Le pressioni del travaglio e del parto a volte causano danni fisici al neonato. L'incidenza dei traumi neonatali dovuti a parti difficili o traumatici è in diminuzione per l'incrementato ricorso al parto cesareo, al posto di difficoltosi rivolgimenti o estrazioni, e dell'uso del forcipe.
Vi è un aumentato rischio di trauma quando il bambino è grande per l'età gestazionale (che a volte è associato a un diabete materno cronico o a un diabete gestazionale materno) o quando c'è una presentazione podalica o un'altra presentazione anomala, specialmente in un primipara.
Lesione del nervo faciale nei neonati
Il nervo facciale è il nervo il più delle volte lesionato. Anche se la pressione del forcipe è una causa comune, alcune lesioni dipendono probabilmente dalla compressione del nervo in utero, che può essere dovuta alla posizione fetale (p. es., testa contro le spalle, il promontorio sacrale o un fibroma uterino).
La lesione del nervo facciale solitamente si verifica distalmente alla sua uscita dal forame stilomastoideo e comporta un'asimmetria facciale, soprattutto durante il pianto. Identificare il lato del viso interessato può essere difficile, ma i muscoli facciali dal lato della lesione nervosa non si possono muovere. La lesione può anche verificarsi a carico di una delle branche del nervo, generalmente la mandibolare.
Un'altra causa di asimmetria facciale è l'asimmetria mandibolare derivata da una pressione intrauterina; in questo caso, l'innervazione muscolare è intatta ed entrambi i lati della faccia si possono muovere. Nell'asimmetria mandibolare, le superfici occlusive mascellare e mandibolare non sono parallele, il che la differenzia da una lesione del nervo facciale. Un'anomalia congenita che può causare un sorriso asimmetrico è l'assenza unilaterale del muscolo depressore dell'angolo della bocca; questa anomalia è clinicamente insignificante, ma deve essere differenziata da una lesione del nervo facciale.
Il test per o il trattamento della lesione del nervo facciale non è necessario per le lesioni del nervo facciale periferico o l'asimmetria mandibolare. Si risolvono generalmente nei primi 2-3 mesi.
Lesioni del plesso brachiale nei neonati
La lesione del plesso brachiale frequentemente successiva a uno stiramento laterale del collo durante il parto è causata da distocia delle spalle, estrazione podalica o iperabduzione del collo nella presentazione cefalica. Le lesioni possono essere causate da semplice stiramento del nervo, emorragia del nervo, lacerazione del nervo o della sua radice o avulsione delle radici con lesione del midollo cervicale. Si possono verificare lesioni associate (p. es., fratture della clavicola o dell'omero o sublussazioni della spalla o della colonna cervicale). La compressione intrauterina può anche esserne la causa.
Le lesioni possono coinvolgere il
Plesso brachiale superiore (C5 a C7): implica i muscoli intorno alla spalla e al gomito
Plesso inferiore (C8 a T1): implica principalmente i muscoli dell'avambraccio e della mano
Intero presso brachiale: implica l'intero arto superiore e spesso le fibre simpatiche di T1
La prognosi dipende dal sito e dal tipo di lesione della radice nervosa.
La paralisi di Erb è la lesione più frequente del plesso brachiale. Questa è una lesione del plesso brachiale (C5-C7) superiore caratterizzata da adduzione e rotazione interna della spalla con pronazione dell'avambraccio. A volte il riflesso bicipitale è assente e il riflesso di Moro è asimmetrico. È inoltre frequente la paralisi omolaterale del diaframma dovuta alla lesione del nervo frenico. Il trattamento della paralisi di Erb di solito è palliativo con la terapia fisica e il posizionamento protettivo, che prevede la protezione della spalla dai movimenti eccessivi mediante l'immobilizzazione del braccio al di sopra dell'addome e la prevenzione delle retrazioni mediante movimenti passivi delicati e quotidiani e sulle articolazioni ad iniziare dalla 1a settimana di vita.
