La stanchezza è definita come difficoltà ad iniziare e sostenere un'attività a causa di una mancanza di energia ed è accompagnata da un desiderio di riposo. La stanchezza è normale dopo lo sforzo fisico, lo stress prolungato e la privazione di sonno.
La stanchezza si verifica il più delle volte come parte di un complesso sintomatico, ma anche quando è l'unico o principale sintomo di esordio, la stanchezza è uno dei sintomi più comuni.
La stanchezza può essere classificata in categorie temporali:
Stanchezza recente: durata < 1 mese
Stanchezza prolungata: durata 1-6 mesi
Stanchezza cronica: durata > 6 mesi
L'encefalite mialgica/sindrome da stanchezza cronica è una manifestazione di affaticamento cronico. La malattia da intolleranza sistemica allo sforzo è un altro termine usato per descrivere questa condizione (1). Pazienti con COVID-19 possono avere sintomi, inclusa la stanchezza, che durano per settimane o anche mesi (noto come sindrome post-COVID-19, long COVID o COVID a lungo termine) e presentano una significativa sovrapposizione con l'affaticamento post-virale (anche chiamata sindrome da affaticamento post-virale) e la sindrome da affaticamento cronico (2).
I pazienti possono riferire alcuni altri sintomi come affaticamento; un'anamnesi accurata può aiutare a distinguere l'affaticamento da altri sintomi, tra cui:
La debolezza, un sintomo di patologie del sistema nervoso o patologie muscolari, è un'insufficiente forza di contrazione muscolare al massimo sforzo. Disturbi come la miastenia grave e la sindrome di Eaton-Lambert possono causare una debolezza che simula affaticamento.
La dispnea da sforzo, un sintomo precoce di patologie cardiache e polmonari, può diminuire la tolleranza all'esercizio, simulando stanchezza. Sintomi respiratori solitamente possono essere dedotti da un'accurata anamnesi.
La sonnolenza, un sintomo di disturbi che causano privazione del sonno (p. es., rinite allergica, reflusso esofageo, disturbi muscolo-scheletrici dolorosi, apnee del sonno, gravi patologie croniche), è un insolito forte desiderio di dormire. Sbadigliare e addormentarsi durante le ore diurne sono comuni. I pazienti solitamente possono distinguere tra sonnolenza e stanchezza. Tuttavia, la privazione del sonno profondo non-REM (non-rapid eye movement) può causare dolori muscolari e stanchezza, e molti pazienti con stanchezza presentano disturbi del sonno, per cui può risultare difficile differenziare stanchezza e sonnolenza.
Riferimenti
1. Committee on the Diagnostic Criteria for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome; Board on the Health of Select Populations; Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington (DC): National Academies Press (US); February 10, 2015.
2. Unger ER, Lin JS, Wisk LE, et al. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome After SARS-CoV-2 Infection. JAMA Netw Open. 2024;7(7):e2423555. Published 2024 Jul 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.23555
Eziologia della stanchezza
La maggior parte delle malattie acute e croniche gravi (e molte minori) causa stanchezza. Tuttavia, molte di queste hanno altre manifestazioni più importanti (p. es., dolore, tosse, febbre, ittero) come sintomo di esordio. Questa trattazione si concentra su disturbi che possono manifestarsi principalmente con la stanchezza (1).
I disturbi più comuni che si manifestano prevalentemente come stanchezza recente (durata < 1 mese) sono
Stress e/o depressione
Le cause più frequenti che si manifestano prevalentemente come stanchezza prolungata (della durata da 1 a 6 mesi) sono
Disturbi del sonno (p. es., apnea del sonno)
Le cause più frequenti che si manifestano prevalentemente come stanchezza cronica (durata > 6 mesi) sono
Sindrome da fatica postvirale
Patologie mentali (p. es., depressione) (2)
Farmaci
Diversi fattori causano comunemente o contribuiscono a lamentele di stanchezza, di solito prolungata o cronica (vedi tabella Alcuni fattori che sono comunemente causa di stanchezza prolungata o cronica).
