L'ernia del disco lombare è il prolasso del nucleo polposo di un disco intervertebrale attraverso una lacerazione nell'annulus fibrosus circostante. La lacerazione provoca dolore dovuto all'irritazione dei nervi sensitivi nel disco, e quando il disco spinge contro una radice nervosa adiacente, si produce una radicolopatia segmentaria con parestesie e a volte ipostenia nel territorio di distribuzione delle radici coinvolte. La diagnosi è di solito confermata tramite RM o TC. Il trattamento dei casi lievi è con analgesici, modifica dell'attività e fisioterapia. I pazienti con deficit neurologici progressivi o gravi, dolore intrattabile, fallimento del trattamento conservativo, mielopatia o sindrome della cauda equina con disfunzione sfinterica associata possono necessitare di chirurgia d'urgenza o successiva di elezione (p. es., discectomia, laminectomia).
Risorse sull’argomento
I corpi vertebrali sono separati da dischi fibrocartilaginei, costituiti da un anulus fibroso esterno e da un nucleo polposo interno. Quando le modificazioni degenerative (con o senza trauma) portano alla protrusione o alla fuoriuscita del nucleo attraverso l'anulus fibroso a livello dell'area lombosacrale o cervicale, tale nucleo è dislocato postero-lateralmente o posteriormente all'interno dello spazio extradurale.
La radicolopatia compare quando il nucleo erniato comprime o irrita la radice nervosa. La protrusione posteriore può comprimere il midollo nella colonna cervicale, toracica o lombare superiore o la cauda equina, soprattutto nei pazienti con un restringimento congenito del canale spinale (stenosi spinale). A livello lombare, la maggior parte delle ernie discali interessa le radici a livello L5 o S1.
Le ernie del disco sono comuni.
Sintomatologia dell'ernia del disco lombare
Le ernie del disco spesso non causano sintomi, o possono causare sintomi e dare segni nei territori di innervazione delle radici nervose colpite. Il dolore di solito si sviluppa improvvisamente, e il mal di schiena è in genere alleviato dal riposo e dalle modifiche dell'attività. Al contrario, il dolore alla radice nervosa causato da un tumore o da un ascesso epidurale inizia in modo più insidioso, e il mal di schiena è spesso peggiore durante la notte, mentre si è a letto.
La compressione sintomatica della cauda equina spesso comporta ritenzione o incontinenza urinarie per perdita della funzione sfinterica.
Nei pazienti con ernia discale lombosacrale, tosse, starnuti e attività come la posizione seduta e la flessione in avanti aumentano il dolore.
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Diagnosi di ernia del disco lombare
RM o TC
La diagnosi viene solitamente sospettata nel corso di un'anamnesi e di un esame obiettivo ed è confermata dalla RM o dalla TC.
L'esame obiettivo deve comprendere la valutazione della forza, della sensibilità e dei riflessi. Devono essere eseguiti anche test per la tensione durale.
All'esame obiettivo, con il paziente in posizione supina e le gambe estese, sollevare la gamba può provocare l'irradiazione del dolore lungo la parte posteriore della coscia fino a sotto il ginocchio (test di sollevamento delle gambe dritte). Il dolore può essere bilaterale in caso di ernia centrale del disco.
Raddrizzare il ginocchio in posizione seduta può produrre un dolore simile (test di sollevamento della gamba dritta da una posizione seduta). Una variante di questo test in cui raddrizzare il ginocchio con il paziente seduto e il flettersi in avanti in vita con il piede dorsiflesso è chiamato "slump test".
Nell'erniazione del disco lombare superiore (L1-2, L2-3), estendere la gamba all'anca con il paziente in posizione prona può causare dolore che si irradia nella parte anteriore della coscia (test di allungamento femorale).
I riflessi achillei e rotulei possono essere ridotti o assenti.
La RM o la TC sono in grado di identificare la causa e il preciso livello della lesione. Raramente (ossia, quando la RM è controindicata e TC è inconcludente), una TC con mielografia (mielo-TC) può essere necessaria. I test elettrofisiologici possono essere utili per identificare la radice coinvolta se il dolore è presente da almeno 2 settimane. Un esame troppo precoce può causare un falso negativo.
Poiché un'ernia del disco asintomatica è frequente, è necessario che il medico correli attentamente i sintomi e i segni dell'esame clinico con le alterazioni viste alla RM prima di considerare procedure di tipo invasivo.
