Le fratture dell'anca possono verificarsi nella regione della testa, del collo, o tra i trocanteri (protuberanze) del femore. Queste fratture sono più frequenti fra gli anziani, soprattutto tra coloro che soffrono di osteoporosi, e di solito sono causate da cadute a terra. La diagnosi viene fatta mediante radiografie o, se necessario, RM. Il trattamento è spesso con riduzione a cielo aperto con una fissazione interna o talvolta con un'emiartroplastica o un'artroplastica totale dell'anca.
(Vedi anche Panoramica sulle fratture.)
La maggior parte delle fratture dell'anca è causata da una caduta, ma negli anziani, traumi a bassa energia (p. es., spostamenti sul letto, sollevamento da una sedia, una passeggiata) possono portare a una frattura, in genere perché l'osteoporosi rende molto fragile l'osso.
Le sedi della frattura sono
La testa femorale
Il collo del femore (sottocapitata)
La regione intertrocanterica
La regione sottotrocanterica
Le fratture sottocapitate e le fratture pertrocanteriche sono le più frequenti.
Le complicanze delle fratture dell'anca comprendono
Osteonecrosi della testa del femore
Pseudoartrosi
Le complicanze sono più frequenti tra i pazienti in età avanzata con frattura scomposta del collo del femore.
Nei pazienti con fratture del collo del femore, il rischio di osteonecrosi è aumentato perché la frattura spesso interrompe l'afflusso di sangue alla testa del femore.
Sintomatologia della frattura dell'anca
Le fratture dell'anca il più delle volte sono caratterizzate da dolore inguinale e dall'incapacità di deambulare. Talvolta il dolore è riferito al ginocchio e quindi è erroneamente interpretato come una patologia del ginocchio stesso. In egual maniera, le fratture del ramo pubico possono causare dolore all'inguine.
I pazienti con fratture scomposte non possono camminare e hanno un dolore importante; la gamba interessata può apparire accorciata ed extraruotata. Al contrario, i pazienti con fratture ingranate possono essere in grado di camminare e hanno lieve dolenzia e nessuna deformità visibile. Tuttavia, tali pazienti sono solitamente in grado di flettere l'arto inferiore contro resistenza a ginocchio esteso.
La rotazione passiva dell'anca con il ginocchio flesso aumenta il dolore, aiutando a distinguere la frattura dell'anca da altri disturbi extra-articolari come la borsite trocanterica.
Diagnosi delle fratture dell'anca
RX standard (dirette)
Raramente RM o TC
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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La diagnosi di una sospetta frattura dell'anca inizia con una radiografia del bacino in anteroposteriore e una proiezione laterale diretta. Se viene identificata una frattura, devono essere eseguite le radiografie dell'intero femore. La tenue evidenza di frattura (p. es., come quando le fratture sono minimamente scomposte o ingranate) può includere irregolarità nella densità trabecolare o della corticale ossea del collo femorale. Tuttavia, le radiografie risultano a volte normali, in particolare nei pazienti con fratture sottocapitate o in caso di grave osteoporosi.
Se una frattura non è vista nelle radiografie, ma si sospetta clinicamente, viene eseguita una RM perché ha quasi il 100% di sensibilità e specificità per le fratture occulte. La TC è un'alternativa meno efficace.
Consigli ed errori da evitare
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Trattamento delle fratture dell'anca
In genere, riduzione a cielo aperto con fissazione interna
Alcune volte è protesizzata la testa del femore o tutta l'anca
La stragrande maggioranza delle fratture dell'anca è trattata chirurgicamente per ridurre al minimo la durata del dolore e per evitare il riposo a letto prolungato, che è richiesto dopo il trattamento non chirurgico e che aumenta il rischio di gravi complicanze (p. es., la trombosi venosa profonda, ulcere da pressione, polmonite da stasi, morte), soprattutto nei pazienti anziani.
La riabilitazione viene iniziata non appena possibile dopo il trattamento di una frattura dell'anca.
La profilassi antitrombotica può ridurre l'incidenza di trombosi venosa dopo la frattura dell'anca.
Al pronto soccorso, i pazienti anziani con fratture dell'anca possono avere dolore mentre sono in attesa di valutazione cardiaca per la chirurgia dell'anca. Sempre più spesso, i blocchi del nervo femorale e i blocchi del compartimento della fascia iliaca vengono utilizzati per controllare il dolore nei pazienti anziani con fratture dell'anca isolate. Il dolore può essere controllato fino a 6-8 h, e i pazienti non hanno bisogno di oppioidi, che hanno più effetti avversi sistemici (p. es., depressione respiratoria). Le controindicazioni ai blocchi nervosi regionali comprendono disturbi emorragici e coagulopatie (1).
Fratture del collo femorale
Le fratture del collo femorale non scomposte ed ingranate dell'anziano e tutte le fratture del collo del femore in pazienti più giovani sono in genere trattate con la tecnica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna.
Le fratture del collo femorale scomposte negli anziani sono di solito trattate con artroprotesi (sostituzione protesica) per consentire presto libero in carico e per ridurre al minimo la probabilità che sarà richiesto un ulteriore intervento chirurgico. I pazienti anziani che camminano molto poco e quindi affaticano poco l'anca sono di solito trattati con un'endoprotesi (solo il femore prossimale viene sostituito); i pazienti anziani più attivi sono sempre trattati con una protesi totale dell'anca (il femore prossimale viene sostituito, e l'acetabolo è anch'esso protesizzato). L'artroprotesi totale dell'anca è più invasiva e pone un rischio maggiore di complicanze, ma si traduce in una migliore funzionalità articolare.
Fratture pertrocanteriche
Le fratture pertrocanteriche generalmente sono trattate con tecnica chirurgica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna (vedi figura Riduzione aperta con fissazione interna).
Riduzione a cielo aperto con fissazione interna
Riferimento relativo al trattamento
1. Haines L, Dickman E, Ayvazyan S, et al: Ultrasound-guided fascia iliaca compartment block for hip fractures in the emergency department. J Emerg Med 43 (4):692–697, 2012. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.01.050
Punti chiave
Le fratture dell'anca (in particolare quella sottocapitata e quella pertrocanterica) sono comuni tra i pazienti anziani affetti da osteoporosi.
L'osteonecrosi della testa del femore, la pseudoartrosi, e l'artrosi sono complicanze comuni.
Se le circostanze suggeriscono una frattura dell'anca e i pazienti non possono flettere l'intero arto inferiore contro resistenza con il ginocchio esteso, si deve sospettare una frattura impattata, anche se i pazienti hanno solo dolore lieve e possono camminare.
A tutti i pazienti con un dolore inspiegabile all'anca ed al ginocchio e con difficoltà alla deambulazione per il dolore, si ruota la loro anca con il ginocchio flesso; se questa manovra aumenta il dolore, è probabile una frattura dell'anca.
Se si sospetta una frattura sulla base dei reperti clinici, ma non si evidenziano segni radiografici, eseguire una RM.
Trattare la maggior parte delle fratture con la chirurgia (tecnica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna o artroplastica) cosicché il paziente possa ricamminare il più presto possibile.
Prendi in considerazione l'uso di blocchi del nervo femorale e di blocchi del compartimento della fascia iliaca anziché gli oppioidi per il controllo del dolore a breve termine, in particolare nei pazienti anziani con fratture dell'anca isolate.
