Come iniettare una borsa subacromiale

DiAlexandra Villa-Forte, MD, MPH, Cleveland Clinic
Revisionato/Rivisto apr 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti

L'iniezione nella borsa sotto acromiale è il processo di iniezione di anestetici e/o di corticosteroidi all'interno o intorno alla borsa sottoacromiale per trattare la borsite.

Un approccio laterale (descritto sotto) è usato comunemente ed è semplice da eseguire al letto del paziente.

La borsite subacromiale, la tendinite del sovraspinato e la tendinite calcifica possono essere indistinguibili nelle loro manifestazioni cliniche e nella risposta alla terapia iniettiva.

La borsa subacromiale si trova tra l'osso e i tendini sovrastanti. Poiché è profonda, la borsite subacromiale raramente causa gonfiore visibile o eritema. Tuttavia, l'ecografia al letto per la valutazione subacromiale e la guida dell'ago di solito non sono necessarie. L'aspirazione di liquidi non è prevista a meno che il gonfiore sia evidente all'esame o all'ecografia.

(Vedi anche Borsite.)

Indicazioni per l'iniezione di una borsa subacromiale

  • Per le iniezioni di corticosteroidi per trattare l'infiammazione

I sintomi della borsite non settica sono spesso trattati efficacemente con il riposo e 10-14 die di farmaci antinfiammatori non steroidei. Tuttavia, quando necessario, la terapia di iniezione della borsa fornisce un rapido sollievo, che può essere utile per la borsite subacromiale che persiste o recidiva nonostante le misure conservative.

Controindicazioni all'iniezione di una borsa subacromiale

Controindicazioni assolute

  • Cellulite sovrastante o ulcera cutanea, batteriemia, protesi articolare della spalla adiacente

  • Ipersensibilità a una sostanza iniettata

  • Per l'iniezione di corticosteroidi, sospetta borsite settica

Controindicazioni relative

  • Lesione tendinea non riconosciuta: l'analgesia fornita da un'iniezione di corticosteroidi può ritardare una diagnosi accurata.

  • Diabete scarsamente controllato: ogni beneficio dei corticosteroidi viene valutato rispetto al rischio di peggiorare il controllo glicemico e di infezione.

  • Recenti (ossia, nei precedenti 3 mesi) iniezioni di corticosteroidi nella stessa sede (anche se nessuna prova ha confermato questa pratica)

La coagulopatia non è una controindicazione (1).

Complicanze dell'iniezione di una borsa subacromiale

Le complicanze sono rare, e comprendono

  • Atrofia del grasso sottocutaneo, atrofia cutanea e fistole, e temporanea depigmentazione cutanea dovuta a involontaria iniezione sottocutanea di corticosteroidi

  • Si ritiene che la dolorosa reazione locale sia dovuta a una sinovite chimica in risposta ai cristalli presenti nella soluzione di corticosteroidi (a volte chiamata flare post-iniezione) che si verifica entro alcune ore dopo l'iniezione di corticosteroidi depot e che di solito dura ≤ 48 h

  • Infezione

  • Nei pazienti diabetici, iperglicemia dopo un'iniezione di corticosteroidi depot

  • Danno ai tendini, ai nervi o ai vasi sanguigni da iniezione di corticosteroidi mal indirizzata a causa di errata inserzione dell'ago

Attrezzature per l'iniezione di una borsa subacromiale

  • Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico)

  • Garze sterili, guanti, bendaggio adesivo sterile

  • Anestesia nel sito di inserimento dell'ago (p. es., spray di raffreddamento topico e/o lidocaina iniettabile all'1% senza adrenalina, in una siringa da 3 mL)

  • Opzionale: per l'iniezione terapeutica, lidocaina all'1% (senza adrenalina), mista con corticosteroide depot iniettabile (p. es., triamcinolone acetonide, 20-40 mg)

  • Pinza emostatica, se è prevista la sostituzione della siringa mentre l'ago rimane inserito

  • Ago da 27 gauge da 1,5 pollici (per iniezione, non per aspirazione)

  • Alcune siringhe da 3, 5 e 10 mL

Avere un assistente è utile.

Considerazioni aggiuntive per l'iniezione di una borsa subacromiale

  • Per l'iniezione della borsa, l'anestetico locale e il corticosteroide depot sono spesso mescolati in una singola siringa. L'aggiunta dell'anestetico aiuta a confermare il buon posizionamento dell'ago quando l'iniezione allevia immediatamente il dolore. L'aggiunta di anestetico può anche ridurre il rischio che il corticosteroide causi atrofia del grasso sottocutaneo e il rischio di flare post-iniezione.

