La sindrome compartimentale è un incremento della pressione tissutale all'interno di uno spazio fasciale chiuso che provoca un'ischemia tissutale. Il sintomo più precoce è rappresentato da un dolore urente legata alla gravità della lesione. La diagnosi è clinica e solitamente viene confermata sulla base della misurazione della pressione compartimentale. Il trattamento consiste nella fasciotomia.
La sindrome compartimentale è costituita da una cascata di eventi che si auto-alimenta. Si comincia con un edema tissutale che insorge normalmente dopo un trauma (p. es., a causa del gonfiore dei tessuti molli o di un ematoma). Se tale edema si sviluppa all'interno di un compartimento fasciale chiuso, tipicamente nel compartimento anteriore o posteriore della gamba, c'è poco spazio per l'espansione tissutale, così la pressione interstiziale pressione (compartimentale) aumenta. Quando la pressione compartimentale supera la normale pressione capillare di circa 8 mmHg, la perfusione cellulare rallenta e può infine fermarsi. (NOTA: dato che 8 mmHg sono molto inferiori alla pressione arteriosa, la perfusione cellulare può fermarsi molto prima che le pulsazioni arteriose scompaiano.) La conseguente ischemia tissutale peggiora ulteriormente l'edema in un circolo vizioso.
Al progredire dell'ischemia, i muscoli necrotizzano, a volte conducendo a rabdomiolisi, infezioni, e iperkaliemia; queste complicanze possono causare la perdita dell'arto e, se non trattate, la morte. L'ipotensione o l'insufficienza arteriosa possono compromettere la perfusione tissutale con una pressione compartimentale persino leggermente elevata, causando o peggiorando la sindrome compartimentale. Le retrazioni possono svilupparsi dopo la guarigione del tessuto necrotico.
La sindrome compartimentale è principalmente una malattia degli arti ed è più frequente nella parte inferiore della gamba e dell'avambraccio. Tuttavia, la sindrome compartimentale può verificarsi anche in altri siti (p. es., parte superiore del braccio, addome, glutei).
Eziologia della sindrome compartimentale
Le cause comuni di sindrome compartimentale comprendono
Fratture
Contusioni o lesioni gravi da schiacciamento
Lesione da riperfusione dopo lesioni e riparazioni vascolari
Le cause rare comprendono morsi di serpente, sforzo esagerato, ustione, overdose da droga (di eroina o cocaina), immobilizzazioni con tutori, bendaggi stretti e altri presidi rigidi che limitano il gonfiore e quindi aumentano la pressione compartimentale. La prolungata compressione su un muscolo durante il coma può causare una rabdomiolisi.
Sintomatologia della sindrome compartimentale
Il primo sintomo di sindrome compartimentale è
Il peggioramento del dolore
È, generalmente, di entità sproporzionata rispetto alla gravità della lesione visibile ed è esacerbato dall'allungamento passivo dei muscoli all'interno del compartimento (p. es., nel compartimento anteriore della gamba, dalla flessione passiva plantare delle caviglie e delle dita del piede, che tendono i muscoli del compartimento anteriore). Il dolore, uno dei 5 segni di ischemia tissutale, è seguito da 4 segni: parestesie, paralisi, pallore e assenza di pulsazioni. I compartimenti possono risultare tesi alla palpazione.
Consigli ed errori da evitare
|
Diagnosi della sindrome compartimentale
Misurazione della pressione compartimentale
La diagnosi di sindrome compartimentale deve essere fatta e il trattamento deve essere iniziato prima che si sviluppi il pallore o l'assenza di polso, che sono indici di necrosi. (Vedi anche Come misurare la pressione compartimentale nell'avambraccio e Come misurare la pressione compartimentale nella parte inferiore della gamba.) La valutazione clinica è difficile per diverse ragioni:
La sintomatologia tipica può essere assente.
I sintomi non sono specifici perché segni simili a volte sono causati dalla frattura stessa.
Molti pazienti traumatizzati hanno uno stato mentale alterato a causa di altre lesioni e/o sedazione.
Pertanto, nei pazienti con lesioni rischiose, i medici devono usare un basso parametro per la misurazione della pressione compartimentale (normalmente, ≤ 8 mmHg), di solito eseguita con un monitor della pressione disponibile in commercio. La sindrome compartimentale è confermata se la pressione compartimentale è maggiore di circa 30 mmHg o entro circa 30 mmHg di pressione arteriosa diastolica.
(Vedi anche the American Academy of Orthopaedic Surgeons' clinical practice guideline for the management of acute compartment syndrome.)
Trattamento della sindrome compartimentale
Fasciotomia
Monitorare i livelli di potassio e trattare l'iperkaliemia, se necessario
Trattare la rabdomiolisi secondo necessità
Il trattamento iniziale della sindrome compartimentale è la rimozione di qualsiasi struttura costrizione (p. es., gesso, stecca) attorno all'arto, la correzione di ipotensione, l'analgesia, e l'ossigeno supplementare se necessario. I livelli di potassio vengono monitorati e i pazienti sono trattati per iperkaliemia e rabdomiolisi se necessario.
Di solito è necessaria la fasciotomia urgente, a meno che la pressione compartimentale diminuisca rapidamente ed i sintomi diminuiscano. La fasciotomia deve essere eseguita attraverso estese incisioni cutanee per aprire tutti i compartimenti fasciali nell'arto e quindi alleviare la pressione. Tutti i muscoli devono essere attentamente ispezionati per verificarne la vitalità, e tutto il tessuto necrotico deve essere sbrigliato.
L'amputazione è indicata se la necrosi è ampia.
Punti chiave
Una volta che il processo di attivazione della sindrome compartimentale inizia, la sindrome compartimentale tende ad aumentare in gravità.
Considerare la presenza di una sindrome compartimentale se il dolore sembra essere sproporzionato rispetto alla gravità del danno ed aumenta durante l'allungamento passivo dei muscoli all'interno del compartimento o se il compartimento è in tensione.
Misurare la pressione compartimentale per confermare la diagnosi; la constatazione di una pressione maggiore di circa 30 mmHg o la conferma di circa 30 mmHg della pressione diastolica.
A meno che il disturbo si risolva rapidamente dopo il trattamento iniziale, la fasciotomia deve essere fatta il più presto possibile.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline for the management of acute compartment syndrome