La paralisi di Klumpke è rara ed è una lesione del plesso inferiore che provoca debolezza o paralisi della mano e del polso. Il riflesso dell'afferramento (grasping) è di solito assente, ma è presente il riflesso bicipitale. Spesso, sono coinvolte le fibre simpatiche di T1 causando la sindrome di Horner omolaterale (miosi, ptosi, anidrosi facciale). Gli esercizi di mobilitazione passiva rappresentano in genere l'unico trattamento richiesto.
Comunemente né la paralisi di Erb né quella di Klumpke provocano una perdita di sensibilità dimostrabile, che suggerisce uno stiramento o un'avulsione. Tali condizioni di solito migliorano rapidamente, ma i deficit possono persistere. Se il deficit è più grave o dura per più di 1 o 2 settimane, si raccomanda la fisioterapia o la terapia occupazionale per il corretto posizionamento e il movimento delicato del braccio. Se non vi è alcun miglioramento in 1 o 2 mesi, vi è un aumentato rischio di disabilità a lungo termine e di crescita alterata. La valutazione da parte di un neurologo e/o di un ortopedico pediatrico in un ospedale pediatrico specializzato è indicata per determinare se l'esplorazione chirurgica e la riparazione microchirurgica del plesso brachiale con innesti nervosi possono migliorare il risultato.
Il coinvolgimento dell'intero plesso è meno comune e si traduce in un'estremità superiore flaccida con poco o nessun movimento, assenza di riflessi, e solitamente la perdita del sensorio. La sindrome di Horner omolaterale è presente nei casi più gravi. Segni piramidali omolaterali (p. es., movimenti ridotti, segno di Babinski) indicano un trauma del midollo spinale edeve essere eseguita una RM.
Lesioni del nervo frenico nei neonati
La maggior parte delle lesioni del nervo frenico (circa il 75%) è associata a lesioni del plesso brachiale. La lesione è solitamente unilaterale e causata da una lesione di trazione della testa e del collo.
I bambini si presentano con distress respiratorio e riduzione dei rumori respiratori sul lato interessato.
Il trattamento della lesione del nervo frenico è palliativo e in genere richiede ventilazione continua a pressione positiva o ventilazione meccanica.
Circa un terzo dei bambini guarisce spontaneamente entro il primo mese. I bambini che non recuperano possono richiedere la plicatura diaframmatica chirurgica.
Traumi di altri nervi periferici nei neonati
I traumi degli altri nervi periferici (p. es., radiale, sciatico e otturatore) sono rari nel neonato e di solito non sono correlati al travaglio e al parto. Essi sono solitamente secondari a traumi locali (p. es., iniezioni eseguite sul o vicino al nervo sciatico).
Il trattamento della lesione dei nervi periferici consiste nel mettere a riposo i muscoli antagonisti a quelli paralizzati fino alla guarigione. Raramente si richiede l'esplorazione neuro-chirurgica del nervo.
Nella maggior parte delle lesioni dei nervi periferici la guarigione è completa.
Lesione del midollo spinale nei neonati
La lesione del midollo spinale (vedi anche Lesione al midollo spinale nei bambini) è rara e determina una lacerazione di vario grado del midollo, spesso con emorragia. L'interruzione completa del midollo spinale è molto rara. I traumi si verificano di solito nei parti podalici dopo eccessive trazioni longitudinali sulla colonna. Possono anche essere causati da una compressione dovuta ad emorragia epidurale o a un'iperestensione del collo fetale in utero (il feto ondeggiante). La lesione generalmente è a carico della regione cervicale più bassa (C5-C7). Quando è più alta, la lesione è solitamente fatale perché la respirazione è completamente compromessa. A volte al momento del parto si ode un click o uno schiocco.
