L'epatite B è causata da un virus a DNA che è spesso trasmesso per via parenterale. Essa provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero. Possono verificarsi epatite fulminante e morte. L'infezione cronica può portare a cirrosi e/o a carcinoma epatocellulare. La diagnosi si basa sugli esami sierologici. Il trattamento è di supporto. La vaccinazione è protettiva e l'utilizzo post-esposizione di immunoglobuline anti-epatite B può prevenire o attenuare la malattia clinica.
(Vedi anche Cause di epatite, Panoramica sulle epatiti virali acute, e Epatite B cronica.)
Il virus dell'epatite B (HBV) è il virus dell'epatite più estesamente caratterizzato e complesso. La particella infettiva è costituita da una porzione centrale ("core") e da un rivestimento di superficie. Il core contiene un filamento circolare di DNA a doppia elica e la DNA-polimerasi e si replica all'interno dei nuclei degli epatociti infettati. Il rivestimento di superficie viene aggiunto al core all'interno del citoplasma, dove, per motivi sconosciuti, viene prodotto in grande eccesso.
Il virus dell'epatite B (HBV) è la 2a causa più comune di epatite virale acuta dopo l'epatite A. Una pregressa infezione da virus B non riconosciuta è frequente, ma è molto meno diffusa rispetto a quella da virus dell'epatite A. Negli Stati Uniti, 2045 casi di infezione acuta da epatite B sono stati segnalati nel 2021. Tuttavia, poiché molti casi non sono riconosciuti o non segnalati, il Centers for Disease Control and Prevention stima che il numero effettivo di infezioni acute da epatite B era di circa 13 300 nel 2021 (1).
Il virus dell'epatite B (HBV) è talvolta associato a diverse patologie primariamente extraepatiche, tra cui la poliarterite nodosa e altre malattie sistemiche reumatiche, la glomerulonefrite membranosa e la crioglobulinemia mista essenziale. Il ruolo patogenetico del virus dell'epatite B (HBV) in questi disturbi non è chiaro, ma si pensa a meccanismi autoimmuni.
Occasionalmente, si verifica la coinfezione da epatite D.
Trasmissione dell'epatite B
Il virus dell'epatite B (HBV) viene spesso trasmesso per via parenterale, tipicamente attraverso il sangue o i suoi derivati infetti. Lo screening di routine dei donatori di sangue per l'antigene di superficie dell'epatite B (HBV) ha quasi eliminato la precedente frequente trasmissione post-trasfusionale, ma la trasmissione attraverso gli aghi infetti, condivisi dai tossicodipendenti, rimane frequente. Il rischio di virus dell'epatite B (HBV) è aumentato per i pazienti sottoposti a dialisi e nei reparti oncologici, così come nel personale ospedaliero che viene in contatto con il sangue.
I nati da madri infette hanno un rischio di acquisire l'epatite B durante il parto che va dal 70 al 90% (vedi Infezione neonatale da virus dell'epatite B), a meno che non vengano trattati con immunoglobuline anti-epatite B e vengano vaccinati immediatamente dopo il parto. Può verificarsi la trasmissione precoce per via transplacentare, ma è rara. Il rischio di trasmissione verticale del virus dell'epatite B è anche mitigato dal trattamento con tenofovir delle donne in gravidanza con infezione virale attiva e elevata carica virale nel terzo trimestre di gravidanza.
Il virus può essere trasmesso attraverso il contatto mucosale con altri liquidi corporei (p. es., fra partner sessuali, sia omo- che eterosessuali; nelle istituzioni chiuse, come le prigioni e i centri di salute mentale), ma l'infettività è notevolmente minore rispetto al virus dell'epatite A e le modalità di trasmissione sono spesso sconosciute.
Il ruolo della puntura d'insetto nella trasmissione è poco chiaro. Molti casi di epatite acuta di tipo B si verificano sporadicamente senza una fonte nota.
I portatori cronici di virus dell'epatite B (HBV) rappresentano un serbatoio di infezione a livello mondiale. La prevalenza varia ampiamente in base a diversi fattori, compreso quello geografico (p. es., < 0,5% nel Nord America e nell'Europa del Nord, > 10% in alcune regioni dell'Estremo Oriente e in Africa).
Riferimento generale
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis B Surveillance 2021. Consultato il 14/06/2024.
Sintomatologia dell'epatite B acuta
L'infezione da epatite B causa un ampio spettro di disturbi epatici, da uno stato subclinico di portatore a un'epatite grave o all'insufficienza epatica acuta (epatite fulminante).
