La poliarterite nodosa è una vasculite necrotizzante sistemica che colpisce tipicamente arterie muscolari di medio calibro e occasionalmente piccole arterie muscolari, con conseguente ischemia tissutale secondaria. I reni, la cute, le articolazioni, i muscoli, i nervi periferici e il tratto gastrointestinale sono in genere colpiti, ma qualsiasi organo può essere coinvolto. Tuttavia, normalmente non vengono colpiti i polmoni. I pazienti di solito esordiscono con sintomi sistemici (p. es., febbre, affaticamento). La diagnosi richiede una biopsia o un'arteriografia. La terapia con corticosteroidi e immunosoppressori è spesso efficace.
(Vedi anche Panoramica sulle vasculiti.)
La poliarterite nodosa è rara (circa 2 a 33 casi/milione). Essa colpisce soprattutto adulti di mezza età, e l'incidenza aumenta con l'età, con un picco nelle persone nel 6o decennio di vita.
Eziologia della poliarterite nodosa
La maggior parte dei casi è idiopatica. Circa il 20% dei pazienti presenta un'infezione da virus dell'epatite B o C.
L'eziologia della poliarterite nodosa è sconosciuta, ma sembrano essere coinvolti meccanismi immunologici. La varietà delle caratteristiche cliniche e anatomopatologiche suggerisce una patogenesi multifattoriale. I farmaci possono essere una causa scatenante. Abitualmente, non viene rilevato alcun antigene predisponente. I pazienti con alcuni tipi di linfomi e leucemie, con l'artrite reumatoide o con la sindrome di Sjögren possono sviluppare una vasculite sistemica simile alla poliarterite nodosa (talvolta chiamata poliarterite nodosa secondaria).
Fisiopatologia della poliarterite nodosa
La poliarterite nodosa è caratterizzata da infiammazione segmentaria, transmurale e necrotizzante delle arterie muscolari, in genere nei punti di biforcazione. A differenza di altre sindromi vasculitiche, la poliarterite nodosa non colpisce le venule postcapillari o le vene. Sono generalmente presenti lesioni in tutte le fasi di formazione e di guarigione. Le lesioni precoci contengono polimorfonucleati e occasionalmente eosinofili; le lesioni più tardive presentano linfociti e plasmacellule.
Non si verifica infiammazione granulomatosa. La proliferazione della tonaca intima, con trombosi e occlusione secondaria, causa infarti di organi e tessuti. L'indebolimento della parete muscolare dell'arteria può causare la formazione di piccoli aneurismi e la dissezione dell'arteria. La guarigione può sfociare in fibrosi nodulare dell'avventizia.
Gli organi più tipicamente coinvolti sono i reni, la pelle, i nervi periferici, le articolazioni, i muscoli e il tratto gastrointestinale. Sono meno spesso colpiti il fegato e il cuore. Possono verificarsi ischemia e infarto renale, ma la glomerulonefrite non è caratteristica in corso della poliarterite nodosa. La porpora (di solito derivante dall'infiammazione dei piccoli vasi) non è una caratteristica della poliarterite nodosa.
Sintomatologia della poliarterite nodosa
La poliarterite nodosa può simulare diverse malattie. Il corso può essere acuto e prolungato, subacuto e fatale dopo diversi mesi, o insidioso, cronico e debilitante. La sintomatologia della poliarterite nodosa dipende in primo luogo dalla localizzazione e dalla gravità dell'arterite e dall'estensione dell'ischemia secondaria. Solo un organo o sistema di organi può essere interessato.
I pazienti di solito presentano febbre, stanchezza, sudorazione notturna, perdita di appetito, perdita di peso e debolezza generalizzata. Le mialgie, con aree di miosite ischemica focale, e le artralgie sono frequenti. I muscoli coinvolti sono dolenti e possono essere deboli. Può verificarsi un'artrite.
La sintomatologia varia, a seconda dell'organo o apparato prevalentemente colpito:
Sistema nervoso periferico: i pazienti generalmente presentano neuropatia periferica asimmetrica, come per esempio mononeuropatia multipla (mononeurite multipla) con segni di coinvolgimento motorio e sensitivo dei nervi peroneo, mediano o ulnare. A mano a mano che più rami nervosi sono coinvolti, può sembrare che i pazienti abbiano una polineuropatia simmetrica distale.
Sistema nervoso centrale: possono comparire cefalea e convulsioni. In alcuni pazienti, si verificano ictus ischemico ed emorragia cerebrale, a volte derivanti da ipertensione.