Inizialmente si verifica shock spinale con flaccidità sotto il livello della lesione. Di solito, si osserva un'irregolare conservazione della sensibilità o della motilità al di sotto della lesione. Entro pochi giorni o settimane si instaura spasticità. La respirazione è di tipo diaframmatico, dato che il nervo frenico resta intatto perché la sua origine è più in alto (C3-C5) della lesione midollare tipica. Se la lesione del midollo spinale è completa, si ha paralisi dei muscoli intercostali e addominali e non può svilupparsi il controllo degli sfinteri rettale e vescicale. Si perdono sensibilità e sudorazione al di sotto del livello interessato, e questo può causare fluttuazione della temperatura corporea con i cambiamenti ambientali.
Una RM del midollo spinale cervicale mostra la lesione ed esclude le lesioni trattabili chirurgicamente, come i tumori congeniti o gli ematomi comprimenti il midollo. Il liquido cerebrospinale di solito è emorragico.
Il trattamento della lesione del midollo spinale comprende la prevenzione delle ulcerazioni cutanee, il pronto trattamento delle infezioni urinarie e respiratorie e la sorveglianza regolare per identificare precocemente un'uropatia ostruttiva.
Con le cure appropriate la maggior parte dei neonati sopravvive per diversi anni. Le cause abituali di decesso sono le polmoniti recidivanti e la progressiva insufficienza renale.
Lesioni extracraniche alla testa nei neonati
Il trauma cranico è la lesione più comune dovuta al parto e di solito è minore, ma, talvolta si possono verificare gravi lesioni.
Modellamento del cranio
Il modellamento della testa non è una lesione, ma i genitori possono esserne preoccupati. È frequente in un parto vaginale per la pressione esercitata dalle contrazioni uterine sul cranio malleabile del neonato mentre passa attraverso il canale del parto. Questo modellamento è un processo normale e non è un segno di trauma. Non richiede trattamento.
Abrasioni del cuoio capelluto
Abrasioni e lesioni del cuoio capelluto, che sono di solito superficiali e minori, possono verificarsi durante i parti che richiedono l'uso di strumenti (fino al 10% dei neonati estratti con ventosa) o di monitoraggio con elettrodi sullo scalpo. A meno che non vi sia infezione, queste abrasioni di solito non richiedono alcun trattamento.
Caput succedaneum
Il caput succedaneum è una raccolta sottocutanea, extraperiostale a contenuto sieroematico sulla superficie del cuoio capelluto dovuta a una pressione della testa durante il travaglio.
Emorragia sottogaleale
L'emorragia sottogaleale si verifica tra l'aponeurosi della galea e il periostio. È caratterizzata da una massa fluttuante su tutto il cuoio capelluto, compresa la regione temporale e si manifesta nelle prime ore dopo la nascita. Questo spazio potenziale, sotto il cuoio capelluto, è grande e può portare a una significativa perdita di sangue e uno shock emorragico, che può richiedere una trasfusione di sangue. Un'emorragia subgaleale può derivare dall'uso di un forcipe o da un aspiratore a vuoto, o può derivare da un disturbo della coagulazione.
In alcuni casi, l'ipovolemia grave e lo shock si sviluppano prima che l'estensione completa dell'emorragia sottogaleale sia clinicamente evidente. Il trattamento dell'emorragia sottogaleale è per lo più di supporto con l'infusione di soluzione fisiologica e di globuli rossi concentrati, se necessario.
Cefaloematoma
Il cefaloematoma è un'emorragia sotto il periostio. Può essere differenziato dall'emorragia sottogaleale perché è nettamente limitata all'area soprastante un singolo osso, essendo il periostio aderente alle suture. Il cefaloematoma di solito è unilaterale e occipitale o parietale. In una piccola percentuale dei neonati, vi è una frattura lineare dell'osso sottostante. L'ematoma si manifesta di solito nei primi giorni di vita e si risolve nel corso di settimane.
Il trattamento del cefaloematoma non è necessario, ma si può verificare anemia o iperbilirubinemia. Di tanto in tanto, l'ematoma calcifica in una massa ossea.