Trattamento dell'ernia del disco lombare
Inizialmente considerare il trattamento conservativo
Procedure invasive, talvolta anche l'intervento chirurgico, vanno considerate se i deficit neurologici sono gravi o progressivi
Poiché l'ernia del disco si disidrata e si riassorbe nel corso 6-9 mesi (1), i sintomi tendono a diminuire indipendentemente dal trattamento. Fino all'85% dei pazienti con dolore alla schiena, quale che ne sia la causa, guarisce senza intervento chirurgico entro 6 settimane (2).
Considerare il trattamento conservativo
Il trattamento dell'ernia del disco deve essere conservativo, a meno che non ci siano deficit neurologici gravi o progressivi (3). L'attività fisica pesante o eccessiva va diminuita, tuttavia la deambulazione e una leggera attività (p. es., sollevare oggetti di peso < 2,5 a 5 kg usando le tecniche corrette) sono permesse se tollerate; un allettamento prolungato e le trazioni non sono indicati.
L'acetaminofene (paracetamolo), i FANS o altri analgesici possono essere utilizzati a necessità per alleviare il dolore. Se i sintomi non sono alleviati con analgesici non oppiacei, i corticosteroidi sono talvolta somministrati per via sistemica o come iniezione epidurale; tuttavia, la loro efficacia per l'ernia del disco lombare non è ben stabilita. Inoltre, l'analgesia tende ad essere, al massimo, modesta e temporanea. (4). Un esempio di regime di diminuzione graduale del metilprednisolone per via orale che può essere utilizzato, inizia con 24 mg quotidianemente ed è ridotto di 4 mg/die, per essere completato in 6 giorni.
In pazienti selezionati, gabapentin e amitriptilina possono essere utilizzati per il dolore neuropatico refrattario.
La fisioterapia ed esercizi a casa possono migliorare la postura e rafforzare i muscoli della schiena e quindi ridurre i movimenti della colonna vertebrale che irritano ulteriormente o comprimono la radice del nervo.
Procedure chirurgiche
Le procedure chirurgiche devono essere considerate nei seguenti casi:
Radicolopatie lombari che provocano deficit neurologici persistenti o in peggioramento, particolarmente quando questi deficit siano obiettivabili (p. es., debolezza, riflessi alterati)
Compressione acuta del midollo spinale o sindrome della cauda equina
Grave ed intrattabile dolore radicolare o deficit sensoriali
È necessaria una valutazione chirurgica immediata se i reperti clinici della compressione del midollo spinale sono correlati ad anomalie della RM.
La discectomia microscopica e la laminectomia con rimozione chirurgica del materiale erniato sono generalmente le tecniche di scelta. Gli approcci percutanei per la rimozione del materiale discale protruso sono ancora in corso di valutazione.
La lisi del materiale dell'ernia del disco mediante iniezioni locali dell'enzima chimopapaina non è consigliata.
Le lesioni che comprimono in modo acuto il midollo spinale o la cauda equina (p. es., causando ritenzione o incontinenza urinarie) richiedono una valutazione chirurgica immediata (vedi diagnosi delle compressioni del midollo spinale).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Zou T, Liu XY, Wang PC, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clin Spine Surg. 2024;37(6):256-269. doi:10.1097/BSD.0000000000001490
2. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180-191. doi:10.1016/j.spinee.2013.08.003
3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. doi:10.7326/M16-2367
4. Chou R, Pinto RZ, Fu R, et al. Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD012450. Published 2022 Oct 21. doi:10.1002/14651858.CD012450.pub2
Punti chiave
Le ernie del disco lombare sono frequenti e di solito colpiscono le radici nervose a livello L5 o S1.
Poiché la maggior parte delle ernie del disco si riassorbe entro 6-9 mesi, i sintomi tendono a migliorare indipendentemente dal trattamento.
La diagnosi viene basata sull'anamnesi e dei risultati dell'esame obiettivo ed è confermata dalla RM o dalla TC.
Se i sintomi si sviluppano improvvisamente e il mal di schiena è alleviato dal riposo, va posto il sospetto di un'ernia del disco.
Una terapia analgesica, una leggera attività fisica come tollerata dal paziente ed esercizi per migliorare la postura e la forza sono da raccomandare; tuttavia, se il dolore o i deficit sono gravi o in peggioramento, vanno prese in considerazione procedure chirurgiche.