Alcuni fattori che sono comunemente causa di stanchezza prolungata o cronica
Categoria | Esempi |
|---|---|
Malattie croniche | Insufficienza renale cronica, malattie reumatiche sistemiche (p. es., arterite a cellule giganti, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico) |
Farmaci o droghe | Antidepressivi, antistaminici (1a generazione), antipertensivi, sospensione dell'uso di cocaina (di solito stanchezza recente), diuretici che provocano ipokaliemia, miorilassanti, droghe ricreative, sedativi |
Malattie endocrine | Insufficienza surrenalica*, diabete, ipertiroidismo* (solitamente apatico negli anziani), ipotiroidismo, insufficienza ipofisaria |
Infezioni | Infezione da cytomegalovirus, endocardite, polmoniti fungine, epatite, HIV/HIV in stadio avanzato, mononucleosi, infestazioni parassitarie*, tubercolosi, SARS, COVID-19 |
Patologie mentali | Ansia, depressione, tossicodipendenza, disturbo da panico, disturbo di somatizzazione |
Disturbi di causa sconosciuta | Encefalomielite mialgica/sindrome da stanchezza cronica/malattia da intolleranza sistemica allo sforzo, fibromialgia, stanchezza idiopatica |
Altre cause | Anemie, tumori, decondizionamento, gravidanza*, malnutrizione, ipercalcemia*, sclerosi multipla, traumi tra cui violenza domestica |
* Di solito non causa fatica cronica. | |
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Raizen DM, Mullington J, Anaclet C, et al. Beyond the symptom: the biology of fatigue. Sleep. 2023;46(9):zsad069. doi:10.1093/sleep/zsad069
2. Hanson MR. The viral origin of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. PLoS Pathog. 2023;19(8):e1011523. Published 2023 Aug 17. doi:10.1371/journal.ppat.1011523
Valutazione dell'affaticamento
L'affaticamento può essere molto soggettivo. I pazienti variano in quello che considerano essere l'affaticamento e nel modo in cui lo descrivono. Ci sono pochi modi per confermare oggettivamente la fatica o indicare quanto sia grave. L'anamnesi ed un attento esame obiettivo si focalizzano sull'identificazione delle sottili manifestazioni della malattia di base (in particolare infezioni, disturbi endocrini e reumatologici, anemia e depressione) che possono essere utilizzati per guidare il test.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale include domande a risposta aperta su ciò che viene definito come "stanchezza", ascoltare le descrizioni che potrebbero suggerire dispnea da sforzo, sonnolenza o debolezza muscolare. Le relazioni tra la stanchezza, l'attività, il riposo e il sonno devono essere dedotte, così come l'esordio, il decorso e il tipo, e i fattori che aumentano o diminuiscono la stanchezza.
La rassegna dei sistemi deve essere approfondita perché le potenziali cause di stanchezza sono numerose e diverse. Tra gli importanti sintomi non specifici ritroviamo febbre, calo ponderale e sudorazione notturna (potenzialmente suggerendo una patologia neoplastica, un disturbo reumatologico o un'infezione). La storia delle mestruazioni deve essere raccolta nelle donne in età fertile. Se una causa non è evidente, i pazienti devono completare i questionari di screening per le condizioni di salute mentale (p. es., depressione, ansia, disturbo da uso di sostanze, disturbi somatoformi) così come per la violenza domestica.
L'anamnesi patologica remota deve indirizzarsi verso disturbi conosciuti. Una completa anamnesi farmacologica deve includere l'uso di farmaci, medicinali da banco e droghe ricreative.
La storia sociale deve ricavare descrizioni circa la dieta, l'uso di droghe e alcol, l'effetto della stanchezza sulla qualità della vita, l'occupazione e le relazioni sociali e familiari.