  • Se l'anamnesi o l'esame obiettivo suggeriscono una possibile borsite settica (p. es., marcato calore regionale, eritema, distensione), sospendere l'iniezione di corticosteroidi e considerare la possibilità di un'aspirazione ecoguidata.

  • Un'analgesia immediata dopo l'iniezione di anestetico locale aiuta a confermare il corretto posizionamento dell'ago e che la borsa sotto-acromiale è la fonte del dolore.

  • La borsite subacromiale e la tendinopatia del sovraspinato non possono sempre essere differenziate clinicamente e la tendinopatia può essere calcifica, a volte con diffusione alla borsa (tendinite calcarea o calcifica).

  • La terapia iniettiva può essere efficace per uno qualsiasi di questi disturbi; tuttavia, il percorso di iniezione può essere diverso per le tendinopatie.

  • Considerare la possibilità di eseguire una RX della spalla prima dell'iniezione nei pazienti con dolore cronico alla spalla di vecchia data o se i sintomi persistono, per identificare altre possibili cause di dolore (p. es., artrosi gleno-omerale, frattura).

Aspetti di anatomia rilevanti per l'iniezione di una borsa sottoacromiale

  • La borsa subacromiale si trova immediatamente sopra e di lato al tendine sovraspinato e sotto all'arco coraco-acromiale.

  • L'iniezione in un tendine o in un muscolo incontrerà resistenza e deve essere evitata; l'iniezione in una borsa (o talvolta in una guaina tendinea) è desiderata e non incontrerà resistenza.

Anatomia della spalla (proiezione anteriore)

Posizionamento per l'iniezione di una borsa subacromiale

  • Far sedere il paziente con l'avambraccio appoggiato in grembo. La posizione seduta permette alla gravità di allontanare l'omero e di allargare lo spazio subacromiale.

  • Per evitare episodi vasovagali, voltare la testa del paziente e orientare l'area di lavoro in modo che il paziente non veda gli aghi.

Descrizione passo dopo passo dell'iniezione di una borsa subacromiale

Preparare il sito

  • Segnare il punto di ingresso dell'ago sulla pelle.

  • Preparare l'area con una soluzione antisettica.

  • Spruzzare spray di congelamento sul sito di inserimento dell'ago fino a che non sbianca e/o iniettare un pomfo cutaneo di anestetico locale (≤ 1 mL).

Iniettare la borsa

  • Indossare guanti.

  • Approccio per l'inserimento laterale dell'ago: inserire l'ago 2 cm sotto il bordo laterale dell'acromion e sopra la testa omerale.

  • Approccio posteriore di inserimento dell'ago: inserire l'ago da 2 a 3 cm inferiore all'angolo posterolaterale dell'acromion e orientarlo anteriormente verso il processo coracoideo, puntando verso l'alto con un angolo di 10°.

Se l'ago incontra l'acromion, ritrarre l'ago di circa 1 mm.

  • Tirare delicatamente indietro lo stantuffo prima dell'iniezione per escludere un posizionamento intravascolare.

  • Iniettare lentamente la miscela di anestetico/corticosteroidi e estrarre l'ago.

Se l'iniezione incontra resistenza, la punta dell'ago può trovarsi all'interno del tendine del sovraspinato. Smettere di iniettare, estrarre parzialmente l'ago, quindi farlo avanzare di nuovo più superiormente fino a quando l'iniezione non incontra resistenza.

  • Il dolore viene immediatamente alleviato dopo una corretta iniezione di anestetico.

  • Applicare una benda o una medicazione sterili adesive.

Cure post-iniezione di una borsa subacromiale

  • Prescrivere un'attività limitata, ma non immobilizzare la spalla (per evitare una spalla congelata, chiamata anche capsulite adesiva).

  • Si raccomanda l'uso di ghiaccio, e, se non controindicato, di FANS per uso orale finché non diminuisce il dolore.

  • Chiedere al paziente di tornare per una rivalutazione per escludere infezioni se il dolore è in continuo e progressivo aumento dopo diverse ore o persiste per > 48 h.

  • Iniziare delicati esercizi di mobilizzazione dopo 24 h e aumentare l'intensità dopo 2 settimane.

Avvertimenti ed errori comuni nell'iniezione di una borsa subacromiale

  • Per evitare danni ai tendini, non iniettare corticosteroidi contro resistenza.

Suggerimenti e trucchi per l'iniezione di una borsa subacromiale

  • Per aumentare l'apertura nello spazio subacromiale quando si utilizza l'approccio laterale, fare in modo che il paziente agganci le dita attorno al cuscino del lettino da visita, rilassi i muscoli della spalla e si appoggi al lato controlaterale.

Riferimento

  1. 1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007

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