L'anemia è una diminuzione del numero di globuli rossi (misurato in base alla conta dei globuli rossi, all'ematocrito, o al contenuto di emoglobina dei globuli rossi).
Negli uomini adulti, l'anemia è definita come una delle seguenti:
Emoglobina < 13,6 g/dL (< 1360 g/L)
Ematocrito < 40% (< 0,40)
Globuli rossi < 4,5 milioni/mcL (< 4,5 × 1012/L)
Nelle donne adulte, l'anemia è definita come uno dei seguenti:
Emoglobina < 12 g/dL (< 120 g/L)
Ematocrito < 37% (< 0,37)
Globuli rossi < 4 milioni/mcL (< 4 × 1012/L)
Nei lattanti e nei bambini, i valori normali variano con l'età, rendendo necessario l'uso di tabelle con valori di riferimento correlati all'età (vedi tabella Valori di emoglobina ed ematocrito per l'età).
L'anemia non è una diagnosi; è sintomo di una malattia sottostante (vedi Eziologia dell'anemia). Pertanto, anche un'anemia lieve e asintomatica deve essere indagata in modo che il problema primario sottostante possa essere diagnosticato e trattato.
Di solito l'anemia viene sospettata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo. La sintomatologia frequente dell'anemia comprende
Stanchezza generale
Astenia
Dispnea da sforzo
Pallore
La storia e l'esame fisico sono seguiti da test di laboratorio con emocromo con formula, conta dei reticolociti e striscio di sangue periferico. La diagnosi differenziale (e la causa dell'anemia) può essere ulteriormente perfezionata sulla base dei risultati dei test.
Consigli ed errori da evitare
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Anamnesi nell'anemia
L'anamnesi deve ricercare
Fattori di rischio per particolari anemie
Sintomi dell'anemia stessa
Sintomi che riflettono il disturbo sottostante
Fattori di rischio per l'anemia
L'anemia ha molti fattori di rischio. Per esempio, una dieta vegetariana stretta predispone all'anemia da deficit di vitamina B12, mentre l'alcolismo aumenta il rischio di anemia da deficit di folati. Numerose emoglobinopatie sono ereditarie, e alcuni farmaci e infezioni predispongono a emolisi. Cancro, patologie reumatiche e malattie infiammatorie croniche possono sopprimere la produzione di globuli rossi. Le malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico o il linfoma possono predisporre all'anemia emolitica autoimmune.
Sintomi dell'anemia
I sintomi di anemia non sono sensibili né specifici e non contribuiscono a differenziare i vari tipi di anemia. I sintomi riflettono risposte compensatorie a ipossia tissutale e abitualmente si sviluppano quando il livello di emoglobina scende ben al di sotto del valore basale individuale del paziente. I sintomi in genere sono più evidenti nei pazienti con riserva cardiopolmonare ridotta o nei pazienti quando l'anemia si sviluppa molto rapidamente.
Sintomi come debolezza, affaticamento, sonnolenza, angina, sincope e dispnea da sforzo possono suggerire la presenza di anemia. Possono anche comparire vertigini, cefalea, acufeni pulsanti, amenorrea, perdita della libido e sintomi gastrointestinali.
In pazienti affetti da grave ipossia tissutale o ipovolemia possono svilupparsi scompenso cardiaco o shock.
Sintomi che suggeriscono la causa dell'anemia
Alcuni sintomi possono suggerire la causa dell'anemia. Per esempio, melena, epistassi, ematochezia, ematemesi, o menorragia, indicano la presenza di un sanguinamento. Ittero e urine scure, in assenza di malattia epatica, suggeriscono la presenza di emolisi. La perdita di peso può suggerire la presenza di cancro. Un dolore osseo o toracico diffuso e intenso può suggerire drepanocitosi, e parestesie a calza e a guanto possono suggerire un deficit di vitamina B12.
Esame obiettivo nell'anemia
È necessario un esame obiettivo accurato. I segni dell'anemia non sono in sé stessi né sensibili né specifici; tuttavia, nell'anemia grave è frequente il pallore (ossia, emoglobina < 7 g/dL [< 70 g/L]).
