Un trauma del ginocchio può causare la distorsione dei legamenti esterni (collaterale mediale e laterale) o interni (crociato anteriore e posteriore) o le lesioni dei menischi. I sintomi comprendono dolore, effusione articolare, instabilità (in caso di gravi distorsioni) e blocco articolare (in caso di lesioni meniscali). La diagnosi viene effettuata mediante e talvolta RM. Il trattamento consiste nella terapia PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) e, in caso di gravi lesioni, nell'immobilizzazione con un gesso o nella riparazione chirurgica.
(Vedi anche Panoramica sulle distorsioni e sulle altre lesioni ai tessuti molli.)
Molte strutture che aiutano a dare stabilità al ginocchio sono localizzate principalmente all'esterno dell'articolazione; esse comprendono i muscoli articolari (p. es., il muscolo quadricipitale ed i muscoli flessori della coscia), la loro inserzione (p. es., la zampa d'oca) e i legamenti extracapsulari. Il legamento collaterale esterno è extracapsulare; il legamento collaterale interno (tibiale) ha una porzione superficiale extracapsulare e una profonda porzione che è parte della capsula articolare.
All'interno del ginocchio, la capsula articolare e dei legamenti crociati anteriori e posteriori altamente vascolarizzati aiutano a stabilizzare l'articolazione. I menischi mediale e laterale sono strutture cartilaginee intra-articolari che agiscono principalmente come ammortizzatori, ma forniscono una certa stabilizzazione (vedi figura Legamenti del ginocchio).
Legamenti del ginocchio
Le strutture del ginocchio più comunemente lesionate sono
Legamento collaterale mediale
Legamento crociato anteriore
Il meccanismo della lesione è predittivo sul tipo di lesione:
Una forza verso l'interno (valgo): generalmente, il legamento collaterale mediale, seguito dal legamento crociato anteriore, quindi il menisco mediale (questo meccanismo è il più comune ed è di solito accompagnato da una certa rotazione esterna e da flessione, come quando accade nel calcio)
Una forza verso l'esterno (varismo): spesso, il legamento collaterale laterale, il legamento crociato anteriore, o entrambi (questo meccanismo è il 2o più comune)
Le forze anteriori o posteriori e l'iperestensione: tipicamente i legamenti crociati
Il carico e la rotazione al momento del trauma: di solito i menischi
Sintomatologia delle distorsioni del ginocchio e delle lesioni meniscali
Il gonfiore e lo spasmo muscolare insorgono nelle prime ore. In caso di distorsioni di 2o grado, il dolore è tipicamente moderato o grave. In caso di distorsioni di 3o grado, il dolore può essere moderato, e, sorprendentemente, qualche paziente può camminare senza aiuto.
Quando si verifica la lesione, alcuni pazienti sentono o provano uno schiocco. Questa scoperta suggerisce una lacerazione del legamento crociato anteriore, ma non è un indicatore affidabile.
La localizzazione dell'indolenzimento e del dolore dipende dalla lesione:
Distorsione dei legamenti mediali o laterali: dolorabilità sul legamento danneggiato
Lesioni meniscali mediali: dolenzia nel piatto articolare (tumefazione della linea articolare) medialmente
Lesioni meniscali laterali: dolenzia nel piatto articolare laterale
Lesioni meniscali mediale e laterale: dolore aggravato dalla flessione o estensione estreme e limitazione del movimento passivo del ginocchio (blocco)
Le lesioni di uno dei qualsiasi dei legamenti del ginocchio o menischi provocano un versamento articolare visibile e palpabile.
Il test del ballottamento (tap rotuleo) può essere utilizzato per verificare la presenza di versamento articolare. È meglio quando il paziente giace supino. L'esaminatore usa una mano per far scivolare fermamente i muscoli del quadricipite verso il ginocchio e si ferma diversi centimetri sopra l'articolazione del ginocchio. Con l'altra mano, l'esaminatore picchietta sulla rotula. Se la rotula rimbalza (ballotta), la rotula fluttua nel liquido, indicando un significativo versamento dell'articolazione del ginocchio.
Diagnosi delle distorsioni del ginocchio e lesioni meniscali
Valutazione clinica
Radiografie per escludere fratture
Talvolta RM
La diagnosi di distorsioni del ginocchio e lesioni meniscali è principalmente clinica. Il test da stress è solitamente ritardato perché inizialmente il dolore è molto forte.
