La frattura è la perdita di continuità di un osso. La maggior parte delle fratture è causata da una singola forza ad alta energia su un osso sano.
In aggiunta alle fratture, le lesioni muscolo-scheletriche comprendono
Dislocazioni e sublussazioni articolari (lussazioni articolari parziali)
Distorsioni del legamento, stiramenti muscolari e lesioni tendinee
Le lesioni muscolo-scheletriche sono frequenti e variano notevolmente per il meccanismo di insorgenza, per la gravità e il tipo di trattamento. Gli arti, la colonna vertebrale e la pelvi possono essere colpiti da tali traumi.
Alcune fratture sono trattate altrove nel Manuale:
Le lesioni muscolo-scheletriche possono verificarsi da sole o come parte di un politrauma (vedi Approccio al paziente traumatizzato). La maggior parte delle lesioni muscolo-scheletriche è il risultato di un trauma contusivo, ma anche un trauma penetrante può danneggiare le strutture muscolo-scheletriche.
Fisiopatologia delle fratture
Le fratture possono essere
Aperte: la cute sovrastante viene lesionata e l'osso fratturato diviene in comunicazione con l'ambiente esterno tramite ferita cutanea.
Chiuse: la cute sovrastante è intatta.
Le fratture patologiche sono provocate dall'applicazione di una forza di lieve o moderata entità su un osso indebolito da un'alterazione (p. es., osteoporosi, tumore, cisti). Quando il disturbo osseo è l'osteoporosi, queste fratture vengono spesso denominate fratture da insufficienza o da fragilità.
Le fratture da stress sono il risultato dell'applicazione ripetitiva di una forza moderata, come succede nei maratoneti o nei soldati durante la marcia con carichi pesanti. Normalmente, l'osso danneggiato da microtraumi dati da una forza moderata si possono auto-riparare durante i periodi di riposo, ma una costante applicazione di una forza nella stessa posizione induce un ulteriore indebolimento e causa la propagazione della forza traumatica.
Cicatrizzazione
L'osso guarisce a velocità diverse, a seconda dell'età del paziente e dei disturbi coesistenti. Per esempio, i bambini guariscono molto più velocemente degli adulti; i disturbi che compromettono la circolazione periferica (p. es., il diabete, la malattia vascolare periferica) rallentano la guarigione.
Le fratture guariscono in 3 fasi che si succedono:
Fase infiammatoria
Fase riparativa
Fase di rimodellamento
La fase infiammatoria è la prima ad avvenire. Si forma un ematoma nel sito di frattura, e viene riassorbita una piccola quantità di frammenti ossei della frattura. Se la rima di frattura inizialmente non è evidente (p. es., in alcune fratture non scomposte), lo diventa in genere evidente circa 1 settimana dopo la lesione quando questa piccola quantità di osso è riassorbita.
Durante la fase riparativa, si forma un callo osseo. Dei nuovi vasi sanguigni si sviluppano, consentendo di formare nuovo osso tra le linee di frattura. L'immobilizzazione (p. es., il tutore gessato) è necessaria durante i primi 2 stadi per consentire la formazione di nuovi vasi sanguiferi. La fase riparativa termina con l'unione clinica della frattura (ossia, quando cessa il dolore nel sito della frattura, l'estremità ossea fratturata può essere mossa senza dolore, e l'esame clinico non rileva alcun movimento dei monconi ossei).
Durante la fase di rimodellamento, il callo, che inizialmente era di natura cartilaginea, inizia a ossificare e l'osso è degradato e ricostruito (rimodellato). Durante questa fase, i pazienti devono essere istruiti a riprendere normalmente i movimenti della parte lesa, compresa l'applicazione di carichi su di esso.
Complicanze
Le complicanze serie delle fratture sono rare ma possono minacciare la vita o la vitalità dell'arto o causarne un'alterazione funzionale permanente. Il rischio di complicanze è elevato in caso di fratture aperte (che predispongono a un'infezione) e con le fratture che lesionano i vasi sanguigni, la perfusione tissutale, e/o nervi. Le fratture chiuse che non coinvolgono i vasi sanguigni o i nervi, soprattutto quelle che sono velocemente ridotte, hanno meno probabilità di causare gravi complicanze.
Le complicanze acute (associate alle lesioni) includono le seguenti:
Emorragia: il sanguinamento accompagna tutte le fratture (e le lesioni dei tessuti molli). Raramente, l'emorragia interna o esterna è abbastanza grave da provocare shock emorragico (p. es., nelle fratture pelviche, femorali, ed in qualche fratture esposte).
Lesioni vascolari: alcune fratture esposte lacerano i vasi sanguigni. Alcune fratture chiuse, in particolare le fratture sovracondilari di omero dislocate posteriormente, interrompono l'afflusso vascolare in misura sufficiente a provocare un'ischemia distale; questa lesione vascolare può essere clinicamente occulta per ore dopo l'infortunio.
