Le distorsioni della caviglia sono molto frequenti, il più delle volte causate da un'intrarotazione del piede (eversione). I reperti usuali sono il dolore, il gonfiore e la tumefazione, che sono maggiori nella zona anterolaterale della caviglia. La diagnosi si basa su valutazione clinica e, talvolta, radiografie. Il trattamento è la PRICE (protezione, il riposo, il ghiaccio, la compressione e l'elevazione) e carico precoce per le distorsioni lievi e un'immobilizzazione seguita da terapia fisica per le distorsioni moderate e gravi; alcune distorsioni molto gravi richiedono la riparazione chirurgica.
(Vedi anche Panoramica sulle distorsioni e sulle altre lesioni ai tessuti molli.)
I legamenti della caviglia più importanti sono i seguenti:
Deltoide (legamento forte e mediale)
Talofibulare (perone) anteriore e posteriore (legamenti laterali)
Calcaneofibulare (legamenti laterali, vedi figura Legamenti della caviglia)
Legamenti della caviglia
L'eversione (rotazione del piede verso l'interno) strappa i legamenti laterali, iniziando in genere con il legamento peroneoastragalico anteriore. La maggior parte delle lesioni è causata dall'inversione. Le distorsioni gravi di 2o e di 3o grado talvolta causano una cronica instabilità articolare e predispongono ad ulteriori distorsioni. L'inversione può anche causare fratture del domo astragalico, con o senza una distorsione della caviglia.
L'eversione (torsione del piede verso l'esterno), stressa l'articolazione medialmente. Questo stress è spesso causa di una frattura da avulsione del malleolo mediale, piuttosto che una distorsione del legamento perché il legamento deltoideo è molto forte. Tuttavia, l'eversione può anche causare una distorsione. L'eversione comprime anche l'articolazione lateralmente; questa compressione, spesso in combinazione con la flessione dorsale, può fratturare il perone distale o strappare i legamenti della sindesmosi tra la tibia e il perone prossimale alla caviglia (chiamata distorsione alta della caviglia). A volte le forze di eversione sono trasmesse lungo il perone, fratturando la testa del perone appena sotto il ginocchio (detta frattura di Maisonneuve).
Le distorsioni ricorrenti della caviglia possono danneggiare la propriocezione della caviglia e quindi predisporre a future distorsioni della caviglia stessa. La maggior parte delle distorsioni della caviglia è lieve (di 1o o di 2o grado).
Sintomatologia della distorsione della caviglia
Le distorsioni della caviglia causano dolore, gonfiore e talvolta spasmi muscolari. La localizzazione del dolore e dell'edema varia a seconda del tipo di lesione:
Distorsioni da inversione: generalmente massimali nella regione anterolaterale della caviglia
Lesioni da eversione: massime sopra il legamento deltoideo
Frattura di Maisonneuve: sopra il perone così come nel caso di interessamento della caviglia mediale e talvolta della caviglia laterale
Distorsioni di terzo grado (lacerazioni complete, spesso coinvolgono i legamenti mediale e laterale): spesso diffuse (a volte la caviglia appare a forma di uovo)
Generalmente, la dolorabilità è massima nei legamenti danneggiati piuttosto che sopra l'osso; la dolenzia che è sentita maggiore sopra l'osso che sui legamenti suggerisce una frattura.
Nelle distorsioni della caviglia lievi (di 1o grado), il dolore e il gonfiore sono minimi, ma la caviglia è indebolita e soggetta ad ulteriori traumi. La guarigione richiede da ore a giorni.
Nelle distorsioni della caviglia da moderate a gravi (di 2o grado), la caviglia è spesso gonfia e contusa; camminare è doloroso e difficoltoso. La guarigione richiede da giorni o settimane.
Nelle distorsioni della caviglia molto gravi (di 3o grado), l'intera caviglia può essere gonfia e contusa. La caviglia è instabile e non sopporta il peso. Anche i nervi possono essere danneggiati. La cartilagine articolare può essere lacerata, causando dolore a lungo termine, gonfiore, instabilità articolare, artrite precoce e, occasionalmente, anomalie della deambulazione. La guarigione delle distorsioni molto gravi alla caviglia di solito richiede 6-8 settimane.
Diagnosi della distorsione della caviglia
Valutazione clinica
A volte le radiografie escludono le fratture
Raramente RM
La diagnosi di distorsione della caviglia è soprattutto clinica; non tutti i pazienti richiedono le radiografie.
Sono importanti le prove di stress per valutare l'integrità del legamento. Tuttavia, se i pazienti hanno marcato dolore, gonfiore o contrattura, l'esame è in genere ritardato fino a che le radiografie escludono eventuali fratture. Inoltre, l'edema e la contrattura possono rendere la stabilità articolare difficile da valutare; pertanto, è utile un nuovo esame dopo qualche giorno. La caviglia può essere immobilizzata fino a quando l'esame clinico è possibile.
