L'iniezione della borsa trocanterica consiste in una puntura di una borsa e/o dell'area circostante con un ago e l'iniezione di anestetici, spesso con corticosteroidi, per trattare la sindrome dolorosa del grande trocantere.
Si ritiene che la borsite trocanterica isolata si verifichi raramente, e il dolore laterale dell'anca è più spesso indicato come sindrome dolorosa del grande trocantere, che il più delle volte origina da tendinopatia dei glutei medio e minimo, a volte con una borsite associata. Tuttavia, la tecnica di iniezione (mirata al punto di massima dolorabilità) è la stessa sia per la borsite trocanterica isolata che per la sindrome dolorosa del grande trocantere.
Le borse profonde (trocanteriche, subacromiali o anserine) si trovano tra l'osso e i tendini sovrastanti. La borsite di una borsa profonda si manifesta di rado con gonfiore visibile o eritema.
(Vedi anche Borsite.)
Indicazioni per l'iniezione di una borsa trocanterica
Per le iniezioni di corticosteroidi per trattare l'infiammazione
I sintomi della sindrome dolorosa del grande trocantere sono efficacemente trattati con il riposo, con farmaci antinfiammatori non steroidei e con la fisioterapia. Tuttavia, quando la borsite trocanterica persiste nonostante le misure conservative, l'iniezione della borsa fornisce un rapido sollievo.
L'aspirazione di liquido dalla borsa trocanterica non è prevista.
Controindicazioni all'iniezione in una borsa trocanterica
Controindicazioni assolute
Cellulite sovrastante o ulcera cutanea, batteriemia, protesi articolare adiacente
Ipersensibilità a una sostanza iniettata
Per l'iniezione di corticosteroidi, sospetta borsite settica
Controindicazioni relative
Lesione tendinea o muscolare non riconosciuta: l'analgesia fornita da un'iniezione di corticosteroidi può ritardare una diagnosi accurata.
Diabete scarsamente controllato: ogni beneficio dei corticosteroidi viene valutato rispetto al rischio di peggiorare il controllo glicemico e di infezione.
Recenti (ossia, nei precedenti 3 mesi) iniezioni di corticosteroidi nella stessa sede (anche se nessuna prova ha confermato questa pratica).
La coagulopatia non è una controindicazione (1).
Complicanze dell'iniezione di una borsa trocanterica
Le complicanze sono rare, e comprendono
Atrofia del grasso sottocutaneo, atrofia cutanea e fistole, e temporanea depigmentazione cutanea dovuta a involontaria iniezione sottocutanea di corticosteroidi
Si ritiene che la dolorosa reazione locale sia dovuta a una sinovite chimica in risposta ai cristalli presenti nella soluzione di corticosteroidi (a volte chiamata flare post-iniezione) che si verifica entro alcune ore dopo l'iniezione di corticosteroidi depot e che di solito dura ≤ 48 h
Infezione
Nei pazienti diabetici, iperglicemia dopo un'iniezione di corticosteroidi depot
Attrezzature per l'iniezione di una borsa trocanterica
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico)
Garze sterili, guanti, bendaggio adesivo sterile
Anestesia nel sito di inserimento dell'ago (p. es., spray di raffreddamento topico o lidocaina iniettabile all'1% senza adrenalina, in una siringa da 3 mL)
Per l'iniezione terapeutica, siringa da 10 mL con circa 3-5 mL di lidocaina all'1% (senza adrenalina), mista con corticosteroide depot iniettabile (p. es., triamcinolone acetonide, 40 mg)
Ago da 2 pollici, da 22 a 25 gauge
Alcune siringhe da 3 mL
Avere un assistente è utile.