Una riduzione spontanea di una lussazione del ginocchio deve essere sospettata nei pazienti con un abbondante emartro, instabilità macroscopica o entrambe; deve essere fatta immediatamente una valutazione vascolare dettagliata, tra cui l'indice caviglia-braccio e l'angio-TC perché è possibile la lesione dell'arteria poplitea. Dopo, il ginocchio deve essere completamente esaminato. L'estensione attiva del ginocchio è valutata in tutti i pazienti che presentano dolore al ginocchio e versamento per verificare una rottura del meccanismo estensore del ginocchio (p. es., le lacerazioni del tendine quadricipitali o del tendine rotuleo, frattura della rotula e dell'apofisi tibiale).
Consigli ed errori da evitare
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Prova da sforzo
La prova di stress per valutare l'integrità del legamento aiuta a distinguere una parziale lacerazione da una completa. Tuttavia, il test è in genere postergato fino all'esecuzione di radiografie per escludere fratture se i pazienti hanno dolore significativo e gonfiore o contrattura muscolare. Inoltre, il notevole gonfiore e lo spasmo possono rendere difficile la valutazione della stabilità articolare. Tali pazienti devono essere esaminati 2 o 3 giorni dopo (dopo che il gonfiore e lo spasmo si sono attenuati). Un esame obiettivo ritardato del ginocchio è più sensibile della RM del ginocchio (86% vs 76% [1]) per la diagnosi delle lesioni meniscali e del legamento crociato anteriore.
Lo stress test sul letto è fatto per verificare la presenza di lesioni specifiche, anche se la maggior parte di questi test non è molto accurata o affidabile. Per le prove di stress sul letto, i medici muovono l'articolazione in una direzione in cui il legamento testato normalmente impedisce un eccessivo movimento articolare.
Per il test di Apley, il paziente è in posizione prona, e l'esaminatore blocca la coscia del paziente. L'esaminatore flette il ginocchio del paziente a 90° e ruota la gamba mentre preme la gamba verso il basso verso il ginocchio (compressione), poi ruota la parte inferiore della gamba, mentre lo si spinge fuori dal ginocchio (distrazione). Il dolore durante la compressione e la rotazione suggeriscono una lesione meniscale; il dolore durante lo stiramento e la rotazione del ginocchio suggeriscono una lesione legamentosa o della capsula articolare.
Per la valutazione dei legamenti collaterali mediale e laterale, il paziente è supino, col ginocchio flesso di circa 20° e i muscoli posteriori della coscia rilassati. L'esaminatore mette una mano sopra il lato del ginocchio opposto al legamento che deve essere valutato. Con l'altra mano, l'esaminatore blocca il calcagno e circonda la parte più bassa della gamba esternamente, per valutare il legamento collaterale mediale o internamente per valutare il legamento collaterale esterno. Un'instabilità moderata dopo una lesione acuta suggerisce che il menisco o un legamento crociato è lesionato così come il legamento collaterale.
Il test di Lachman è l'esame clinico più sensibile per le lesioni acute del legamento crociato anteriore (2). Con il paziente supino, l'esaminatore sostiene la coscia del paziente e il polpaccio, e il ginocchio del paziente viene flesso a 20°. La gamba viene spostata anteriormente. Un eccessivo movimento passivo anteriore della tibia dal femore suggerisce un'importante lacerazione.
Diagnostica per immagini
Non tutti i pazienti richiedono delle radiografie. Tuttavia, delle radiografie in proiezione anteroposteriore, laterale, ed obliqua sono spesso eseguite per escludere fratture. Le regole di Ottawa sul ginocchio sono utilizzate per limitare le radiografie per i pazienti con più probabilità di avere una frattura che richiede trattamenti specifici. Le radiografie devono essere prese solo se è presente uno delle seguenti situazioni:
Età > 55 anni
Isolata dolorabilità della rotula (con nessun'altra dolorabilità ossea del ginocchio)
Dolenzia della testa del perone
Impossibilità di flettere il ginocchio a 90°
Incapacità di sopportare il carico per 4 passi immediatamente e nel pronto soccorso (con o senza zoppia)
Di solito la RM non è necessaria alla valutazione iniziale. Un approccio ragionevole è quello di fare la RM se i sintomi non si risolvono dopo alcune settimane di trattamento conservativo. Tuttavia, la RM è spesso fatta quando si sospettano delle lesioni intra-articolari gravi o significative o non può essere esclusa con altri mezzi.
