Le fratture della caviglia si verificano nel malleolo mediale o posteriore della tibia e/o nel malleolo laterale del perone. Queste fratture possono essere stabili o instabili. La diagnosi viene fatta con le radiografie e talvolta con la RM. Il trattamento è di solito un'immobilizzazione rigida o uno stivale rigido da carico per le fratture stabili e spesso la riduzione con sintesi interna (riduzione a cielo aperto con fissazione interna) per le fratture instabili.
(Vedi anche Panoramica sulle fratture.)
Le fratture delle caviglie sono frequenti e possono derivare da molteplici meccanismi traumatici, ma il trauma da inversione mentre si corre o si salta è il più frequente.
Le ossa e i legamenti della caviglia formano un anello che unisce la tibia e il perone all'astragalo ed al calcagno. All'interno dell'anello, la stabilità è fornita da
2 ossa: il malleolo mediale della tibia e il malleolo laterale del perone
2 importanti legamenti: medialmente, il legamento deltoideo; lateralmente, principalmente il legamento peroneo astragalico anteriore e posteriore e il peroneocalcaneare (vedi figura Legamenti della caviglia)
Le fratture che ledono l'anello in un punto spesso lo lesionano anche in un altro (p. es., se solo un osso è fratturato, un legamento è spesso contemporaneamente e gravemente lesionato). Se le fratture interessano ≥ 2 strutture che stabilizzano l'anello della caviglia, la caviglia stessa risulta instabile. Anche la lesione completa del legamento deltoideo mediale provoca instabilità.
Anche il perone prossimale si può fratturare (questa frattura è chiamata di "Maisonneuve") quando il malleolo mediale è fratturato, il mortaio della caviglia (l'articolazione tra la tibia e l'astragalo) è aperto, e il perone distale non è fratturato. Il nervo peroneo può essere danneggiato nel caso di una frattura di Maisonneuve. Senza una frattura del perone distale, l'articolazione può essere interrotta solo se il legamento interosseo tra la tibia e il perone è lacerato, come a volte accade quando il perone prossimale è fratturato.
Legamenti della caviglia
Il dolore e gonfiore si verificano per primo nella regione della lesione, poi spesso si estendono in modo diffuso intorno alla caviglia.
Diagnosi delle fratture alla caviglia
RX
Talvolta radiografie sotto stress e/o RM
Le radiografie della caviglia sono eseguite con proiezioni in antero-posteriore, laterale e obliqua (di infilata). Criteri specifici (p. es., regole di Ottawa per la caviglia) sono spesso utilizzati per evitare radiografie ai pazienti con un'improbabile frattura. Sulla base delle regole di Ottawa per la caviglia, la RX alla caviglia è necessaria solo se i pazienti hanno dolore e una delle seguenti opzioni:
Età > 55 anni
Incapacità a sopportare il carico senza assistenza immediatamente dopo l'infortunio E nel reparto di pronto soccorso (per 4 passi), con o senza zoppia
Dolenzia ossea entro 6 cm dal bordo posteriore o dall'apice di entrambi i malleoli
Le fratture della caviglia sono di solito evidenti sulle radiografie.
In questa incidenza laterale, una frattura del perone distale è visibile come una piccola trasparenza e discontinuità della corticale.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa incidenza laterale della caviglia mostra una frattura del perone distale.
GUSTOIMAGES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa frattura della caviglia coinvolge il malleolo mediale (della tibia) e il malleolo laterale (del perone).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa frattura della caviglia colpisce il malleolo laterale, ma risparmia il malleolo mediale.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Il perone prossimale si può fratturare (questa frattura è chiamata di "Maisonneuve", mostrata qui) quando il malleolo mediale è fratturato, il mortaio della caviglia (l'articolazione tra la tibia e l'astragalo) è aperto, e il perone distale non è fratturato.