Esame obiettivo
Vanno controllati i parametri vitali alla ricerca di febbre, tachicardia, tachipnea e ipotensione (soprattutto ortostatica).
L'esame generale deve essere particolarmente completo, compreso l'aspetto generale e l'esame di cuore, polmoni, addome, testa e collo, mammelle, retto (compreso esame della prostata e il test del sangue occulto), genitali, fegato, milza, linfonodi, articolazioni e pelle.
L'esame neurologico deve comprendere la valutazione, come minimo, di stato mentale, nervi cranici, stato d'animo, affettività, forza, massa muscolare e tono, riflessi e andatura.
Di solito, se la stanchezza è di recente insorgenza, un esame più mirato ne rivelerà la causa. Se la stanchezza è cronica, è improbabile che l'esame possa rivelarne una causa; tuttavia, un esame obiettivo completo può essere utile dal punto di vista diagnostico ed è un modo importante per costruire un rapporto con il paziente.
Segni d'allarme
Calo ponderale cronico
Febbre cronica o sudorazione notturna
Linfoadenopatia generalizzata
Debolezza o dolore muscolare
Gravi sintomi non riferiti alla stanchezza (p. es., emottisi, ematemesi, dispnea grave, ascite, confusione, ideazione suicidaria)
Coinvolgimento di > 1 sistema d'organo (p. es., eruzione cutanea associata ad artrite)
Nuovo o diverso mal di testa o perdita della vista, in particolare con dolori muscolari, in un adulto anziano suggestivi di polimialgia reumatica e/o arterite a cellule giganti.
Interpretazione dei reperti
In generale, è più probabile che si trovi una causa quando la stanchezza è uno tra più sintomi piuttosto di quando la stanchezza è l'unico sintomo. La stanchezza che peggiora con l'attività e diminuisce con il riposo suggerisce una condizione medica generale. La fatica che è presente costantemente e non diminuisce con il riposo, specialmente con accessi occasionali di energia, può indicare una condizione di salute mentale.
In assenza di segni d'allarme, un'anamnesi completa, l'esame obiettivo e prove di laboratorio di routine (più test diretti a reperti specifici, vedi tabella Interpretazione dei reperti selezionati nella valutazione della stanchezza) devono essere sufficienti per una valutazione iniziale. Se i risultati dei test sono negativi, l'attesa vigile (watchful waiting) è di solito appropriata; se la stanchezza peggiora o altri sintomi e segni si sviluppano, il paziente viene rivalutato.
Diverse cause possono essere considerate per i pazienti con stanchezza cronica o prolungata e altri dati clinici selezionati comuni o specifici.
Interpretazione dei reperti selezionati nella valutazione della stanchezza
Sintomi | Possibili cause | Test da valutare* |
|---|---|---|
Anoressia, dolore addominale, calo ponderale o steatorrea | Denutrizione secondaria a patologie del tratto gastrointestinale, tumore | Endoscopia, RM dell'addome, colangiopancreatografia in RM |
Anoressia, dolore addominale, calo ponderale, ipotensione ortostatica, iperpigmentazione cutanea | Insufficienza surrenalica | Livelli di elettroliti, cortisolo e ormone adrenocorticotropo (ACTH) nel sangue; a volte test di stimolazione con ormone adrenocorticotropo 1-24 sintetico (Cortrosyn®) |
Febbre, sudorazione notturna o calo ponderale | Infezione, malattia reumatologica (incluse vasculiti) | RX torace, emocromo, velocità di eritrosedimentazione (VES), colture su sangue o altri campioni, fattore reumatoide e anticorpi antinucleo (ANA) |
Dispnea con tosse o emottisi | HIV/HIV in stadio avanzato (con polmonite da Pneumocystis jirovecii), polmonite micotica, tubercolosi, COVID-19 | RX torace, TC del torace o PET-TC, test HIV, citologia e/o coltura dell'espettorato, prove di funzionalità respiratoria, test alla tubercolina, test molecolare o antigenico per SARS-CoV-2 |
