L'aspirazione della borsa prepatellare viene eseguita a scopo diagnostico (p. es., in particolare per escludere la borsite settica).
La borsa prepatellare si trova appena sotto la pelle, aumentando il rischio di danni cutanei e di infezione da terapia di iniezione di corticosteroidi.
La borsite prepatellare si manifesta tipicamente con evidente gonfiore ed eritema; pertanto, l'ecografia per la valutazione e la guida dell'ago non è solitamente necessaria. L'estensione dell'eritema oltre la borsa rotulea suggerisce un'infezione.
(Vedi anche Borsite.)
Indicazioni per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa prepatellare
Aspirazione del versamento per determinare la causa della borsite
Occasionalmente, per iniezioni di corticosteroidi per trattare l'infiammazione recidivante o recalcitrante non infettiva
La puntura della borsa prepatellare è di solito eseguita in modo diagnostico (p. es., per diagnosticare una borsite settica o indotta da cristalli). Poiché la borsa prepatellare è il secondo sito più comune di borsite settica, il liquido di versamento deve essere inviato al laboratorio per la conta cellulare differenziale, l'analisi dei cristalli, la colorazione di Gram, la coltura e i test di sensibilità (antibiogramma).
L'iniezione di corticosteroidi è raramente necessaria nella borsa prepatellare. L'iniezione terapeutica deve essere eseguita solo se tutti i seguenti criteri sono soddisfatti:
L'infezione è stata esclusa dall'analisi del liquido della borsa.
Il liquido nella borsa si riaccumula ripetutamente.
I sintomi non sono alleviati da misure locali come ghiaccio, elevazione, bendaggio elastico e farmaci non steroidei e antinfiammatori.
Quando necessario, la terapia di iniezione della borsa può portare a un rapido sollievo, che è particolarmente utile per i versamenti di grandi dimensioni ricorrenti o dolorosi.
Controindicazioni all'aspirazione o all'iniezione di una borsa prepatellare
Controindicazioni assolute
Ipersensibilità a una sostanza iniettata
Per l'iniezione di corticosteroidi, sospetta borsite settica
L'inserimento di un ago attraverso la cute evidentemente infetta deve essere evitato quando possibile, ma se si sospetta una borsite settica, il liquido deve essere aspirato.
Controindicazioni relative
Diabete scarsamente controllato: ogni beneficio dei corticosteroidi viene valutato rispetto al rischio di peggiorare il controllo glicemico e di infezione.
Recenti (ossia, nei precedenti 3 mesi) iniezioni di corticosteroidi nella stessa sede (anche se nessuna prova ha confermato questa pratica).
La coagulopatia non è una controindicazione (1).
Complicanze dell'aspirazione o dell'iniezione di una borsa prepatellare
Le complicanze sono rare, e comprendono
Atrofia del grasso sottocutaneo, atrofia cutanea e fistole, depigmentazione temporanea della cute e infezioni dovute all'iniezione superficiale di corticosteroidi (< 0,5 cm di profondità)
Si ritiene che la dolorosa reazione locale sia dovuta a una sinovite chimica in risposta ai cristalli presenti nella soluzione di corticosteroidi (a volte chiamata flare post-iniezione) che si verifica entro alcune ore dopo l'iniezione di corticosteroidi depot e che di solito dura ≤ 48 h
Nei pazienti diabetici, iperglicemia dopo un'iniezione di corticosteroidi depot
Attrezzature per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa prepatellare
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico)
Garze sterili, guanti, bendaggio adesivo
Siringa da 20 mL con ago da 18 a 20 gauge per l'estrazione del liquido
Anestesia nel sito di inserimento dell'ago (p. es., spray di raffreddamento topico e/o lidocaina iniettabile all'1% senza adrenalina, in una siringa da 3 mL)
Opzionale: per l'iniezione terapeutica, siringa da 5 a 10 mL con 2-3 mL di lidocaina all'1% (senza adrenalina) mista con corticosteroide depot iniettabile (p. es., triamcinolone acetonide, 20 mg)
Pinza emostatica, se è prevista la sostituzione della siringa mentre l'ago rimane inserito
Alcune siringhe da 3, 5 e 10 mL
Per l'aspirazione diagnostica, provette appropriate per la raccolta dei campioni, compresi i flaconi per emocoltura
Avere un assistente è utile.
