente. Alcune prove suggeriscono che un ciclo di corticosteroidi orali può portare a un lieve miglioramento a breve termine del dolore per alcuni pazienti con lombalgia radicolare; tuttavia, i corticosteroidi orali sono probabilmente inefficaci per i pazienti con lombalgia non radicolare (1). Un esempio di regime di diminuzione graduale del metilprednisolone per via orale che può essere utilizzato, inizia con 24 mg quotidianemente ed è ridotto di 4 mg/die, per essere completato in 6 giorni.
L'intervento chirurgico è indicato per la sindrome della cauda equina o per un'inequivocabile ernia del disco, più una delle seguenti condizioni:
Debolezza muscolare che sta peggiorando o non si risolve
Altri deficit neurologici progressivi
Dolore intollerabile e intrattabile che interferisce con le attività lavorative o personali in un paziente emotivamente stabile e che non diminuisce dopo 6 settimane di trattamento conservativo
La classica discectomia con laminectomia limitata per ernia del disco intervertebrale rappresenta la procedura standard. Se l'ernia è localizzata, può essere eseguita una microdiscectomia; con essa, l'incisione cutanea e la laminectomia possono essere più piccole. La chemonucleolisi, che utilizza l'iniezione intradiscale di chimopapaina, non viene più praticata.
I predittori di uno scarso risultato chirurgico comprendono
Importanti fattori di salute mentale
Persistenza dei sintomi per un periodo > 6 mesi
Pesante lavoro manuale
Prevalenza del mal di schiena non-radicolare
Possibilità di guadagno secondario (ossia, contenzioso e compensabilità)
Riferimento relativo al trattamento
1. Chou R, Pinto RZ, Fu R, et al. Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD012450. Published 2022 Oct 21. doi:10.1002/14651858.CD012450.pub2
Punti chiave
La radicolopatia lombosacrale è tipicamente causata da compressione della radice nervosa, abitualmente da parte di un disco inter-vertebrale erniato, da osteoartrosi con osteofiti, da stenosi spinale o da spondilolistesi.
Solitamente un dolore, bruciante, lancinante o trafittivo si irradia lungo il decorso del nervo sciatico, il più delle volte lungo i glutei e il versante posteriore della coscia fino a sotto il ginocchio.
Si può verificare perdita di sensibilità, debolezza, e deficit dei riflessi.
Eseguire RM e studi elettrodiagnostici se ci sono deficit neurologici o se i sintomi persistono per > 6 settimane.
Trattare in modo conservativo, ma considerare l'intervento chirurgico per ernia del disco con un deficit neurologico progressivo, o dolore intrattabile persistente.
