Borsite

La borsite di solito può essere causata da:

• Lesione

• Sovraccarico e/o pressione cronici

• Artrite infiammatoria (p. es., gotta, artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite)

• Infezione acuta o cronica (p. es., Staphylococcus aureus nelle infezioni acute e micobatteri nelle infezioni croniche)

Le cause idiopatiche e traumatiche sono di gran lunga le più diffuse. Una borsite acuta può far seguito a esercizio fisico o stiramento eccessivo e normalmente causa un versamento nella borsa. L'olecrano e le borse prepatellari sono le borse più suscettibili alle infezioni a causa della loro localizzazione superficiale.

La borsite cronica può far seguito a precedenti attacchi di borsite o di traumi ripetuti. La parete della borsa è ispessita, con proliferazione del rivestimento sinoviale; nella borsa possono svilupparsi aderenze, villi, vincoli e depositi lattosi.

La borsite acuta provoca dolore, in particolare quando la borsa viene compressa o allungata durante il movimento, e spesso limita il range di movimento. Il range di movimento passivo può ancora essere normale (p. es., alcuni pazienti con borsite dell'olecrano hanno una normale flessione-estensione del gomito). La tumefazione, a volte associata ad altri segni di infiammazione (p. es., eritema), è frequente se la borsa è superficiale (p. es., prerotulea, olecranica). Il gonfiore può essere più evidente del dolore nei casi di borsite dell'olecrano. La borsite da cristalli o batterica acuta è generalmente accompagnata da eritema, edema con segno della fovea, dolore e calore nella zona attorno alla borsa.

Borsite dell'olecrano

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Una borsite cronica può durare per diversi mesi e può recidivare frequentemente. Gli attacchi possono durare da alcuni giorni a diverse settimane. Se l'infiammazione è localizzata in prossimità di un'articolazione, il grado di escursione della stessa può essere limitato. La limitazione prolungata del movimento può portare ad atrofia muscolare.

• Valutazione clinica

• Ecografia o RM per borsiti profonde

• Aspirazione per infezione sospetta, emorragia (dovuta a un trauma o ad anticoagulanti) o borsite indotta da cristalli

Si deve sospettare una borsite in pazienti con tumefazione o segni di infiammazione localizzati al di sopra dei siti anatomici delle borse superficiali. La borsite profonda si deve sospettare in pazienti con dolore inspiegabile esacerbato dal movimento in un distretto compatibile con la borsite. Generalmente la borsite può essere diagnosticata clinicamente. L'ecografia o la RM può aiutare a confermare la diagnosi quando le borse profonde non sono facilmente accessibili per l'ispezione, la palpazione o l'aspirazione. Vengono eseguiti diversi esami per confermare una diagnosi sospetta o escludere altre possibilità. Queste tecniche di diagnostica per immagini migliorano la precisione di identificazione delle strutture coinvolte.

Se la tumefazione è particolarmente dolorosa, eritematosa o calda o se la borsite colpisce la borsa olecranica o prerotulea, un'infezione o una patologia da cristalli deve essere esclusa attraverso l'aspirazione del liquido della borsa. L'aspirazione è particolarmente importante nei pazienti immunodepressi, poiché i segni e i sintomi dell'infezione cronica possono essere minimi. Dopo l'infiltrazione di un anestetico locale, il liquido viene prelevato dalla borsa attraverso procedure sterili; l'analisi comprende la conta cellulare, la colorazione di Gram, la coltura e la ricerca microscopica di cristalli. La colorazione di Gram se positiva, anche se utile, può non essere specifica, e la conta leucocitaria nelle borsiti infette è solitamente più bassa di quella nelle articolazioni settiche. Con la microscopia a luce polarizzata si osservano facilmente i cristalli di urato, ma i cristalli di apatite tipici della tendinite calcifica appaiono solo come frammenti brillanti, privi di birifrangenza. Cristalli di colesterolo possono essere osservati nella borsite reumatoide cronica.

Borsite prepatellare

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By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.

La borsite acuta deve essere distinta da un ematoma bursale, che deve essere considerato in particolare quando un paziente che assume anticoagulanti sviluppa un rigonfiamento acuto della borsa. La borsite emorragica può causare manifestazioni cliniche simili perché il sangue genera infiammazione. Il liquido nella borsite traumatica di solito è sieroematico. La cellulite può generare segni di infiammazione ma non causa normalmente un versamento bursale; una cellulite al di sopra di una borsa rappresenta una controindicazione relativa alla puntura esplorativa attraverso la zona di cellulite, ma si deve realizzare un'aspirazione se si sospetta fortemente una borsite settica.

• Riposo seguito da fisioterapia

• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

• Trattamento della forma indotta da cristalli o dall'infezione

• A volte iniezione di corticosteroidi

Per la malattia da deposito di cristalli, vedi trattamento della gotta e pseudogotta.

In caso di infezione sospetta, devono essere somministrati inizialmente antibiotici empirici efficaci contro l'S. aureus, dopo che la borsa è stata aspirata e si ottengono le colture (vedi trattamento delle infezioni da stafilococco). La successiva scelta dell'antibiotico è determinata dai risultati della colorazione di Gram e dell'esame colturale. La borsite infettiva richiede il drenaggio o occasionalmente l'escissione in aggiunta alla terapia antibiotica.

La borsite acuta non settica viene trattata con modificazioni dell'attività e FANS, a volte con altri analgesici. La fisioterapia e il movimento volontario devono essere aumentati fin quando sono tollerati. Questo può accelerare il ripristino dell'ampiezza del movimento. Gli esercizi del pendolo sono utili per l'articolazione della spalla.

L'iniezione di corticosteroidi può essere presa in considerazione se la borsite (p. es., la borsite subacromiale) è persistente, l'infezione è stata esclusa, e i farmaci per via orale e il riposo sono inadeguati. Le iniezioni di corticosteroidi hanno dimostrato di fornire sollievo dal dolore a breve termine (< 6 settimane) in pazienti con borsite della spalla o condizioni correlate (p. es., tendinopatia della cuffia dei rotatori) (1, 2).

L'iniezione intrabursale di corticosteroidi depot da 0,5 a 1 mL (p. es., triamcinolone acetonide 40 mg/mL) è tipicamente riservata alle borse profonde (trocanterica, subacromiale, o pes anserina). È meno comunemente eseguita in borse superficiali (p. es., olecrano, prepatellare). Circa 1 mL di anestetico locale (p. es., lidocaina al 2%) può essere iniettato prima dell'iniezione di corticosteroidi. Dose e volume del corticosteroide possono variare in base alle dimensioni della borsa. Raramente, si verifica una poussée infiammatoria entro qualche ora dall'iniezione di deposito di corticosteroidi; la riacutizzazione è probabilmente una sinovite in reazione ai cristalli dell'iniezione o alla rottura dell'ago dei depositi di calcio. Essa dura in genere ≤ 24 h e risponde a impacchi freddi e analgesici.

La borsite cronica viene trattata allo stesso modo di quella acuta, fatta eccezione per la minor efficacia dell'immobilizzazione e del riposo, mentre sono particolarmente importanti gli esercizi di mobilizzazione. Raramente, la borsa deve essere asportata.