Lesioni nervose: i nervi possano essere lesi quando feriti da frammenti ossei fratturati, quando colpiti da un colpo contundente, quando compressi da una grave trauma da schiacciamento, o quando strappati da frammenti di ossa taglienti. Quando i nervi sono contusi (situazione chiamata neuroaprassia), la conduzione nervosa è bloccata, ma il nervo non è strappato. La neuroaprassia provoca temporaneo deficit motorio e/o sensoriale; la funzione neurologica viene ristabilita completamente in circa 6 o 8 settimane. Quando i nervi sono schiacciati (situazione chiamata assonotmesi), l'assone è lesionato, ma non lo è la guaina mielinica. Questa lesione è più grave della neuraprassia. A seconda dell'entità del danno, il nervo può rigenerarsi nel corso di qualche settimane o anni. Di solito, i nervi sono strappati nelle fratture aperte (situazione chiamata neurotmesi). I nervi strappati non guariscono spontaneamente e devono essere riparati chirurgicamente.
Embolia polmonare: nei pazienti con frattura dell'anca o pelvica, il rischio di embolia polmonare è alto. L'embolia polmonare è la più comune complicanza fatale delle fratture gravi dell'anca o del bacino.
Embolia adiposa: le fratture delle ossa lunghe (in genere, fratture femorali) possono rilasciare grasso (e di altro materiale contenuto nel midollo osseo) che embolizza i polmoni e causa embolia polmonare con le sue complicanze respiratorie.
Sindrome compartimentale: la pressione tissutale aumenta in uno spazio chiuso fasciale, interrompendo l'irrorazione vascolare e riducendo la perfusione sanguigna dei tessuti. Le lesioni da schiacciamento o le fratture pluriframmentate sono una causa frequente, che incrementa la pressione tissutale come l'edema che si sviluppa. Il rischio è alto con fratture dell'avambraccio che coinvolgono il radio e l'ulna, con le fratture del piatto tibiale (fratture prossimali della tibia che si estendono nello spazio articolare), o con le fratture esposte della tibia (1). La sindrome compartimentale non trattata può portare a rabdomiolisi, ad iperkaliemia, e ad infezioni. Nel lungo termine, essa può anche causare retrazioni, deficit sensoriali e paralisi. La sindrome compartimentale minaccia la vitalità dell'arto (persino fino a richiederne l'amputazione) e la sopravvivenza.
Infezione: qualsiasi frattura può diventare infetta, ma il rischio è più alto con quelle esposte o trattate chirurgicamente. Un'infezione acuta può esitare in osteomielite, che può essere difficile da guarire.
Le complicanze a lungo termine delle fratture comprendono:
Instabilità: varie fratture possono portare all'instabilità articolare. L'instabilità può essere invalidante e aumenta il rischio di artrosi.
Rigidità e riduzione del movimento: le fratture che si estendono alla superficie dell'articolazione spesso lesionano la cartilagine articolare; un'alterazione della superficie cartilaginea porta a una cicatrizzazione, che causa artrosi e compromette la capacità di movimento. La rigidità è più probabile se un'articolazione ha bisogno di un'immobilizzazione prolungata. Il ginocchio, il gomito e la spalla sono particolarmente soggetti a rigidità post-traumatica, soprattutto in età avanzata.
Pseudoartrosi o ritardo di consolidazione: occasionalmente, le fratture non guariscono (in questo caso si parla di pseudoartrosi), o la guarigione è ritardata. I principali fattori predisponenti includono l'immobilizzazione incompleta, la parziale interruzione della fornitura vascolare, e i fattori legati al paziente che compromettono la guarigione (p. es., l'uso di corticosteroidi o di ormone tiroideo).
Malconsolidamento: il malconsolidamento è la guarigione con una deformità residua. Esso è più probabile se la frattura non è adeguatamente ridotta e stabilizzata.
Osteonecrosi: una parte di un frammento di frattura può diventare necrotica, soprattutto quando l'apporto vascolare è danneggiato. Le fratture chiuse a rischio di osteonecrosi sono le fratture dello scafoide carpale, le fratture scomposte del collo del femore, e le fratture scomposte del collo dell'astragalo.
Artrosi: le fratture che interrompono le superfici portanti delle articolazioni o che provocano mal allineamento articolare e un'instabilità predispongono alla degenerazione della cartilagine articolare ed all'artrosi.
Discrepanza della lunghezza degli arti: se una frattura nei bambini coinvolge una cartilagine di accrescimento, la crescita può essere influenzata, risultando in un arto più corto dell'altro. Negli adulti, la riparazione chirurgica di una frattura, in particolare delle fratture del femore, può causare discrepanza nella lunghezza della gamba (2), che può portare a difficoltà a camminare e la necessità di un plantare nella scarpa per la gamba più corta.