Altri test possono essere eseguiti per verificare eventuali lesioni correlate:
Arteriografia o angio-TC per verificare la presenza di lesioni arteriose sospette se si sospetta una lussazione del ginocchio o una grave iperestensione
Elettromiografia e/o studi della conduzione nervosa (raramente condotti immediatamente; più tipicamente vengono effettuati quando i sintomi al nervo persistono da settimane a mesi dopo il trauma)
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. Int Orthop 2009 33 (1):129–132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: A meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5):267–288, 2006. doi:10.2519/jospt.2006.2011
Trattamento delle distorsioni del ginocchio e lesioni meniscali
Distorsioni lievi: PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) con mobilizzazione precoce
Lesioni gravi: una stecca o un tutore del ginocchio e invio a un chirurgo ortopedico per la riparazione chirurgica
Il drenaggio di grossi versamenti (vedi figura Artrocentesi del ginocchio) può ridurre il dolore e lo spasmo. Le controindicazioni all'artrocentesi del ginocchio comprendono anticoagulazione e cellulite sovrastanti il ginocchio interessato.
La maggior parte delle lesioni di 1° grado e di 2o grado moderate può essere trattata inizialmente con PRICE (protezione, riposo, ghiaccio [ice], compressione ed elevazione). Di solito vengono incoraggiati precoci esercizi di range di movimento. Gli immobilizzatori del ginocchio sono raramente raccomandati per le distorsioni e gli stiramenti.
Lesioni severe di 2° grado e la maggior parte di quelle di 3° richiede un tutore gessato per ≥ 6 settimane.
Alcune lesioni di 3o grado del legamento collaterale mediale e del legamento crociato anteriore richiedono la riparazione chirurgica per via artroscopica. I pazienti con gravi lesioni sono inviati da un chirurgo ortopedico per la riparazione chirurgica.
Le lesioni meniscali variano notevolmente nelle loro caratteristiche e trattamenti. Le lacerazioni grandi, complesse, o verticali e le lesioni che esitano in effusioni persistenti o in sintomi invalidanti sono più soggette a richiedere un intervento chirurgico. La preferenza del paziente può influenzare la scelta del trattamento.
La fisioterapia può essere utile, a seconda del paziente e del tipo di lesione.
La mobilizzazione precoce NON è raccomandata per le distorsioni minori. Gli immobilizzatori devono essere utilizzati solo da pazienti con un ginocchio instabile o una frattura e solo fino a quando non sono visitati da un chirurgo ortopedico. La durata ottimale dell'immobilizzazione non è chiara (1).
Riferimento relativo al trattamento
1. Sommerfeldt M, Bouliane M, Otto D, et al: The use of early immobilization in the management of acute soft-tissue injuries of the knee: results of a survey of emergency physicians, sports medicine physicians and orthopedic surgeons. Can J Surg 58(1):48-53, 2015. doi:10.1503/cjs.004014
Punti chiave
Le prove di stress (solitamente fatte giorni dopo l'infortunio) sono necessarie per la differenziazione di una lesione parziale da una completa e sono più sensibili della RM.
Prendere in considerazione una lesione del legamento crociato anteriore e di altre strutture intra-articolari se i pazienti hanno un versamento dopo un infortunio.
Prendere in considerazione una lussazione del ginocchio ed una lesione dell'arteria poplitea se i pazienti hanno un notevole emartro, un'instabilità macroscopica, o entrambi.
Se i pazienti hanno dolore al ginocchio e versamento, prova attiva di estensione del ginocchio per verificare la rottura dell'apparato estensore (p. es., le lesioni del tendine quadricipitale o del tendine rotuleo, la frattura della rotula o dell'apofisi tibiale).
Eseguire una RM se i sintomi non si risolvono dopo alcune settimane di trattamento conservativo o, eventualmente, quando si sospettano delle lesioni intra articolari gravi o significative o non possono essere escluse con altri mezzi.