Dispnea, ortopnea e/o edema | RX torace, test di funzionalità renale, ecocardiografia (se ortopnea) | |
Dispnea, macchie di Roth, lesioni di Janeway, nuovi o mutevoli soffi cardiaci, uso di droghe EV | Emocolture multiple, ecocardiografia | |
Diminuita tolleranza all'esercizio con dispnea da sforzo, pallore | Anemia | Emocromo |
Linfoadenopatia generalizzata | Test HIV, emocromo, test sierologici del virus di Epstein-Barr | |
Artrite combinata, rash e/o coinvolgimento di altri organi | Malattia sistemica reumatica (compresa la vasculite) | Emocromo, velocità di eritrosedimentazione (VES), fattore reumatoide, anti-CCP, ANCA, anticorpi antinucleo (ANA) |
Ittero, ascite, confusione | Test epatici, sierologia per epatite virale | |
Polidipsia, poliuria, aumento dell'appetito, perdita o aumento di peso | Valori della glicemia plasmatica a digiuno (FPG), HbA1C, test di tolleranza al glucosio | |
Intolleranza al freddo, aumento di peso, stipsi, pelle ruvida | Ipotiroidismo, insufficienza ipofisaria | Test della funzione tiroidea |
Calo ponderale o fibrillazione atriale in pazienti anziani | Ipertiroidismo (compreso quello apatico) | Test della funzione tiroidea |
Stanchezza più intensa con l'esposizione al calore, pregressi sintomi neurologici (p. es., intorpidimento, atassia, debolezza), in particolare > 1 episodio | RM con mezzo di contrasto dell'encefalo e/o del midollo spinale | |
Mal di testa, claudicatio della mandibola, dolorabilità o ispessimento dell'arteria temporale e/o dolori muscolari nell'anziano | VES, TC o RM del cervello, biopsia dall'arteria temporale | |
Ansia, tristezza, anoressia, disturbi del sonno inspiegabili | Ansia, depressione, violenza domestica, disturbo di somatizzazione | Valutazione clinica |
Recente mal di gola, linfoadenopatia, splenomegalia | Mononucleosi, encefalomielite mialgica/sindrome da stanchezza cronica/malattia da intolleranza sistemica allo sforzo | Test sierologici per il virus di Epstein-Barr; emocromo, VES, TSH, test ematochimici (come per sospetta sindrome da stanchezza cronica) |
Linfoadenopatia, splenomegalia | Infezione da cytomegalovirus, linfoma | Test sierologici per il virus di Epstein-Barr, a volte test per gli anticorpi anti-cytomegalovirus; citometria a flusso, biopsia escissionale di un linfonodo |
Infezioni frequenti o opportunistiche, candidosi, linfoadenopatia, splenomegalia | Test per l'HIV | |
Dolore muscoloscheletrico extra-articolare cronico e diffuso, punti grilletto, sintomi dell'intestino irritabile, emicrania, ansia | VES o proteina C-reattiva, CK, TSH, sierologia per epatite C | |
Calo ponderale, steatorrea, inadeguata assunzione orale | Albumina plasmatica, conta totale dei linfociti e CD4, transferrina sierica, livelli sierici di vitamina B12, sideremia, folato sierico, misurazione dell'elastasi fecale | |
Costipazione, letargia, dolore alle ossa (p. es., notturno) | Test ematochimici, inclusa calcemia | |
Malessere post-sforzo, sonno non riposante, difficoltà di concentrazione o di memoria a breve termine, intolleranza ortostatica, mal di gola, mialgia, mal di testa | Emocromo, velocità di eritrosedimentazione (VES), ormone stimolante la tiroide (TSH), elettroliti sierici, glicemia, calcemia, test renali ed epatici | |
* La scelta di test specifici è dettata da quali cause sono clinicamente sospette. | ||
ACTH = ormone adrenocorticotropo; ANA = antinuclear antibodies/anticorpi antinucleo; ; ANCA = antineutrophil cytoplasmic antibodies; anti-CCP = anticyclic citrullinated peptide; CK = creatinchinasi; CMV = cytomegalovirus; EBV = virus di Epstein-Barr; VES = velocità di eritrosedimentazione (VES); MRCP = colangiopancreatografia in RM; PPD = test alla tubercolina; TSH = ormone stimolante la tiroide. | ||