Riferimenti relativi alle complicazioni
1. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM: Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 82 (2):200–203, 2000. PMID: 10755426
2. Vaidya R, Anderson B, Elbanna A, et al: CT scanogram for limb length discrepancy in comminuted femoral shaft fractures following IM nailing. Injury 43 (7):1176–1181, 2012. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.022
Valutazione delle fratture
Valutazione delle lesioni gravi
Anamnesi ed esame obiettivo
Radiografie per individuare eventuali fratture
A volte RM o TC
In pronto soccorso, se l'evento traumatico della lesione suggerisce delle lesioni potenzialmente gravi o multiple (p. es., nel caso di un incidente stradale ad alta velocità o di una caduta dall'alto), i pazienti vengono dapprima controllati interamente per escludere lesioni agli organi e, se necessario, vengono rianimati (vedi Approccio al paziente traumatizzato). I pazienti, specialmente quelli con fratture del femore o del bacino, sono valutati per la presenza di uno shock emorragico dovuto a perdite ematiche occulte. Se un arto è lesionato, viene immediatamente valutato per le ferite aperte e per i sintomi o segni di una lesione neurovascolare (intorpidimento, paresi, scarsa perfusione) e per la sindrome compartimentale (p. es., dolore sproporzionato alla lesione, pallore, parestesie, riduzione della temperatura, assenza di pulsazioni dei polsi periferici).
I medici possono sospettare fratture sulla base dei sintomi e dei risultati dell'esame obiettivo, ma per confermare la diagnosi è necessaria l'acquisizione di immagini (solitamente radiografie).
I pazienti devono essere controllati per lesioni ai legamenti, ai tendini ed ai muscoli così come per le fratture. La presenza di una frattura può limitare questa parte di questa valutazione (p. es., il test di stress non può essere fatto perché il dolore è inizialmente proibitivo).
Anche le articolazioni sopra e sotto l'articolazione lesionata devono essere esaminate.
Anamnesi
Il meccanismo della lesione (p. es., la direzione e la potenza della forza traumatica) può suggerire il tipo di lesione. Tuttavia, molti pazienti non ricordano o non possono descrivere l'esatta dinamica del trauma.
Un rumore tipo schiocco o scroscio percepito al momento del trauma può essere predittiva di una frattura (o di una lesione tendinea o legamentosa). Di solito le fratture e le lesioni legamentose gravi causano un dolore immediato; il dolore che inizia ore o giorni dopo il trauma è indicativo di lesioni di lieve entità. Un dolore che è sproporzionato all'effettiva gravità della lesione o che peggiora costantemente nelle prime ore o giorni immediatamente successivi al trauma suggeriscono la presenza di una sindrome compartimentale o di un'ischemia.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo comprende
Valutazione neurologica e vascolare distale alla lesione
Ispezionare per valutare ferite aperte, eventuali deformità, edema, ecchimosi ed alterazioni del range di motilità degli arti
Palpazione per verificare la dolorosità, il crepitio ed i difetti evidenti nelle ossa o nei tendini
Esame obiettivo delle articolazioni poste sopra o sotto l'area lesionata (p. es., per l'articolazione della spalla, la colonna cervicale e il gomito)
Dopo che sono state escluse eventuali fratture e lussazioni (con l'esame clinico o radiografico), si esegue lo stress test delle articolazioni colpite per controllare il dolore e l'instabilità
Se la contrattura muscolare e il dolore limitano l'esame obiettivo (e in particolare il test da stress), l'esame diventa talvolta più facile dopo la somministrazione di un analgesico sistemico o di un anestetico locale. O la frattura può essere immobilizzata fino a quando la contrattura muscolare diminuisce, di solito per alcuni giorni, e successivamente il paziente può essere riesaminato.
Alcuni reperti possono indicare una frattura o un'altra lesione muscolo-scheletrica.
La presenza di una deformità anatomica può suggerire una frattura, ma può anche indicare una lussazione o una sublussazione (perdita parziale dei rapporti articolari delle ossa di un'articolazione).
Il gonfiore comunemente indica una frattura o un altro danno muscolo-scheletrico significativi, ma può svilupparsi molte ore dopo l'evento traumatico. Se non si verifica alcun edema entro breve tempo, una frattura è improbabile. Con alcune fratture (p. es., le infrazioni ossee, le piccole fratture composte), il gonfiore può essere lieve, ma esso è raramente assente.
La tumefazione è presente in quasi tutte le lesioni muscolo-scheletriche, e in molti pazienti, la palpazione intorno l'area interessata dal trauma provoca dolenzia. Tuttavia, un notevole aumento del dolore in una zona ben localizzata (punto dolente) può suggerire una frattura.
Un difetto può essere palpabile nell'osso colpito in alcune fratture.
Il crepitio (un particolare segno palpabile e/o udibile di tritatura prodotta dall'articolazione in movimento) può essere un segno di frattura.