Renale: se le arterie di piccolo e medio calibro dei reni sono interessate, i pazienti possono avere ipertensione, oliguria, uremia e un sedimento urinario aspecifico, con ematuria, proteinuria, ma senza cilindri cellulari. Un quadro ipertensivo può peggiorare rapidamente. La rottura di aneurismi arteriosi renali può causare ematomi perirenali. Nei casi più gravi, si possono manifestare infarti renali multipli con dolore lombare e franca ematuria. L'ischemia renale e l'infarto renale possono causare insufficienza renale.
Gastrointestinale: la vasculite del fegato o della colecisti provoca dolore al quadrante superiore destro. Può verificarsi perforazione della colecisti con addome acuto. La vasculite delle arterie mesenteriche di medio calibro provoca dolori addominali, nausea, vomito (con o senza diarrea ematica), malassorbimento, perforazione intestinale, e addome acuto. Possono svilupparsi aneurismi delle arterie epatiche o celiache.
Cardiaco: alcuni pazienti sviluppano coronaropatia, che è generalmente asintomatica, ma può causare angina. La cardiomiopatia ischemica o ipertensiva può determinare scompenso cardiaco.
Cutaneo: possono presentarsi livedo reticularis, ulcere cutanee, noduli eritematosi dolenti, eruzioni cutanee bollose o vescicolari, infarto e gangrena delle dita delle mani o dei piedi, o una combinazione di esse. I noduli in corso di poliarterite nodosa ricordano l'eritema nodoso, ma diversamente dai noduli nell'eritema nodoso, quelli in corso di poliarterite nodosa possono ulcerarsi, e presentare una vasculite necrotizzante che è visibile alla biopsia nelle pareti delle arterie di medio calibro, generalmente localizzati nel derma profondo e nel grasso sottocutaneo.
Genitale: si possono manifestare orchite con dolore e dolorabilità ai testicoli.
Diagnosi della poliarterite nodosa
Reperti clinici
Biopsia
Arteriografia, se non è possibile effettuare una biopsia di un tessuto coinvolto da malattia
La poliarterite nodosa può essere difficile da diagnosticare perché i riscontri possono essere aspecifici. La diagnosi deve essere presa in considerazione in pazienti con varie combinazioni di sintomi, come febbre inspiegabile, artralgia, noduli sottocutanei, ulcere della pelle, dolore addominale o delle estremità, comparsa di polso o piede cadente, o ipertensione in rapido sviluppo. La diagnosi si chiarisce ulteriormente quando i reperti clinici sono integrati con i risultati degli esami di laboratorio e si escludono altre cause.
La diagnosi della poliarterite nodosa è confermata dalla biopsia che mostra arterite necrotizzante o dall'arteriografia che evidenzia aneurismi tipici in arterie di medio calibro. L'angio-RM può mostrare microaneurismi, ma alcune anomalie possono essere così lievi da non poter essere rilevate. Di conseguenza, l'angio-RM non è il test utilizzato principalmente per la diagnosi.
Una biopsia di un tessuto non coinvolto è spesso inutile perché la malattia è focale; la biopsia deve mirare a localizzazioni suggerite dalla valutazione clinica. I campioni del tessuto sottocutaneo, del nervo surale e dei muscoli, se clinicamente ritenuti coinvolti dalla malattia, sono da preferirsi rispetto ai campioni di rene o di fegato; le biopsie epatiche e renali possono essere falsamente negative per errore nella scelta dell'area e possono causare sanguinamenti per microaneurismi misconosciuti. A differenza della granulomatosi con poliangioite, è improbabile che la biopsia mostri una marcata infiammazione parenchimale.
Se i segni clinici sono assenti o minimi, gli studi della conduzione nervosa e l'elettromiografia possono aiutare a selezionare il sito di biopsia muscolare o del nervo. Se sono presenti lesioni cutanee, devono essere effettuate biopsie cutanee chirurgiche comprendenti gli strati più profondi del derma e del grasso sottocutaneo. (Alle punch biopsie cutanee che raccolgono l'epidermide e il derma superficiale sfuggono le lesioni della poliarterite nodosa.) Anche se le lesioni microscopiche nei testicoli sono frequenti, la biopsia testicolare non deve essere effettuata se i sintomi testicolari sono assenti e se altri possibili siti sono accessibili, in quanto la resa diagnostica della biopsia testicolare è bassa. Inoltre, gli uomini possono essere riluttanti a essere sottoposti a biopsia testicolare.