Esami
I test sono diretti verso cause sospette sulla base dei reperti clinici. Se nessuna causa è evidente o sospetta sulla base di dati clinici, è improbabile che i test di laboratorio rivelino una causa. Tuttavia, molti medici raccomandano i seguenti test:
Emocromo con formula
Ferritina
Velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES)
Ormone stimolante la tiroide (TSH)
Esami ematochimici, inclusi elettroliti, glicemia, calcemia e test renali ed epatici
La creatinchinasi (CK) è consigliata se sono presenti dolore o debolezza muscolare. Il test per l'HIV e la tubercolosi mediante il test alla tubercolina o il test di rilascio dell'interferone gamma sono consigliati se il paziente presenta fattori di rischio. La RX torace è raccomandata se è presente tosse o dispnea. Altri test, come quelli per le infezioni o deficit immunologici, non sono raccomandati a meno che non ci siano segni clinici indicativi.
La diagnosi dell'encefalomielite mialgica/sindrome da stanchezza cronica/malattia sistemica da intolleranza allo sforzo richiede criteri diagnostici specifici.
Trattamento della stanchezza
Il trattamento per ridurre la stanchezza è diretto alla causa.
I pazienti con encefalomielite mialgica/sindrome da stanchezza cronica/malattia da intolleranza sistemica allo sforzo e fatica cronica idiopatica sono trattati allo stesso modo. Ad essi deve essere spiegato chiaramente che l'eziologia è attualmente sconosciuta. Il trattamento ha più successo se il professionista sanitario è paziente e non giudicante e riconosce gli effetti reali della stanchezza.
Non ci sono trattamenti farmacologici approvati per l'encefalomielite mialgica/sindrome da stanchezza cronica/malattia da intolleranza sistemica allo sforzo; tuttavia, questo non deve diminuire il potenziale futuro dei trattamenti (1). I trattamenti non farmacologici comprendono la terapia fisica (p. es., la terapia con esercizi graduali) e il supporto psicologico (p. es., la terapia cognitivo-comportamentale). Anche concentrarsi su come migliorare il sonno e alleviare il dolore può essere d'aiuto. Obiettivi comprendono tornare al lavoro e il mantenimento di normali livelli di attività.
Riferimento relativo al trattamento
1. Seton KA, Espejo-Oltra JA, Giménez-Orenga K, et al. Advancing Research and Treatment: An Overview of Clinical Trials in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) and Future Perspectives. J Clin Med. 2024;13(2):325. Published 2024 Jan 6. doi:10.3390/jcm13020325
Elementi di geriatria: stanchezza
L'affaticamento è spesso il primo sintomo di un disturbo negli anziani e non deve essere considerato come parte del normale invecchiamento. Per esempio, il primo sintomo di polmonite in un anziano può essere la stanchezza piuttosto che i sintomi polmonari. Il primo sintomo di altre malattie, come un'arterite a cellule giganti, può anche essere la stanchezza in un paziente anziano. Poiché una patologia grave può risultare evidente subito dopo stanchezza improvvisa nei pazienti anziani, la causa deve essere determinata il più rapidamente possibile.
Punti chiave
La stanchezza è un sintomo frequente.
La stanchezza causata principalmente da una condizione medica generale aumenta abitualmente con l'attività e diminuisce con il riposo.
I test di laboratorio hanno una bassa resa in assenza di segni clinici indicativi.
Il trattamento efficace della fatica cronica è più probabile se l'operatore sanitario è paziente e comprensivo.