Se una ferita cutanea è vicina a una frattura, allora la frattura è considerata come esposta. Le fratture esposte possono essere classificate usando il sistema Gustilo-Anderson:
Grado I: ferita < 1 cm con minima contaminazione, comminuzione, e danno dei tessuti molli
Grado II: ferita > 1 cm, con moderato danno dei tessuti molli e minimo interessamento del periostio
Grado IIIA: grave danno dei tessuti molli e sostanziale contaminazione, con adeguata copertura dei tessuti molli
Grado IIIB: grave danno dei tessuti molli e sostanziale contaminazione, con insufficiente copertura dei tessuti molli
Grado IIIC: frattura esposta con lesione arteriosa che richiede riparazione
Gradi più alti indicano un maggior rischio di infezione e successiva osteomielite; tuttavia, l'affidabilità dell'utilizzo di questo sistema classificativo non è elevato (spesso circa del 60%), e certi aspetti possono essere meglio valutati intraoperatoriamente.
L'attenzionare alcune aree durante l'esame obiettivo può essere utile per evidenziare traumi comunemente non rilevati (vedi Esame obiettivo per alcune fratture comunemente non rilevate).
Esame obiettivo per alcune fratture comunemente non rilevate
Sintomo | Anamnesi caratteristica | Segni fisici | Lesione |
|---|---|---|---|
Dolore alla mano | Iperestensione di mano e polso | Dolorabilità dorsale del polso | Frattura del piramidale |
Dolore al gomito | Caduta sulla mano tesa | Dolore al gomito durante la supinazione e la pronazione dell'avambraccio | Frattura del capitello radiale |
Dolore o edema del polso | Caduta su una mano tesa | Dolenzia sulla tabacchiera anatomica (situata appena distalmente al radio, tra il tendine dell'estensore lungo del pollice, dell'estensore breve del pollice e dell'abduttore lungo del pollice) | Frattura dello scafoide carpale |
Vari meccanismi | Tumefazione sulla fossa semilunare (nel polso in corrispondenza della base del 3o osso metacarpale) e dolore alla compressione diretta del 3o osso metacarpale | Frattura dell'osso semilunare Lussazione lunata o scafo-lunata | |
Dolore all'anca | Trauma da caduta | Dolore alla rotazione passiva dell'anca quando il ginocchio è flesso Incapacità a flettere l'anca Gamba in rotazione esterna e accorciata Incapacità di sopportare il carico, anche se le RX standard (dirette) non evidenziano alterazioni (in particolare nei pazienti con osteoporosi) | Frattura dell'anca |
Gonalgia in un bambino o in un adolescente | Vari meccanismi | Dolore alla rotazione passiva dell'anca quando il ginocchio è flesso | Lesione dell'anca (p. es., scivolamento dell'epifisi femorale dovuto a una frattura attraverso la cartilagine di crescita, malattia di Legg-Calvé-Perthes) |
Dolore alla caviglia | Caduta o passo in un buco Meccanismo di torsione | Caviglia gonfia e dolente Dolore alla parte laterale del ginocchio | Frattura di Maisonneuve (frattura a spirale del terzo prossimale del perone più una lacerazione della sindesmosi tibiofibulare distale e della membrana interossea) |
Per le altre lesioni comunemente non rilevate, vedi tabelle Esame obiettivo per alcune lesioni delle parti molli comunemente non identificate e Esame obiettivo per alcune lesioni comunemente non identificate. | |||
Se l'esame obiettivo è normale in un'articolazione che i pazienti indicano come dolorosa, la causa può essere dolore riferito. Per esempio, i pazienti con scivolamento dell'epifisi femorale dovuto a una frattura attraverso la cartilagine di crescita (o meno frequentemente la frattura dell'anca) possono sentire dolore al loro ginocchio.
Diagnostica per immagini
Non tutte le fratture sospettate richiedono l'utilizzo delle immagini radiografiche. Alcune fratture sono di lieve entità e sono trattate in modo simile a delle lesioni dei tessuti molli. Per esempio, la maggior parte delle lesioni delle dita (dal 2o al 5o dito) e molte lesioni della punta delle dita sono trattate in modo sintomatico a prescindere se la frattura sia presente o no; pertanto, le radiografie non sono necessarie. In molti pazienti con distorsioni della caviglia, la probabilità di trovare una frattura che richiederebbe un cambiamento nel trattamento è accettabilmente bassa, quindi i raggi X non sono necessari. Per le distorsioni della caviglia, generalmente i criteri accettati per l'esecuzione di radiografie (protocollo sulla caviglia di Ottawa) possono aiutare i limiti delle radiografie nei pazienti che hanno un numero maggiore di probabilità di avere una frattura da trattare in modo specifico.
Se è necessario l'imaging, il primo esame da eseguire è la RX standard (diretta).
Le RX standard (dirette) mostrano principalmente l'osso (e un versamento articolare secondario a sanguinamento o una frattura occulta) e sono quindi utili per la diagnosi delle fratture. Devono comprendere almeno 2 proiezioni eseguite su piani diversi (solitamente anteroposteriore e laterale).
Proiezioni aggiuntive (p. es., oblique) possono essere eseguite quando
L'esame clinico suggerisce l'esistenza di una frattura e le 2 proiezioni sono negative.