Considerazioni aggiuntive per l'iniezione di una borsa trocanterica
Per l'iniezione della borsa, l'anestetico locale e il corticosteroide depot sono spesso mescolati in una singola siringa. L'aggiunta dell'anestetico aiuta a confermare il buon posizionamento dell'ago quando l'iniezione allevia immediatamente il dolore. L'aggiunta di anestetico può anche ridurre il rischio che il corticosteroide causi atrofia del grasso sottocutaneo e il rischio di flare post-iniezione.
Se l'anamnesi o l'esame obiettivo suggeriscono la possibilità di una borsite settica, sospendere l'iniezione di corticosteroidi.
L'analgesia immediata dopo l'iniezione di anestetico locale aiuta a confermare il corretto posizionamento dell'ago e che la sindrome dolorosa del grande trocantere è la fonte del dolore.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'iniezione di una borsa trocanterica
Sebbene la dolorabilità a livello del grande trocantere o in prossimità di esso sia caratteristica, le borse trocanteriche di solito non sono la fonte unica del dolore.
Le borse trocanteriche comunemente colpite sono la borsa del sottogluteo massimo (multiloculare, si trova tra il grande trocantere e il tendine del grande gluteo) e le borse tra il grande trocantere e i tendini dei glutei medio e minimo. Altre fonti di dolore comprendono la tendinopatia del gluteus medius e minimus.
Il dolore provocato dalla palpazione viene utilizzato per determinare la sede di inserimento dell'ago.
Posizionamento per l'iniezione di una borsa trocanterica
Posizionare il paziente disteso lateralmente sul lato sano, con la gamba interessata leggermente flessa e addotta per allontanare i muscoli laterali dal grande trocantere.
Per evitare episodi vasovagali, voltare la testa del paziente e orientare l'area di lavoro in modo che il paziente non veda gli aghi.
Descrizione passo dopo passo dell'iniezione di una borsa trocanterica
Preparare il sito
Segnare il punto di ingresso dell'ago sulla pelle.
Preparare l'area con una soluzione antisettica.
Spruzzare spray di congelamento sul sito di inserimento dell'ago fino a che non sbianca e/o posizionare un pomfo cutaneo di anestetico locale (p. es., ≤ 1 mL).
Iniettare la borsa
Indossare guanti.
Inserire l'ago perpendicolarmente alla cute nel punto di massima dolorabilità, puntando verso il grande trocantere.
Quando la punta dell'ago tocca il grande trocantere, ritrarre l'ago di circa 1 mm.
Tirare delicatamente indietro lo stantuffo prima dell'iniezione per escludere un posizionamento intravascolare.
Iniettare lentamente tutta la miscela di anestetico/corticosteroidi e estrarre l'ago.
Se l'iniezione incontra resistenza, la punta dell'ago può trovarsi all'interno di un tendine sovrastante. Smettere di iniettare e far avanzare o estrarre l'ago fino a quando l'iniezione non incontra resistenza.
Il dolore può essere immediatamente alleviato dopo una corretta iniezione di anestetico.
Applicare una benda o una medicazione sterili adesive.
Cure post-iniezione di una borsa trocanterica
Prescrivere una limitata attività dell'anca (p. es., evitare scale, camminate prolungate, corsa, sollevamento pesi), ghiaccio, e FANS per via orale finché il dolore non diminuisce.
La limitazione dell'attività dell'anca aiuta a minimizzare la diffusione del corticosteroide nei tessuti adiacenti e massimizza il suo effetto terapeutico.
Chiedere al paziente di tornare per una rivalutazione per escludere infezioni se il dolore è in continuo e progressivo aumento dopo diverse ore o persiste per > 48 h.
Avvertimenti ed errori comuni nell'iniezione di una borsa trocanterica
Per evitare danni ai tendini, non iniettare corticosteroidi contro resistenza.
Suggerimenti e trucchi per l'iniezione di una borsa trocanterica
Un posizionamento appropriato è molto utile. Esplorare le strutture trocanteriche e gluteiche per molteplici aree di dolorabilità che mimano il dolore del paziente.
Riferimento
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