Il test del cassetto anteriore a livello della caviglia è eseguito per valutare la stabilità del legamento peroneo astragalico anteriore e quindi aiuta a differenziare tra il 2o e il 3o grado di una distorsione legamentosa laterale. Per questo test, i pazienti siedono o si sdraiano supini con il ginocchio almeno appena flesso; una delle mani del medico previene il movimento in avanti della parte distale anteriore della tibia, mentre con l'altra mano avvolge il calcagno, spingendolo anteriormente. Il movimento in avanti del piede indica una lacerazione di terzo grado.
Le distorsioni alte della caviglia che lesionano i legamenti tibiofibolari anteriori inferiori e i legamenti tibiofibolari posteriori inferiori e la membrana interossea devono essere considerate quando il meccanismo traumatico è l'eversione e quando l'eversione genera dolore; l'articolazione distale tibio-peroneale, appena prossimale alla parte alta dell'astragalo, può essere tumefatta.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Se i risultati suggeriscono una distorsione del legamento deltoideo o della caviglia alta, gli operatori devono controllare per verificare una frattura del perone prossimale.
Le distorsioni della caviglia devono essere differenziate dalle fratture da avulsione della base del 5o osso metatarsale, dalle lesioni del tendine di Achille, e dalle fratture del domo astragalico, che possono causare sintomi simili.
Diagnostica per immagini
Le proiezioni radiografiche antero-posteriore, laterale e obliqua (di infilata) della caviglia sono eseguite per escludere fratture clinicamente significative. I criteri clinici (regole di Ottawa sulla caviglia e il piede) vengono utilizzati per determinare se sono necessarie le radiografie; questi criteri sono utilizzati per contribuire a limitare le radiografie ai pazienti con più probabilità di avere una frattura richiedente un trattamento specifico.
Regole di Ottawa per la caviglia
La RX della caviglia è raccomandata solo se i pazienti hanno dolore e una delle seguenti situazioni:
Incapacità a sopportare il carico senza assistenza immediatamente dopo l'infortunio E nel reparto di pronto soccorso (per 4 passi), con o senza zoppia
Dolorabilità ossea entro 6 cm dal bordo posteriore o dall'apice di entrambi i malleoli
Se le RX della caviglia mostrano una mortasa allargata, devono essere eseguite delle RX prossimali di tibia/perone per valutare una frattura di Maisonneuve.
Regole di Ottawa per il piede
La RX del piede è consigliata solo se i pazienti hanno dolore del mediopiede e una delle seguenti situazioni:
Incapacità a sopportare il carico senza assistenza immediatamente dopo l'infortunio E nel reparto di pronto soccorso (per 4 passi), con o senza zoppia
Dolorabilità ossea a livello del navicolare
Dolorabilità ossea alla base del 5o osso metatarsale
I pazienti con reperti sensitivi inaffidabili (p. es., con neuropatia, o che sono intossicati) possono necessitare radiografie indipendentemente dalle regole di Ottawa. Le regole di Ottawa devono essere applicate solo ai pazienti di età ≥ 2 anni. La necessità di radiografie per i bambini < 2 anni si basa sulla decisione del medico.
Le distorsioni che sono dolorose, dopo 6 settimane possono richiedere ulteriori esami (p. es., la RM) per identificare le lesioni trascurate ed impercettibili, come le fratture del domo astragalico, le distorsioni alte della caviglia, o altre distorsioni gravi della caviglia.
Trattamento della distorsione della caviglia
PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione, scarico venoso) e mobilizzazione precoce per le distorsioni lievi
Immobilizzazione e/o riparazione chirurgica per le distorsioni moderate o gravi
La maggior parte delle distorsioni della caviglia guarisce bene con un intervento minimo ed una mobilizzazione precoce. L'immobilizzazione allevia il dolore, ma non sembra influenzare il risultato finale. Le stampelle sono utilizzate per tutte le distorsioni fino a quando la deambulazione diviene normale.
Un altro trattamento dipende dalla gravità della distorsione:
Distorsioni lievi (p. es., 1o grado): PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) e carico e mobilizzazione non appena possono essere tollerati (solitamente entro alcuni giorni)
Distorsioni moderate (p. es., 2o grado): PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione), comprendendo l'immobilizzazione della caviglia in posizione neutra con un tutore posteriore o uno stivale disponibile in commercio, seguito dalla mobilizzazione e dalla fisioterapia;
Distorsioni gravi (p. es., 3o grado): immobilizzazione (possibilmente con un gesso), riparazione possibilmente chirurgica e fisioterapia.
Le distorsioni gravi della caviglia solitamente richiedono un gesso per alcune settimane.
Punti chiave
Prima di diagnosticare una distorsione della caviglia, si consideri una frattura da avulsione della base del 5o osso metatarsale, una lesione al tendine d'Achille, o una frattura del domo astragalico.
Utilizzare le regole sulla caviglia e il piede di Ottawa per decidere se le radiografie sono necessarie.
Valutare la stabilità articolare con test da stress (p. es., test del cassetto anteriore), ma, se necessario, ritardare questo test fino a quando il gonfiore e il dolore diminuiscono.
Incoraggiare la mobilizzazione precoce se la distorsione è tenue.