Queste sono di routine per alcune articolazioni (p. es., una proiezione di infilata per valutare una caviglia, una proiezione obliqua per la valutazione di un piede).
Si sospettano alcune anomalie.
Per le proiezioni laterali delle dita, le dita da studiare devono essere separate dalle altre.
La RM o la TC possono essere impiegate se
Una frattura non è visibile sulle RX standard (dirette) ma vi è un forte sospetto clinico (questo è comune nel caso di una frattura dello scafoide carpale e nel caso di fratture dell'anca [sottocapitata] del collo del femore ingranata).
Sono necessari ulteriori approfondimenti per guidare il trattamento (p. es., per fratture scapolari, fratture pelviche o fratture intra-articolari).
Per esempio, se i risultati dopo una caduta fanno sospettare una frattura dell'anca, ma le radiografie convenzionali sono normali, deve essere eseguita una RM per verificare la presenza di una frattura misconosciuta.
Altri test possono essere eseguiti per verificare eventuali lesioni correlate:
Arteriografia o angio-TC per verificare la presenza di lesioni arteriose sospette (comunemente eseguite per valutare l'arteria poplitea quando il ginocchio è lussato)
Elettromiografia e/o studi della conduzione nervosa (raramente condotti immediatamente; più tipicamente vengono effettuati quando i sintomi al nervo persistono da settimane a mesi dopo il trauma)
Descrizione della frattura
LIVING ART ENTERPRISES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
L'aspetto radiografico di una frattura può essere descritto con relativa precisione usando i seguenti termini:
Tipi di linea di frattura (vedi figura Tipi comuni di rime di frattura)
Posizione della rima di frattura
Spostamento (vedi figura Relazione spaziale tra i frammenti della frattura)
Esposta o chiusa
I termini per la localizzazione della frattura comprendono
Dorsale o volare
Epifisi (talvolta interessante la superficie articolare), che può riferirsi all'estremo prossimale dell'osso (testa) o distale
Metafisi (collo, parte di un osso lungo tra l'epifisi e la diafisi)
Diafisi (la parte centrale, suddivisa in prossimale, media, o terzo distale)
Tipi comuni di rime di frattura
Le fratture traverse sono perpendicolari all'asse maggiore dell'osso. Le fratture oblique sono angolate. Le fratture spirali sono dovute a un meccanismo rotatorio del trauma; sulle radiografie, esse si differenziano dalle fratture oblique per una componente parallela all'asse lungo dell'osso in almeno 1 proiezione radiografica. Le fratture comminute sono caratterizzate dalla presenza di > 2 frammenti ossei. Le fratture comminute comprendono fratture segmentali (2 distinti monconi di un osso). Le fratture da avulsione sono causate da un tendine che strappa un frammento osseo. Nelle fratture ingranate, i frammenti ossei vengono spinti l'uno nell'altro, accorciando l'osso; queste fratture possono essere visibili come una densità anormale focale delle trabecole ossee o come un'irregolarità della corticale ossea. Le fratture del toro (caratterizzate da un'infrazione della corticale ossea) e le fratture a legno verde (lesioni che interessano un solo lato della corticale) sono fratture dell'infanzia. |
Questa frattura trasversale colpisce la parte mediale della tibia.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
Le fratture del toro possono essere visibili solo come sottili irregolarità nella corteccia ossea.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa frattura del toro del radio distale è visibile solo come una leggera irregolarità della corticale ossea.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa frattura della caviglia coinvolge il malleolo mediale (della tibia) e il malleolo laterale (del perone).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa radiografia mostra una frattura a legno verde del radio distale, visibile come discontinuità nella parte radiale della corticale (freccia).
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa immagine mostra una frattura comminuta, angolata e accorciata della diafisi femorale.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
Questa radiografia di profilo del femore mostra una frattura del femore mediano con aria nei tessuti molli e corpi estranei di densità metallica trattenuti.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
Questa frattura trasversale colpisce la parte mediale della tibia.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
Le fratture del toro possono essere visibili solo come sottili irregolarità nella corteccia ossea.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa frattura del toro del radio distale è visibile solo come una leggera irregolarità della corticale ossea.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa frattura della caviglia coinvolge il malleolo mediale (della tibia) e il malleolo laterale (del perone).
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Questa radiografia mostra una frattura a legno verde del radio distale, visibile come discontinuità nella parte radiale della corticale (freccia).