Gli esami di laboratorio sono aspecifici. Le anomalie più frequenti sono leucocitosi fino a 20 000-40 000/microL (20 a 40 × 109/L), proteinuria ed ematuria microscopica. I pazienti possono presentare trombocitosi, marcato innalzamento della VES, anemia secondaria a perdite ematiche o insufficienza renale, ipoalbuminemia e innalzamento delle immunoglobuline sieriche. L'aspartato aminotransferasi e I'alanina aminotransferasi sono spesso leggermente elevate. Devono essere effettuati test per l'epatite B e C. Poiché la glomerulonefrite non è una caratteristica di poliarterite nodosa, i cilindri eritrocitari non sono evidenti nell'analisi delle urine.
Altri esami (p. es., ricerca di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili [ANCA], fattore reumatoide, anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato [anti-CCP], anticorpi antinucleo (ANA), livelli di complemento C3 e C4, livelli di crioglobuline e anticorpi contro antigeni nucleari estraibili come anti-Smith, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, e anti-RNP) possono suggerire altre diagnosi, come l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, o la sindrome di Sjögren.
Prognosi della poliarterite nodosa
In assenza di trattamento, la sopravvivenza a 5 anni è < 15%. Con il trattamento, la sopravvivenza a 5 anni è > 80%, ma può essere inferiore per i pazienti con epatite B. La prognosi è migliore se si raggiunge la remissione della malattia entro 18 mesi dalla diagnosi. Le recidive sono meno frequenti che in altri disturbi vasculitici.
I seguenti reperti sono associati a una prognosi infausta:
Insufficienza renale
Coinvolgimento gastrointestinale
Coinvolgimento neurologico
Trattamento della poliarterite nodosa
Corticosteroidi da soli o in associazione con ciclofosfamide, metotrexato, o azatioprina, a seconda della gravità della malattia
Trattamento dell'epatite B quando indicato
Il trattamento della poliarterite nodosa dipende dalla gravità della malattia. Per i sintomi sistemici, in assenza di gravi manifestazioni neurologiche, renali, gastrointestinali o cardiache gravi, possono essere sufficienti i corticosteroidi, almeno inizialmente. Per la malattia grave con manifestazioni neurologiche, renali, gastrointestinali o cardiache, la ciclofosfamide in associazione con i corticosteroidi può migliorare la prognosi. Per la malattia moderata, si possono adoperare corticosteroidi più metotrexato o azatioprina. L'ipertensione deve essere trattata in modo aggressivo.
Poliarterite nodosa correlata all'epatite B
Il trattamento mira a sopprimere rapidamente l'infiammazione e la terapia antivirale. Un breve ciclo di corticosteroidi viene somministrato per alcune settimane.
Le sedute di plasmaferesi talvolta vengono effettuate fino a quando l'antigene e dell'epatite B (HBeAg) scompare e viene sostituito dagli anticorpi anti-antigene e dell'epatite B (anti-HBe) o fino alla guarigione clinica mantenuta per 2 o 3 mesi. Sebbene questo approccio non sia stato dimostrato in grado di migliorare la sopravvivenza rispetto alla sola terapia immunosoppressiva, esso può ridurre il rischio di complicanze a lungo termine legate all'infezione da virus dell'epatite B e sopprimere gli effetti collaterali del trattamento a lungo termine con corticosteroidi e immunosoppressori.
Il trattamento con corticosteroidi, a volte associati ad immunosoppressori citotossici (soprattutto ciclofosfamide), è spesso efficace nel breve periodo, ma non previene le recidive e le complicanze (p. es., epatite cronica, cirrosi), a causa della persistenza del virus dell'epatite B; la terapia immunosoppressiva nei pazienti con epatite B facilita la replicazione virale, che può condurre ad epatite virale in fase attiva e a insufficienza epatica.
I pazienti con epatite che sviluppano poliarterite nodosa sono trattati sia per l'epatite che per la vasculite se necessario.
Punti chiave
La poliarterite nodosa è una vasculite sistemica rara che colpisce le arterie di medio calibro.
I reni (non i glomeruli), la cute, le articolazioni, i muscoli, i nervi periferici e il tratto gastrointestinale sono i più colpiti.
Una poliarterite nodosa va sospettata se i pazienti presentano una combinazione di febbre inspiegabile, artralgia, noduli sottocutanei, ulcere cutanee, dolore addominale o delle estremità, nuova insorgenza di piede o polso cadente, o ipertensione in rapido sviluppo.
Si conferma la diagnosi con una biopsia o un'arteriografia.
Test per l'epatite B o C.
L'insufficienza renale, il coinvolgimento gastrointestinale o neurologico depongono verso una prognosi meno favorevole.
Trattare con corticosteroidi da soli o in associazione con ciclofosfamide, metotrexato, o azatioprina, a seconda della gravità della malattia.