EDWARD KINSMAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa radiografia mostra una rottura (allargamento) dell'articolazione della mortasa mediale (freccia blu). Normalmente, lo spazio dell'articolazione della mortasa deve essere simmetrico intorno all'astragalo. Con una concomitante frattura del perone prossimale, questa è nota come frattura di Maisonneuve.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
Questa radiografia mostra una frattura del perone prossimale. Con una concomitante rottura (allargamento) dell'articolazione della mortasa mediale, questa è nota come frattura di Maisonneuve.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
In questa incidenza laterale, una frattura del perone distale è visibile come una piccola trasparenza e discontinuità della corticale.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa incidenza laterale della caviglia mostra una frattura del perone distale.
GUSTOIMAGES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa frattura della caviglia coinvolge il malleolo mediale (della tibia) e il malleolo laterale (del perone).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa frattura della caviglia colpisce il malleolo laterale, ma risparmia il malleolo mediale.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Il perone prossimale si può fratturare (questa frattura è chiamata di "Maisonneuve", mostrata qui) quando il malleolo mediale è fratturato, il mortaio della caviglia (l'articolazione tra la tibia e l'astragalo) è aperto, e il perone distale non è fratturato.
EDWARD KINSMAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa radiografia mostra una rottura (allargamento) dell'articolazione della mortasa mediale (freccia blu). Normalmente, lo spazio dell'articolazione della mortasa deve essere simmetrico intorno all'astragalo. Con una concomitante frattura del perone prossimale, questa è nota come frattura di Maisonneuve.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
Questa radiografia mostra una frattura del perone prossimale. Con una concomitante rottura (allargamento) dell'articolazione della mortasa mediale, questa è nota come frattura di Maisonneuve.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
La determinazione della stabilità aiuta a guidare il trattamento. L'instabilità può essere evidente quando la caviglia è delicatamente ispezionata o palpata. Il ginocchio, in particolare il perone prossimale, deve essere esaminato per cercare una concomitante frattura di Maisonneuve. La funzione del nervo peroneo deve essere testata nei pazienti con frattura di Maisonneuve chiedendo al paziente di dorsiflettere la caviglia.
Se entrambi i malleoli mediale e laterale sono fratturati, la lesione è probabilmente instabile.
Se solo il perone è fratturato e l'articolazione tibioastragalica appare normale, una sollecitazione in rotazione esterna può essere fatta durante le radiografie; si può rilevare una sublussazione tibioastragalica, che suggerisce un interessamento del legamento deltoide e quindi un'articolazione della caviglia instabile.
Consigli ed errori da evitare
|
Se sembra probabile una frattura del perone prossimale, devono essere anche eseguite delle radiografie del ginocchio.
Trattamento delle fratture alla caviglia
Stivale o gesso da carico
A volte riduzione a cielo aperto con fissazione interna
La maggior parte delle fratture stabili della caviglia può essere trattata senza la chirurgia con uno stivale o un gesso di marcia.
Per le lesioni della caviglia instabili, è spesso la tecnica chirurgica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna è eseguita per allineare correttamente i frammenti di frattura e per mantenere un migliore allineamento durante la guarigione della frattura.
La prognosi è generalmente buona se la caviglia è stabile e se il trattamento esita in un corretto allineamento dei frammenti. Se i frammenti di frattura non rimangono allineati correttamente, un'artrosi si può sviluppare e la frattura può ripresentarsi.
Le fratture di Maisonneuve sono lesioni significative da sindesmosi che richiedono una riduzione a cielo aperto con fissazione interna.
Punti chiave
Se una frattura della caviglia interrompe l'anello della caviglia (formato dalle ossa della caviglia e dai legamenti) in un unico punto, spesso ne lesiona un altro; se ≥ 2 strutture che stabilizzano l'anello della caviglia sono interrotte, la caviglia risulta instabile.
Utilizzare le regole di Ottawa per la caviglia per cercare di limitare le radiografie nei pazienti con più probabilità di avere una frattura.
Si valuta la stabilità della caviglia (che determina il trattamento) con l'esame clinico e, se necessario, con le radiografie.
Trattare le fratture della caviglia più stabili con uno stivale da carico o un gesso e molte fratture instabili con la tecnica chirurgica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna.