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa immagine mostra una frattura comminuta, angolata e accorciata della diafisi femorale.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
Questa radiografia di profilo del femore mostra una frattura del femore mediano con aria nei tessuti molli e corpi estranei di densità metallica trattenuti.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
Relazione spaziale tra i frammenti della frattura
Si possono avere distrazione, scomposizione, angolazione o accorciamento (sovrapposizione). La distrazione è una separazione sull'asse longitudinale. La scomposizione è il grado con cui gli estremi della frattura sono fuori dall'allineamento fisiologico l'uno con l'altro; è descritta in millimetri o in percentuale di larghezza dell'osso. L'angolazione è l'angolo del frammento distale misurato rispetto il frammento prossimale. La scomposizione e l'angolazione possono avvenire rispetto ai piani volare-dorsale, laterale-mediale o entrambi. |
Trattamento delle fratture
Trattamento delle lesioni associate
Riduzione in base al caso, immobilizzazione, e analgesia
RICE (riposo, ghiaccio, compressione, scarico venoso) o PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione) (che include l'immobilizzazione con una stecca o un gesso)
Generalmente immobilizzazione
Talvolta chirurgia
Trattamento iniziale
Gravi problemi associati, se presenti, vengono trattati per primi. Lo shock emorragico va trattato immediatamente. Le lesioni delle arterie sono riparate chirurgicamente a meno che il danno non riguarda solo piccole arterie con un buon circolo collaterale. La sindrome compartimentale viene trattata.
Le importanti lesioni nervose sono riparate chirurgicamente; nel caso di neuroprassia e assonotmesi, il trattamento iniziale è generalmente l'osservazione, la terapia di supporto e talvolta la fisioterapia.
Le sospette fratture esposte richiedono una medicazione sterile, una profilassi antitetanica, antibiotici ad ampio spettro (p. es., un'associazione di una cefalosporina di 2a generazione con un aminoglicoside) ed un intervento chirurgico per irrigarli e sbrigliarli (e quindi prevenire l'infezione). Per ridurre al minimo il rischio di infezione nelle fratture esposte, gli antibiotici EV devono essere somministrati precocemente, per esempio entro 1 h dalla presentazione al pronto soccorso (1).
Molte fratture moderate e severe, in particolar modo quelle con una marcata instabilità, sono immobilizzate immediatamente con un tutore (immobilizzazione con un dispositivo non rigido o a valva) per diminuire la sintomatologia dolorosa e prevenire ulteriori danni ai tessuti molli da parte delle fratture instabili. Nei soggetti con fratture delle ossa lunghe, l'immobilizzazione può prevenire l'embolia grassosa.
Il dolore viene trattato il più presto possibile spesso con l'uso di oppiacei o con blocchi nervosi regionali. Se un paziente ha una frattura degli arti isolati e non si sospetta la sindrome compartimentale, può essere utilizzata l'anestesia regionale; questo approccio può aiutare a minimizzare l'uso di oppioidi e fornisce un maggiore sollievo dal dolore rispetto agli oppioidi da soli (2).
Dopo il trattamento iniziale, le fratture sono ridotte, immobilizzate, e trattate in modo sintomatico, come indicato.
Riduzione
Il mal allineamento rotazionale o per un'importante angolazione o per scomposizione delle fratture è tipicamente trattato con una riduzione (riallineamento delle ossa o dei frammenti ossei con la manipolazione), che di solito richiede analgesia e/o sedazione. Le eccezioni includono alcune fratture nei bambini in cui il rimodellamento nel corso del tempo può correggere le malformazioni significative.
Quando è possibile, si ricorre alla riduzione chiusa (mediante manipolazione, senza incisione cutanea). Se la riduzione chiusa non è possibile, viene eseguita una riduzione cruenta (con incisione cutanea); è richiesta l'anestesia.
La riduzione chiusa delle fratture è di solito mantenuta da un gesso, ma qualche frattura necessita di una stecca o di una fasciatura.
La riduzione aperta viene di solito ottenuta da vari mezzi di sintesi chirurgici, esterni e/o interni. Nella riduzione a cielo aperto con fissazione interna, i frammenti di frattura sono riallineati e tenuti in posizione utilizzando una combinazione di chiodi, viti e placche. La riduzione a cielo aperto con fissazione interna è indicata generalmente quando
La frattura intra-articolare è scomposta (per allineare con precisione la superficie articolare).
La riduzione a cielo aperto con fissazione interna ha dimostrato di avere migliori risultati rispetto al trattamento non chirurgico per un particolare tipo di frattura.
La riduzione chiusa è inefficace.
Le fratture patologiche si verificano in un osso indebolito da un tumore; tale osso non guarisce normalmente, e la tecnica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna riduce il dolore più rapidamente di altri trattamenti e rende possibile la deambulazione in tempi brevi.
L'immobilità prolungata (necessaria per la guarigione della frattura) non è auspicabile (p. es., per le fratture dell'anca o della diafisi femorale); la riduzione a cielo aperto con fissazione interna fornisce una stabilità strutturale precoce, minimizza il dolore, e facilita la mobilizzazione.
PRICE (protezione, riposo [rest], ghiaccio [ice], compressione, elevazione)
La terapia PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) può essere vantaggiosa.
La protezione aiuta a prevenire ulteriori lesioni. Può comportare la limitazione dell'uso della parte lesa, applicando una stecca o un gesso, o usando le stampelle.
Il riposo può prevenire ulteriori danni e velocizza la guarigione.
