L'aspirazione della borsa olecranica viene eseguita a scopo diagnostico (p. es., per diagnosticare una borsite settica, la gotta). L'iniezione di corticosteroidi nella borsa olecranica in genere va evitata, ma può essere effettuata in modo selettivo (p. es., in pazienti con versamenti estesi ricorrenti e dolorosi).
La borsa olecranica si trova immediatamente sotto la pelle. Questa localizzazione superficiale aumenta il rischio di danni alla pelle, di perdita di liquidi e di infezioni da iniezione di corticosteroidi. Così, l'iniezione di corticosteroidi è solitamente evitata per le borse superficiali. Occasionalmente, l'iniezione di corticosteroidi viene utilizzata per il trattamento di borsiti refrattarie o dolorose dovute a cristalli (p. es., gotta) o a un'artrite reumatoide, o se vi è un significativo versamento ricorrente non infettivo post-traumatico della borsa.
(Vedi anche Borsite.)
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Indicazioni per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa olecranica
Aspirazione del versamento nella borsa per determinare la causa della borsite
Raramente, iniezione di corticosteroidi per borsiti persistenti o ricorrenti
L'aspirazione della borsa dell'olecrano è solitamente eseguita a scopo diagnostico (p. es., per diagnosticare una borsite settica o indotta da cristalli). Poiché la borsa olecranica è il sito più comune di borsite settica, il versamento dell'olecrano deve essere inviato al laboratorio per il conteggio delle cellule, l'analisi dei cristalli, la colorazione di Gram, la coltura e i test di sensibilità (antibiogramma).
L'iniezione di corticosteroidi è occasionalmente necessaria nella borsa olecranica. L'iniezione terapeutica deve essere eseguita solo se tutti i seguenti criteri sono soddisfatti:
L'infezione è stata esclusa dall'analisi del liquido della borsa.
Si riaccumula il liquido della borsa.
I sintomi non sono alleviati da misure locali come ghiaccio, elevazione, bendaggio elastico o ortesi e farmaci antinfiammatori non steroidei (se non controindicati).
Quando necessario, l'iniezione della borsa può fornire un rapido sollievo, che può essere particolarmente utile per i versamenti di grandi dimensioni o dolorosi.
Controindicazioni all'aspirazione o all'iniezione di una borsa olecranica
Controindicazioni assolute
Ipersensibilità a una sostanza iniettata
Per l'iniezione di corticosteroidi, sospetta borsite settica
Si deve evitare l'inserimento di un ago direttamente attraverso la cute infetta; tuttavia, se vi è il sospetto clinico di una borsite settica, la borsa deve essere aspirata, idealmente prima di dare antibiotici sistemici.
Controindicazioni relative
Diabete scarsamente controllato: ogni beneficio dei corticosteroidi viene valutato rispetto al rischio di peggiorare il controllo glicemico e di infezione.
Recenti (ossia, nei precedenti 3 mesi) iniezioni di corticosteroidi nella stessa sede (anche se nessuna prova ha confermato questa pratica)
La coagulopatia non è una controindicazione (1).
Complicanze dell'aspirazione o dell'iniezione di una borsa olecranica
Le complicanze sono rare, e comprendono
Atrofia del grasso sottocutaneo, atrofia cutanea e fistole, depigmentazione temporanea della cute e infezioni dovute all'iniezione superficiale di corticosteroidi (< 0,5 cm di profondità)
Si ritiene che la dolorosa reazione locale sia dovuta a una sinovite chimica in risposta ai cristalli presenti nella soluzione di corticosteroidi (a volte chiamata flare post-iniezione) che si verifica entro alcune ore dopo l'iniezione di corticosteroidi depot e che di solito dura ≤ 48 h
Nei pazienti diabetici, iperglicemia dopo un'iniezione di corticosteroidi depot
Attrezzature per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa olecranica
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico)
Garze sterili, guanti, bendaggio adesivo
Siringa da 20 mL con ago da 18 a 20 gauge per l'estrazione del liquido
Anestesia nel sito di inserimento dell'ago (p. es., spray di raffreddamento topico e/o lidocaina iniettabile all'1% senza adrenalina, in una siringa da 3 mL)
Opzionale: per l'iniezione terapeutica, siringa da 5 a 10 mL con 2-3 mL di lidocaina all'1% (senza adrenalina), mista con corticosteroide depot iniettabile (p. es., triamcinolone acetonide, 20 mg)
Pinza emostatica, se è prevista la sostituzione della siringa lasciando l'ago inserito dopo l'aspirazione
Alcune siringhe da 3, 5 e 10 mL
Per l'aspirazione diagnostica, provette appropriate per la raccolta dei campioni, compresi i flaconi per emocoltura
Avere un assistente è utile.