Fratture craniche depresse
Le fratture depresse del cranio sono rare. La maggior parte deriva dal poggiare della testa su una prominenza ossea in utero o da un parto assistito in cui sia stato utilizzato il forcipe. I neonati con fratture depresse del cranio o altri traumi del capo possono anche avere sanguinamenti subdurali, emorragie subaracnoidee o contusioni o lacerazioni cerebrali (vedi Emorragia endocranica). Le fratture del cranio con infossamento provocano una deformità palpabile a scalino (talvolta visibile), che deve essere differenziata dalla rima periostea soprelevata palpabile del cefaloematoma.
Per confermare la diagnosi di fratture depresse del cranio ed escludere complicanze si esegue una TC o una RM.
Può essere necessaria un'elevazione neurochirurgica e vi è un rischio di cisti leptomeningea.
Emorragia endocranica nei neonati
Emorragie all'interno o intorno al cervello si possono verificare in ogni neonato ma sono particolarmente frequenti fra quelli nati prematuramente; circa il 25% dei neonati prematuri con peso < 1500 g va incontro a emorragia cerebrale.
Le maggiori cause di emorragia endocranica comprendono
Ipossia-ischemia
Variazioni della pressione arteriosa
Ipoperfusione con riperfusione
Pressioni anomale esercitate sulla testa durante il travaglio
La presenza della matrice germinativa (una massa di cellule embrionali situate oltre il nucleo caudato sulla parete laterale dei ventricoli laterali che è vulnerabile alle emorragie) rende l'emorragia intraventricolare più probabile nei neonati prematuri. Il rischio di qualsiasi emorragia endocranica aumenta inoltre per disturbi ematologici (p. es., carenza di vitamina K, emofilia, coagulazione intravascolare disseminata).
L'emorragia può verificarsi in diversi distretti del sistema nervoso centrale. Piccole emorragie a livello dello spazio subaracnoideo, della falce e del tentorio sono reperti accidentali frequenti all'esame autoptico di neonati morti per cause non del sistema nervoso centrale. Le emorragie più estese negli spazi subaracnoideo o subdurale, nel parenchima cerebrale o nei ventricoli sono meno frequenti ma più gravi.
L'emorragia endocranica è sospettata nei neonati che presentano
Apnea
Convulsioni
Letargia
Esame neurologico anormale
Tali bambini devono essere sottoposti a uno studio di imaging del cranio come parte della valutazione iniziale. L'ecografia cerebrale è priva di rischi, non richiede sedazione e può identificare rapidamente la presenza di sangue nei ventricoli o nella sostanza cerebrale. La TC è più sensibile dell'ecografia nel riconoscere falde sottili di sangue negli spazi subaracnoidei o subdurali e per le lesioni ossee, ma la TC espone il neonato alle radiazioni ionizzanti. La RM è più sensibile e specifica della TC o dell'ecografia per il riconoscimento di sangue intracranico e per le lesioni cerebrali, ma impiega più tempo per produrre le immagini di quanto faccia la TC e può richiedere che il bambino sia sedato per limitare il movimento e quindi migliorare la qualità dell'immagine. La TC viene eseguita per identificare rapidamente l'emorragia intracranica.
Il trattamento dell'emorragia endocranica dipende dalla localizzazione e dalla gravità dell'emorragia, ma di solito è solo di supporto, e include la vitamina K se non precedentemente somministrata e la gestione di qualsiasi anomalia della coagulazione sottostante. Nei casi di emorragia importante (p. es., emorragia subdurale), deve essere eseguita una consulenza neurochirurgica in moda da identificare i bambini che necessitano di un intervento.
Tipi di emorragie endocraniche
Ematoma epidurale
L'ematoma epidurale è una raccolta ematica situata tra il cranio e la dura madre. È raro nei neonati, ma può verificarsi in associazione con una frattura del cranio o cefaloematoma. I bambini possono manifestare apnea, convulsioni, o anomalie focali neurologiche. Le fontanelle possono essere sporgenti se la pressione endocranica è aumentata.