La maggior parte dei pazienti ha manifestazioni tipiche dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, febbre, nausea e vomito, seguiti da ittero. I sintomi persistono da alcune settimane fino a 6 mesi.
Il 5-10% di tutti i pazienti con infezione acuta da virus dell'epatite B sviluppa un'epatite B cronica. Più giovane è l'età in cui si presenta l'epatite B acuta, maggiore è il rischio di sviluppare l'epatite B cronica. Per le persone immunocompetenti, il rischio di sviluppare l'infezione cronica da epatite B è il seguente:
Per i neonati: 90%
Per i bambini da 1 a 5 anni: 25-50%
Per gli adulti: circa il 5%
Se l'epatite B diventa cronica, può svilupparsi cirrosi, e infine può svilupparsi carcinoma epatocellulare, anche senza essere preceduto dalla cirrosi.
Diagnosi dell'epatite B acuta
Test sierologici
Durante la fase diagnostica iniziale di epatite acuta, l'epatite virale deve essere differenziata dalle altre patologie che provocano ittero (vedi figura Approccio diagnostico semplificato a una possibile epatite virale acuta).
Se si sospetta un'epatite virale acuta, vengono eseguiti i seguenti esami per lo screening dei virus dell'epatite A, B e C:
Anticorpi IgM anti-epatite A (IgM anti-epatite A)
Antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)
Anticorpi IgM anti-core dell'epatite B (IgM anti-HBc)
Anticorpi contro il virus dell'epatite C (anti-epatite C) e la PCR (Polymerase Chain Reaction) dell'epatite C RNA (HCV-RNA)
In caso di positività di uno di questi esami correlati all'epatite B, possono essere necessari ulteriori esami sierologici per distinguere un'infezione acuta da una precedente o cronica (vedi tabella Sierologia dell'epatite B). Se la sierologia suggerisce un'epatite B, di solito si eseguono le titolazioni dell'antigene e (HBeAg) e degli anticorpi per l'antigene e del virus dell'epatite B per definire la prognosi e per guidare la terapia antivirale. Se l'infezione da virus dell'epatite B sierologicamente confermata è grave, vanno dosati gli anticorpi per il virus dell'epatite D.
L'epatite B ha almeno 3 distinti sistemi antigene-anticorpo che possono essere testati:
Antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)
Anticorpo core dell'epatite B (HBcAb)
Antigene e del virus dell'epatite B (HBeAg)
L'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) compare caratteristicamente durante il periodo di incubazione, in genere 1-6 settimane prima che si manifestino i segni clinici o biochimici della malattia e implica l'infettività del sangue. Scompare durante la convalescenza. Tuttavia, l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) è, a volte, transitorio. Il rispettivo anticorpo protettivo (anti-HBs) compare settimane o mesi più tardi, dopo la guarigione clinica e generalmente persiste per tutta la vita; pertanto, la sua presenza nel siero implica una pregressa infezione da virus dell'epatite B e la relativa immunità. Nel 5-10% dei pazienti, l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) persiste e gli anticorpi non vengono prodotti; questi pazienti sviluppano un'epatite cronica.
L'antigene core dell'epatite B (HBcAg) riflette l'anticorpo sul core virale. L'antigene nucleare dell'epatite B (HBcAg) può essere riscontrato negli epatociti infettati ma non nel siero, se non con tecniche speciali. L'anticorpo anti-HBcAg (anti-HBc o HBcAb) di solito compare all'esordio della malattia clinica; in seguito, il suo titolo sierico diminuisce gradualmente, di solito nel corso di anni o di tutta la vita. La sua presenza insieme all'anti-HBs indica la guarigione da una pregressa infezione da virus dell'epatite B. L'anti-HBc è presente anche nei portatori cronici dell'antigene di superficie dell'epatite B che non hanno avuto una risposta anti-HBs. Nell'infezione acuta, gli anti-HBc appartengono principalmente alla classe delle IgM, mentre nell'infezione cronica predominano quelli della classe delle IgG. Le IgM anti-HBc sono un marker sensibile di un'infezione acuta da virus dell'epatite B, e a volte l'unico marker di un'infezione recente, caratterizzando il "periodo finestra" tra la scomparsa dell'antigene di superficie dell'epatite B e la comparsa dell'anti-HBs.