Considerazioni aggiuntive per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa olecranica
Per l'iniezione della borsa, l'anestetico locale e il corticosteroide depot sono spesso mescolati in una singola siringa. L'aggiunta dell'anestetico aiuta a confermare il buon posizionamento dell'ago quando l'iniezione allevia immediatamente il dolore. L'aggiunta di anestetico può anche ridurre il rischio che il corticosteroide causi atrofia del grasso sottocutaneo e il rischio di flare post-iniezione.
L'iniezione di corticosteroidi è raramente necessaria nella borsa olecranica (sulla base di un aumentato rischio di infezione e atrofia cutanea e di una scarsità di dati che mostrano migliori risultati a lungo termine).
La borsite settica non può essere esclusa dall'esame iniziale macroscopico e microscopico del versamento aspirato; i liquidi infetti (anche da Staphylococcus aureus, il microrganismo più comune) tendono a mostrare una leucocitosi liquida minima (sebbene vi sia generalmente un'alta percentuale di neutrofili). Se l'anamnesi o l'esame obiettivo suggeriscono una borsite settica, sospendere l'iniezione di corticosteroidi. La borsite settica richiede il drenaggio o talvolta l'escissione della borsa in aggiunta alla terapia antibiotica sistemica.
L'asportazione chirurgica della borsa può essere necessaria per versamenti sterili recalcitranti o ricorrenti o per infezioni non risolte.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa dell'olecrano
La borsa olecranica sovrasta la punta del processo olecranico ed è superficiale.
Posizionamento per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa olecranica
Far sedere o reclinare parzialmente il paziente, con il braccio comodamente flesso di circa 90° al gomito e appoggiato su un comodino. Il paziente può anche stare supino su un lettino da visita con il gomito flesso.
Per evitare episodi vasovagali, voltare la testa del paziente e orientare l'area di lavoro in modo che il paziente non veda gli aghi.
Descrizione passo dopo passo dell'aspirazione o dell'iniezione di una borsa olecranica
Preparare il sito
Identificare il punto della borsa della massima pienezza e aspirare alla base (in basso) della borsa distesa, cercando di evitare aree di assottigliamento della pelle per limitare la probabilità di perdita post-aspirazione.
Preparare l'area con una soluzione antisettica.
Spruzzare una soluzione di raffreddamento sul sito di inserimento dell'ago fino a che non sbianca e/o iniettare un pomfo cutaneo di anestetico locale (p. es., ≤ 1 mL).
Fare una puntura della borsa
Indossare guanti.
Inserire l'ago (attaccato alla siringa di aspirazione) nella cute alla base della borsa.
Far avanzare l'ago fin dentro il centro della borsa. Tirare delicatamente indietro in maniera intermittente lo stantuffo mentre si fa avanzare la punta dell'ago al centro del gonfiore.
Il liquido entrerà nella siringa quando si accede alla borsa.
Drenare tutto il liquido dalla borsa. Utilizzare la punta delle dita per applicare una leggera pressione esterna nella borsa per estrarre il liquido verso la punta dell'ago.
Se si inietta la borsa, stabilizzare il raccordo (mozzo) dell'ago con la mano e cambiare siringa. Se l'ago è troppo stretto, tenere il raccordo (mozzo) dell'ago con una pinza emostatica.
Iniettare eventuali farmaci e estrarre l'ago.
Applicare una benda o una medicazione sterili adesive.
Trasferire i campioni di versamento nella borsa nelle provette e in altri mezzi di trasporto per l'analisi del liquido. Ispezionare il liquido alla ricerca di sangue e grassi.
Cure post-aspirazione o iniezione di una borsa dell'olecrano
Un tutore elastico di protezione del gomito o un bendaggio compressivo possono prevenire il riaccumulo di liquido.
Prescrivere attività limitata, ghiaccio, sollevamento dell'arto, e se non controindicati, FANS per via orale finché il dolore non diminuisce.
Chiedere al paziente di tornare per una rivalutazione per escludere infezioni se il dolore è in continuo e progressivo aumento dopo diverse ore o persiste per > 48 h.
Avvertimenti ed errori comuni nell'aspirazione o nell'iniezione di una borsa olecranica
Non iniettare corticosteroidi se c'è resistenza; in questo caso, ritrarre leggermente l'ago.
Suggerimenti e trucchi per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa olecranica
Considerare di effettuare un'ecografia se non vi è un evidente versamento di grandi dimensioni.
Quando si ispeziona il liquido della borsa, considerare quanto segue: il sangue causato da un inserimento traumatico dell'ago tende a essere non uniformemente sanguinante e a coagulare. Il liquido non traumatico deve essere valutato al microscopio a luce polarizzata per la presenza di cristalli.
Riferimento
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