Considerazioni aggiuntive per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa prepatellare
Per l'iniezione della borsa, l'anestetico locale e il corticosteroide depot sono spesso mescolati in una singola siringa. L'aggiunta dell'anestetico aiuta a confermare il buon posizionamento dell'ago quando l'iniezione allevia immediatamente il dolore. L'aggiunta di anestetico può anche ridurre il rischio che il corticosteroide causi atrofia del grasso sottocutaneo e il rischio di flare post-iniezione.
L'iniezione di corticosteroidi è raramente necessaria nella borsa prepatellare (sulla base di un aumentato rischio di infezione e atrofia cutanea e di una scarsità di dati che mostrano migliori risultati a lungo termine).
La borsite settica non può essere esclusa dall'iniziale esame macroscopico e microscopico del versamento aspirato. I liquidi infetti (anche da Staphylococcus aureus, il microrganismo più comune) tendono a mostrare una leucocitosi minima (anche se la percentuale di neutrofili è generalmente elevata). Se l'anamnesi o l'esame obiettivo suggeriscono una borsite settica, sospendere l'iniezione di corticosteroidi. La borsite settica richiede il drenaggio o talvolta l'escissione della borsa in aggiunta alla terapia antibiotica sistemica.
Un'analgesia immediata dopo l'iniezione di anestetico locale aiuta a confermare il corretto posizionamento dell'ago e che la borsa prepatellare è la fonte del dolore.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa prepatellare
Il liquido nella borsa prepatellare è spesso saccato, con conseguente minore accessibilità per il prelievo del previsto. In tali casi, la guida ecografica dell'aspirazione può essere utile.
Posizionamento per aspirazione o iniezione di una borsa prepatellare
Posizionare il paziente sdraiato o supino. Appoggiare il ginocchio in modo confortevole, leggermente flesso, su un cuscino.
Per evitare episodi vasovagali, voltare la testa del paziente e orientare l'area di lavoro in modo che il paziente non veda gli aghi.
Descrizione passo dopo passo dell'aspirazione o dell'iniezione di una borsa prepatellare
Preparare il sito
Aspirare alla base del versamento; evitare una traiettoria di iniezione che rischia di perforare la rotula.
Preparare l'area con una soluzione antisettica.
Spruzzare spray di congelamento sul sito di inserimento dell'ago fino a che non sbianca e/o iniettare un pomfo cutaneo di anestetico locale (p. es., ≤ 1 mL).
Fare una puntura della borsa
Indossare guanti.
Inserire l'ago (attaccato alla siringa di aspirazione) nella pelle alla base (in basso) del versamento.
Tirare delicatamente indietro periodicamente lo stantuffo mentre si avanza l'ago. Se l'ago colpisce l'osso, ritrarlo e farlo avanzare di nuovo da un'angolazione diversa.
Il liquido entrerà nella siringa quando si accede alla borsa.
Drenare tutto il liquido dalla borsa. Utilizzare la punta delle dita per applicare una leggera pressione sulla periferia della borsa per estrarre il liquido verso la punta dell'ago.
Se si inietta la borsa, stabilizzare il raccordo (mozzo) dell'ago con la mano e cambiare siringa. Se l'ago è troppo stretto, tenere il raccordo (mozzo) dell'ago con una pinza emostatica.
Iniettare eventuali farmaci e estrarre l'ago.
Applicare una benda o una medicazione adesive.
Trasferire i campioni di versamento nella borsa nelle provette e in altri mezzi di trasporto per l'analisi del liquido sinoviale. Ispezionare il liquido alla ricerca di sangue e grassi.
Cure post-aspirazione o iniezione di una borsa prepatellare
Un bendaggio protettivo compressivo può prevenire il riaccumulo di liquido nella borsite traumatica.
Prescrivere attività limitata, ghiaccio, sollevamento dell'arto, e se non controindicati, FANS per via orale finché il dolore non diminuisce.
Chiedere al paziente di tornare per una rivalutazione per escludere infezioni se il dolore è in continuo e progressivo aumento dopo diverse ore o persiste per > 48 h.
Avvertimenti ed errori comuni nell'aspirazione o nell'iniezione di una borsa prepatellare
Non iniettare corticosteroidi se c'è resistenza; in questo caso, ritrarre leggermente l'ago.
Suggerimenti e trucchi per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa prepatellare
Considerare di effettuare un'ecografia se non vi è un evidente versamento di grandi dimensioni.
Quando si ispeziona il liquido della borsa, considerare quanto segue: il sangue causato da un inserimento traumatico dell'ago tende a essere non uniformemente sanguinante e a coagulare. Il liquido non traumatico deve essere valutato al microscopio a luce polarizzata per la presenza di cristalli.
Riferimento
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