L'antigene e del virus dell'epatite B (HBeAg) è una proteina derivata dal core virale (da non confondere con il virus dell'epatite E). Presente soltanto nel siero antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)-positivo, l'HBeAg tende a suggerire una replicazione virale più attiva e una maggiore infettività. Al contrario, la presenza del corrispondente anticorpo (anti-HBe) indica una contagiosità di grado minore. Quindi, i marker dell'antigene e sono più utili per la prognosi che per la diagnosi. Un'epatopatia cronica si sviluppa più frequentemente tra i pazienti che hanno l'antigene e (HBeAg) del virus dell'epatite B e meno spesso fra i pazienti con anticorpi per l'antigene e del virus dell'epatite B.
Il DNA del virus dell'epatite B (HBV-DNA) può essere rilevato nel siero dei pazienti con infezione da virus dell'epatite B in fase attiva.
Sierologia dell'epatite B*
Marker | Infezione acuta da virus dell'epatite B (HBV) | Infezione cronica da virus dell'epatite B (HBV) | Pregressa infezione da virus dell'epatite B (HBV)† | Pregressa vaccinazione contro il virus dell'epatite B (HBV) |
|---|---|---|---|---|
Antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) | + | + | − | - |
Anti-HBs | − | − | + | + |
IgM anti-HBc | + | − | − | - |
IgG anti-HBc | − | + | ± | - |
antigene e del virus dell'epatite B (HBeAg) | ± | ± | − | - |
Anti-HBe | − | ± | ± | - |
DNA del virus dell'epatite B (HBV-DNA) | + | + | − | - |
* Vanno dosati gli anticorpi anti-virus dell'epatite D (anti-HDV) se i test sierologici confermano una grave infezione da virus dell'epatite B. | ||||
† I pazienti hanno avuto l'infezione da virus dell'epatite B e sono guariti. | ||||
Anti-HBc = anticorpi anti-core del virus dell'epatite B; anti-HBe = anticorpi per l'antigene e del virus dell'epatite B; anti-HBs = anticorpi contro l'antigene di superficie dell'epatite B; HBeAg = antigene e del virus dell'epatite B; HBsAg = antigene di superficie dell'epatite B; HBV = virus dell'epatite B. | ||||
Altri esami
Gli esami epatici sono necessari se non sono stati già effettuati; essi comprendono alanina aminotransferasi (ALT) sierica, aspartato aminotransferasi (AST), e fosfatasi alcalina.
Altri test devono essere effettuati per valutare la funzione epatica; essi comprendono albumina sierica, bilirubina e il tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (INR).
Trattamento dell'epatite B acuta
Terapia di supporto
Per l'epatite B fulminante, farmaci antivirali e trapianto di fegato
Nessun trattamento attenua l'epatite acuta virale, compresa l'epatite B. L'alcol deve essere evitato perché può aumentare il danno epatico. Le limitazioni della dieta o dell'attività fisica, compreso il riposo a letto generalmente prescritto, non hanno alcuna base scientifica.
In caso di epatite fulminante, il trattamento con analoghi dei nucleosidi o nucleotidi orali (entecavir and tenofovir) può aumentare le probabilità di sopravvivenza. Tuttavia, il trapianto di fegato d'urgenza rappresenta la migliore speranza per la sopravvivenza. La sopravvivenza è rara negli adulti, se non si esegue il trapianto; i bambini tendono ad avere risultati migliori.
I casi di epatite virale devono essere riportati all'Ufficio di Igiene locale o nazionale.
Prevenzione dell'epatite B acuta
I pazienti devono essere avvertiti di evitare comportamenti a rischio (p. es., condivisione di aghi per iniettare farmaci, avere più partner sessuali).
Il sangue e altri liquidi corporei (p. es., saliva, sperma) sono considerati infettivi. I liquidi biologici che vengono emessi devono essere puliti con candeggina diluita. Si raccomandano misure preventive di barriera, ma l'isolamento dei pazienti non ha alcun valore.
Il rischio di infezioni post-trasfusionali viene ridotto evitando le trasfusioni non necessarie ed eseguendo lo screening di tutti i donatori per l'epatite B e C. Lo screening ha ridotto l'incidenza dell'epatite B e dell'epatite C post-trasfusionali, che sono ora estremamente rare negli Stati Uniti.
Vaccinazione
(Vedi anche Vaccino per l'epatite B [HepB].)
La vaccinazione contro l'epatite B nelle aree endemiche ha notevolmente ridotto la prevalenza locale.