La maggior parte degli ematomi epidurali è autolimitante e non richiede trattamento. Se è necessario un intervento, esistono opzioni chirurgiche e non chirurgiche. Le opzioni non chirurgiche consistono nell'incisione percutanea epidurale o nell'ago-aspirato ecoguidato. Le opzioni chirurgiche comprendono la craniotomia, riservata ai casi che stanno rapidamente peggiorando o che non sono responsivi ad altri trattamenti.
Se individuata e trattata tempestivamente, gli esiti neurologici sono buoni.
Emorragia intraventricolare e/o emorragia intracerebrale
L'emorragia intraventricolare e/o l'emorragia intraparenchimale di solito si verificano durante i primi 3 giorni di vita nei neonati < 1500 grammi e/o di < 32 settimane di età gestazionale. Queste emorragie sono i tipi più gravi di sanguinamento endocranico.
Le emorragie si verificano generalmente nei neonati prematuri, il più delle volte sono bilaterali e di solito originano nella matrice germinativa. La matrice germinale va incontro a una involuzione dopo 32 settimane di gestazione, quindi l'emorragia intraventricolare nei neonati a termine è rara ma può verificarsi.
L'emorragia intraventricolare è classificato come segue (1):
Grado I: limitato alla matrice germinale
Grado II: emorragia nel ventricolo senza dilatazione
Grado III: emorragia intraventricolare con dilatazione del ventricolo
Grado IV: come il grado III più emorragia intraparenchimale secondaria
La maggior parte degli episodi emorragici è subependimale o intraventricolare e coinvolge una piccola quantità di sangue. Nelle emorragie gravi (gradi III e IV), può avvenire un sanguinamento nel parenchima con grandi quantità di sangue nella cisterna magna e nelle cisterne basali. L'ipossia-ischemia spesso precede il sanguinamento intraventricolare e subaracnoideo. L'ipossia-ischemia danneggia l'endotelio capillare, altera l'autoregolazione vascolare cerebrale (già compromessa nel pretermine rispetto al termine neonato) (2), e può incrementare il flusso ematico cerebrale e la pressione venosa, tutti elementi questi che facilitano l'emorragia. La maggior parte delle emorragie intraventricolari è asintomatica, ma le emorragie più grandi e quelle nei neonati con idrocefalo associato possono causare apnea, cianosi o improvvisa instabilità cardiovascolare.
Il trattamento per la maggior parte delle emorragie è palliativo. Tuttavia, i neonati con idrocefalo in peggioramento possono richiedere un drenaggio del liquido cerebrospinale per il posizionamento di un reservoir ventricolare o uno shunt sottocutanei. La ventricolostomia endoscopica viene sempre più utilizzata per il trattamento dell'idrocefalo in pazienti selezionati. Poiché molti neonati andranno incontro a deficit neurologici, sono importanti un follow up e un riferimento per interventi precoci.
La prognosi dei bambini con piccole emorragie intraventricolarie è buona. Tuttavia, la prognosi nei neonati con importante emorragia intraventricolare è infausta, specialmente se l'emorragia si estende anche al parenchima. Molti bambini che sopravvivono hanno deficit neurologici residuali. I neonati pretermine con un'anamnesi positiva per grave emorragia intraventricolare sono a rischio di sviluppare l'idrocefalo postemorragico e devono essere monitorati da vicino con esami fisici, misurazioni della circonferenza della testa ed ecografia cranica come indicato.
Riferimenti per l'emorragia intraparenchimale e/o l'emorragia intraventricolare
1. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: A study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr 92(4):529-534, 1978. doi: 10.1016/s0022-3476(78)80282-0
2. Gilard V, Tebani A, Bekri S, Marret S: Intraventricular Hemorrhage in Very Preterm Infants: A Comprehensive Review. J Clin Med 9(8):2447, 2020. doi: 10.3390/jcm9082447
Emorragia subaracnoidea
L'emorragia subaracnoidea probabilmente rappresenta il tipo più diffuso di emorragia endocranica. Questa comporta un sanguinamento tra l'aracnoide e la pia madre. I neonati si presentano nella 2a o 3a giornata di vita con apnea, convulsioni, letargia o un esame neurologico alterato.