Il ghiaccio e la compressione possono ridurre il gonfiore e il dolore. Il ghiaccio è avvolto in una busta di plastica o in un asciugamano ed è applicato in modo discontinuo durante le prime 24-48 h (da 15 a 20 min, il più frequentemente possibile). Le lesioni possono essere protette da una stecca, da un bendaggio elastico, o, per alcune lesioni che possono causare un gonfiore grave, da un bendaggio compressivo tipo Jones. Il bendaggio di Jones ha 4 strati; il 1o strato (il più interno) e il 3o strato sono composti da ovatta, il 2o e il 4o strato da bende elastiche.
Elevare l'arto leso sopra il livello del cuore per i primi 2 giorni, in una posizione che permette alla forza di gravità di aiutare il drenaggio dell'edema e minimizzare il gonfiore.
Dopo 48 h, l'applicazione periodica di calore (p. es., un impacco caldo) per 15-20 minuti può alleviare il dolore e accelerare la guarigione.
Immobilizzazione
L'immobilizzazione diminuisce il dolore e facilita la guarigione, prevenendo ulteriori danni e mantenendo i monconi della frattura in allineamento. L'articolazione prossimale e quella distale alla lesione devono essere immobilizzate.
La maggior parte delle fratture viene immobilizzata per settimane in un cast (un dispositivo rigido avvolgente l'arto). Alcune fratture stabili che guariscono rapidamente (p. es., fratture del polso nei bambini) non vengono immobilizzate con un gesso; una mobilizzazione precoce dai migliori risultati.
Un gesso è solitamente utilizzato per le fratture che richiedono settimane di immobilizzazione. Raramente, un gonfiore sotto un tutore rigido è abbastanza grave da provocare una sindrome compartimentale. Se il medico sospetta un importante gonfiore sotto il gesso, il tutore stesso (e tutte le sue imbottiture) viene fissurato da un capo all'altro medialmente e lateralmente (bivalva).
Ai pazienti portatori di un gesso devono essere fornite istruzioni scritte, tra cui le seguenti:
Mantenere il gesso asciutto.
Mai inserire un oggetto all'interno del gesso.
Controllare ogni giorno la cute intorno al gesso e prendere nota di ogni arrossamento o infiammazione.
Imbottire eventuali rugosità con morbido nastro adesivo, tessuto, o altro materiale morbido per evitare che i bordi del tutore possano lesionare la pelle.
A riposo, posizionare il tutore con attenzione, possibilmente utilizzando un piccolo cuscino o imbottitura, per evitare che il bordo pizzichi o comprima la pelle.
Quando possibile sollevare l'arto ingessato per domare il gonfiore.
Richiedere immediatamente assistenza medica se il dolore persiste ose il gesso è percepito come troppo stretto.
Richiedere immediatamente l'assistenza medica se un cattivo odore dovesse provenire dal gesso o se dovesse insorgere febbre, che potrebbe indicare un'infezione.
Richiedere immediatamente un consulto medico in caso di progressivo peggioramento del dolore o di qualsiasi nuovo intorpidimento o debolezza che possano indicare sindrome compartimentale.
È importante mantenere una buona igiene.
Una stecca (vedi figura Immobilizzazione dell'articolazione interessata come trattamento acuto: alcune tecniche comunemente usate) può essere utilizzata per immobilizzare alcune lesioni stabili, tra cui le fratture sospette ma non dimostrate e fratture che guariscono rapidamente che richiedono immobilizzazione per alcuni giorni. Una stecca non circonda l'arto; quindi, consente ai pazienti di applicare ghiaccio e spostare l'arto di più di quanto farebbero con un gesso. Inoltre, consente in alcuni casi di edema, di non contribuire all'insorgenza della sindrome compartimentale. Alcune lesioni che richiedono in ultima analisi un gesso, sono immobilizzate inizialmente con una stecca fino alla risoluzione dell'edema.
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Immobilizzazione dell'articolazione interessata come trattamento acuto: alcune tecniche comunemente usate
La fasciatura semirigida ("sling") fornisce qualche grado di sostegno e di conforto e limitazione della motilità; può essere utile per alcune fatture (p. es., fratture della clavicola minimamente spostate, alcune fratture dell'omero prossimale), in particolare se l'immobilizzazione completa non è desiderabile (p. es., per le lesioni della spalla, che, se completamente immobilizzati possono rapidamente portare a capsulite adesiva [spalla congelata]).
Una semplice fasciatura (un pezzo di stoffa o una cinghia) può essere utilizzata con un'imbracatura semirigida per evitare che il braccio oscilli verso l'esterno, soprattutto di notte. La fascia è avvolta attorno alla schiena e sulla parte lesa. A volte viene utilizzata una fascia con un'imbracatura per immobilizzare fratture composte dell'omero prossimale.
Il riposo a letto, che talvolta è opportuno per alcune fratture (p. es., per alcune fratture vertebrali o pelviche), può causare dei problemi (p. es., trombosi venosa profonda, cistite urinaria, ipotonotrofia muscolare).