La vaccinazione prima dell'esposizione è stata a lungo raccomandata per i soggetti ad alto rischio. Tuttavia, la vaccinazione selettiva dei gruppi ad alto rischio negli Stati Uniti e in altre aree non endemiche non ha ridotto sostanzialmente l'incidenza dell'infezione da virus dell'epatite B; la vaccinazione, pertanto, è ora raccomandata per tutti i residenti negli Stati Uniti ≤ 18 anni di età, iniziando dalla nascita (vedi Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age). La vaccinazione in tutto il mondo è auspicabile ma è troppo costosa per essere fattibile.
Gli adulti ad alto rischio di infezione da virus dell'epatite B devono essere sottoposti a screening e vaccinati se non sono già immuni o infetti (vedi anche l'CDC's Adult Immunization Schedule). Questi gruppi ad alto rischio comprendono
Uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini
Persone con un'infezione sessualmente trasmissibile
Persone che sono sessualmente attive e non in una relazione reciprocamente monogama
Operatori sanitari e di pubblica sicurezza potenzialmente esposti a sangue o altri liquidi corporei infetti
Persone che attualmente o che di recente hanno iniettato droghe illecite
Persone con insufficienza renale terminale che ricevono la dialisi, infezione da HIV, malattia epatica cronica, o epatite C
Familiari e partner sessuali di persone che sono positive per l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)
Clienti e membri del personale delle istituzioni e delle strutture non residenziali di assistenza giornaliera per le persone con disabilità dello sviluppo
Persone in istituti penitenziari o in strutture che forniscono servizi ai consumatori di droghe iniettabili
Viaggiatori internazionali in regioni con alta o intermedia endemicità per il virus dell'epatite B
Per le persone diabetiche di 60 anni e più, la decisione di ricevere il vaccino HepB deve essere basata su un processo decisionale clinico condiviso.
Profilassi post-esposizione
L'immunoprofilassi post-esposizione per l'epatite B combina la vaccinazione con le immunoglobuline specifiche per l'epatite B, un prodotto con elevati titoli di anti-HBs. L'efficacia delle immunoglobuline anti-epatite B post-esposizione è di circa il 75%.
Ai lattanti nati da madri antigene di superficie dell'epatite B-positive (HBsAg), vengono somministrati la dose iniziale del vaccino e 0,5 mL di immunoglobuline antiepatite B IM nella coscia subito dopo la nascita.
A chi ha avuto rapporti sessuali con una persona HBsAg positiva o ha avuto esposizioni della cute o delle mucose a sangue HBsAg positivo, vengono somministrati 0,06 mL/kg IM di immunoglobuline antiepatite B entro alcuni giorni, insieme al vaccino.
Le persone precedentemente vaccinate che hanno avuto un'esposizione percutanea a un contaminante HBsAg-positivo vengono testate per l'anti-HBs; qualora i titoli risultino < 10 mUI/mL, viene somministrata una dose di richiamo del vaccino.
Punti chiave
L'epatite B è spesso trasmessa per contatto parenterale con sangue contaminato, ma può derivare dal contatto della mucosa con altri liquidi corporei.
Si diagnostica attraverso il dosaggio dell'antigene di superficie dell'epatite B e altri dati sierologici.
Trattare con terapia di supporto.
L'infezione cronica si sviluppa nel 5-10% dei pazienti con epatite B acuta e spesso porta a cirrosi e/o a carcinoma epatocellulare.
Una vaccinazione di routine che inizia al momento della nascita è raccomandata a tutti.
La profilassi post-esposizione si basa sulle immunoglobuline specifiche per l'epatite B e sul vaccino; le immunoglobuline specifiche per l'epatite B probabilmente non prevengono l'infezione, ma possono prevenire o attenuare le manifestazioni cliniche dell'epatite.
I bambini nati da madri con l'epatite B hanno un rischio dal 70 al 90% di contrarre l'infezione durante il parto a meno che i neonati non siano trattati con le immunoglobuline specifiche per l'epatite B e siano vaccinati dopo il parto; il rischio è anche diminuito mediante il trattamento delle madri gravide infettate dal terzo trimestre di gravidanza che hanno alte cariche virali, con tenofovir.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis B Resources for Health Care Professionals. This resource provides an overview of hepatitis B (including statistics, transmission, risk factors, screening, symptoms, diagnosis, and treatment), as well as information about the hepatitis B vaccine and hepatitis B and international travel. Consultato il 14/06/2024.