Il trattamento dell'emorragia subaracnoidea è di supporto con un monitoraggio appropriato per rilevare l'idrocefalo.
La prognosi dell'emorragia subaracnoidea è di solito buona, senza conseguenze significative a lungo termine. Tuttavia, in caso di estese emorragie, l'associata infiammazione meningea può causare un idrocefalo comunicante durante l'accrescimento del neonato.
Emorragia subdurale
L'emorragia subdurale è un sanguinamento tra la dura e la pia madre. È provocata da lacerazioni della falce, del tentorio e delle vene pontine.
Le piccole emorragie subdurali, fino a 3 mm di spessore, sono molto frequenti, e si verificano in circa la metà dei neonati asintomatici a termine che sono stati sottoposti a RM a ≤ 72 h di età. Tali emorragie sono tipicamente benigne.
Le emorragie subdurali abbondanti tendono a verificarsi nei neonati di primipare, nei neonati grossi, oppure dopo parti difficoltosi, condizioni che possono produrre pressioni inusuali sui vasi endocranici. I neonati possono presentare apnea, convulsioni, un allargamento rapido della testa, un alterato esame neurologico con ipotonia, riflesso di Moro debole o emorragie retiniche estese.
Il trattamento dell'emorragia subdurale abbondante è di supporto, ma può essere necessario il drenaggio neurochirurgico dell'ematoma nei casi con sanguinamento rapido progressivo con compressione delle strutture vitali intracraniche e dei segni vitali e di peggioramento clinico.
La prognosi dell'emorragia subdurale abbondante è riservata.
Living Art Enterprises, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Fratture nei neonati
La frattura medioclavicolare, la più frequente frattura alla nascita, si verifica di solito per distocia delle spalle e anche con parti normali, non traumatici. Il neonato all'inizio appare talvolta irritabile e non può muovere il braccio interessato né spontaneamente né quando si stimola il riflesso di Moro. La maggior parte delle fratture clavicolari è a legno verde e guarisce rapidamente senza complicanze. Queste fratture sfuggono comunemente all'esame in ospedale e spesso vengono diagnosticati quando si forma un grosso callo nel sito della frattura entro una settimana. Il rimodellamento è completato entro un mese e non ci sono sequele.
Non è necessario un trattamento specifico, ma alcuni medici consigliano di tentare di immobilizzare il braccio per una settimana bloccando la manica della camicia del lato interessato sul lato opposto della maglietta del neonato. Gli analgesici non sono abitualmente necessari perché i neonati con una frattura clavicolare tipicamente non mostrano segni di dolore.
Nei parti distocici si possono fratturare l'omero e il femore. Si tratta nella maggior parte dei casi di fratture a legno verde, a metà diafisi, cui segue solitamente un buon rimodellamento dell'osso anche se con un iniziale moderato grado di angolazione. Le ossa lunghe possono fratturarsi all'epifisi, ma la prognosi è buona.
Lesioni dei tessuti molli nei neonati
Ogni tessuto molle è predisposto a lesioni alla nascita, se costituiva la parte presentata o se rappresentava il fulcro della forza delle contrazioni uterine. Edema ed ecchimosi spesso seguono al trauma, in particolare dei tessuti facciali e periorbitali nelle presentazioni di faccia e dello scroto o delle grandi labbra nelle presentazioni podaliche. Ogni volta che si sviluppa un ematoma il sangue viene degradato all'interno dei tessuti con conversione dell'eme in bilirubina. Questa quota aggiunta di bilirubina può provocare un'iperbilirubinemia neonatale sufficiente da richiedere fototerapia e, raramente, l'exsanguinotrasfusione. Non sono necessarie altre terapie.