L'immobilizzazione prolungata (> 3-4 settimane per i giovani adulti) di un'articolazione può causare rigidità, retrazioni e atrofia muscolare e di solito non è raccomandata. Queste complicanze possono insorgere rapidamente e possono essere permanenti, particolarmente nei pazienti anziani. Alcune lesioni a rapida guarigione sono trattate meglio con la ripresa della mobilità articolare attiva nei primi giorni o settimane dopo il trauma; tanto che la mobilizzazione precoce può minimizzare il pericolo di retrazioni e di atrofia muscolare, accelerando così il recupero funzionale. Le stecche e le ingessature devono immobilizzare le articolazioni in posizioni che ottimizzano la probabilità di ritorno della piena funzionalità (p. es., l'immobilizzazione delle articolazioni metacarpofalangee deve posizionare le articolazioni metacarpofalangee in flessione per mantenere l'allungamento dei tendini della mano).
I fisioterapisti possono consigliare ai pazienti cosa possono fare durante l'immobilizzazione per mantenere la massima funzionalità possibile. Dopo l'immobilizzazione, i fisioterapisti possono fornire ai pazienti esercizi per migliorare la gamma di movimenti e la forza muscolare, rafforzare e stabilizzare l'articolazione coinvolta, e quindi aiutare a prevenire recidive e compromissione a lungo termine.
Altre procedure
Una sostituzione protesica delle articolazioni (artroplastica) può essere necessaria, di solito quando le fratture danneggiano gravemente l'estremità superiore del femore o dell'omero.
L'innesto osseo può essere fatto immediatamente se il divario tra i frammenti di frattura è troppo grande. Essa può essere effettuata in seguito, se la guarigione è ritardata (ritardo di consolidazione) o non si verifica (pseudoartrosi).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al: Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma 29(1):1–6, 2015. doi: 10.1097/BOT.0000000000000262. Erratum in: J Orthop Trauma 29(6):e213, 2015. PMID: 25526095
2. Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O: A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: A randomized controlled trial. Acad Emerg Med 20(6):584–591, 2013. doi: 10.1111/acem.12154
Elementi di geriatria: fratture
Gli anziani sono predisposti alle fratture per i seguenti motivi:
Una tendenza a cadere frequentemente (p. es., a causa della perdita propriocettiva legata all'età, effetti avversi dei farmaci sulla propriocezione o sui riflessi posturali, ipotensione ortostatica)
Riflessi protettivi deteriorati durante le cadute
L'osteoporosi, che diventa più comune con l'invecchiamento
Le fratture connesse all'età comprendono le fratture del radio distale, dell'omero prossimale, delle pelvi, del femore prossimale, e delle vertebre.
Per i pazienti anziani, lo scopo del trattamento è il rapido ritorno alle normali attività autonome della vita quotidiana piuttosto che il ripristino del perfetto allineamento e della lunghezza dell'arto.
Dato che l'immobilità (immobilizzazione di un'articolazione o riposo a letto) ha più probabilità di avere effetti avversi per gli anziani, è aumentato l'uso della tecnica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna per il trattamento delle fratture.
La mobilizzazione precoce (possibilmente eseguita dopo tecnica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna) e la fisioterapia precoce sono essenziali per il recupero funzionale.
Disturbi coesistenti (p. es., l'artrosi), possono interferire con il recupero.
Punti chiave
Le fratture che interrompono l'irrorazione arteriosa e la sindrome compartimentale minacciano la vitalità dell'arto e possono in ultima analisi minacciare la vita.
Verificare la presenza di lesioni dei legamenti, dei tendini, e dei muscoli, così come di fratture; la presenza di una frattura può limitare o ritardare questa valutazione.
Esaminare le articolazioni sopra e sotto la zona lesa.
Considerare dolore riferito, in particolare se i segni fisici sono normali in un'articolazione che i pazienti riferiscono come dolorosa (p. es., dolore al ginocchio in pazienti con una frattura all'anca).
Per molte lesioni delle estremità distali (p. es., alcune ferite localizzate al secondo, terzo quarto e quinto dito, alcune distorsioni della caviglia), i raggi X non sono necessari per verificare la presenza di fratture poiché la presenza di una frattura non cambierebbe il trattamento.
Considerare di utilizzare la RM (a volte anche la TC) quando le radiografie sono normali, ma la frattura è fortemente sospettata clinicamente (p. es., in una persona anziana che ha dolore all'anca e non può camminare dopo una caduta con radiografie iniziali normali).
Trattare subito le gravi lesioni associate, steccare le lesioni instabili, e, non appena possibile, trattare il dolore e ridurre alcune fratture angolate o spostate.
Immobilizzare le fratture instabili immediatamente; applicare un gesso o una stecca per immobilizzare tutte le fratture che richiedono una riduzione dopo che sono state ridotte.
Trattare le fratture con la tecnica PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione).
Fornire ai pazienti esplicite istruzioni scritte sulla cura con il tutore gessato.
Quando si trattano gli anziani, di solito scegliere il metodo terapeutico che si risolve con una precoce mobilizzazione.