I segni di molte patologie sottostanti sono più accurati dal punto di vista diagnostico rispetto ai segni di anemia. La presenza di eme nelle feci identifica un sanguinamento gastrointestinale. Lo shock emorragico (p. es., ipotensione, tachicardia, pallore, tachipnea, diaforesi, confusione) può essere causato da un sanguinamento acuto. L'ittero può suggerire emolisi. Una splenomegalia può verificarsi nell'emolisi, le emoglobinopatie, le malattie reumatiche sistemiche, le malattie mieloproliferative, le infezioni o i tumori. Una neuropatia periferica suggerisce un deficit di vitamina B12. Febbre e soffi cardiaci suggeriscono endocardite infettiva. Raramente, si sviluppa un'insufficienza cardiaca ad elevata gittata come risposta compensatoria ad ipossia tissutale indotta da anemia.
Test nell'anemia
Emocromo completo con conta dei globuli bianchi e conta piastrinica
Indici e morfologia dei globuli rossi
Conta dei reticolociti
Striscio periferico
Altri esami del sangue e delle urine per determinare l'eziologia
Talvolta aspirato e biopsia midollare
La valutazione di laboratorio inizia con un emocromo con formula, che comprende la conta piastrinica e dei globuli bianchi, gli indici e la morfologia dei globuli rossi e l'esame dello striscio periferico. Gli indici dei globuli rossi comprendono il volume corpuscolare medio, l'emoglobina media, la concentrazione corporea media dell'emoglobina e l'ampiezza della distribuzione dei globuli rossi. La conta dei reticolociti mostra il grado di compenso midollare dell'anemia.
Gli esami successivi sono selezionati sulla base di questi risultati e della manifestazione clinica. Questi test aiutano a caratterizzare ulteriormente l'anemia e a determinarne la causa; possono comprendere esami ematochimici, ferritina, aptoglobina, test dell'antiglobulina diretto, misurazione dei folati e della vitamina B12, così come analisi delle urine, ricerca di sangue occulto nelle feci, e talvolta aspirazione e biopsia midollare. Il riconoscimento delle caratteristiche diagnostiche generali dell'anemia può accelerare la diagnosi (vedi tabella Caratteristiche delle anemie più comuni).
Caratteristiche delle anemie più comuni
Eziologia o tipo | Variazioni morfologiche | Caratteristiche speciali |
|---|---|---|
Perdita di sangue acuta | Normocitica normocromica, con policromatofilia | Se grave, possibili globuli rossi nucleati e spostamento a sinistra dei globuli bianchi Leucocitosi Trombocitosi |
Perdita di sangue cronica | Come nella carenza di ferro | Come nella carenza di ferro |
Come nella carenza di vitamina B12 | Folato sierico < 5 ng/mL (< 11 nmol/L) Folato eritrocitario < 225 ng/mL di globuli rossi (< 510 nmol/L) Carenza nutrizionale e malassorbimento (in celiachia, gravidanza, infanzia o etilismo) | |
Microciti sferoidali Iperplasia eritroide normoblastica Reticolocitosi | Aumento della concentrazione emoglobinica corpuscolare media Maggiore fragilità osmotica dei globuli rossi Ridotta sopravvivenza dei globuli rossi marcati | |
Microciti sferoidali Iperplasia eritroide normoblastica Reticolocitosi | Aumento della concentrazione emoglobinica corpuscolare media Maggiore fragilità osmotica dei globuli rossi Ridotta sopravvivenza dei globuli rossi marcati Test dell'antiglobulina diretto positivo | |
Emolisi | Normocitica normocromica Reticolocitosi Iperplasia del midollo eritroide | Aumento della bilirubina indiretta e dell'LDH sierici, aptoglobina bassa Aumento dell'urobilinogeno fecale e urinario Emoglobinuria nell'emolisi intravascolare Emosiderinuria |
Infezione, cancro, infiammazione cronica o malattia renale | Normocromica-normocitica prima, quindi microcitica Midollo normoblastico Depositi di ferro normali o aumentati | Ridotta sideremia Riduzione della capacità totale di legare il ferro Ferritina sierica elevata Contenuto di ferro midollare normale o aumentato |
Microcitiche, con anisocitosi e poichilocitosi Reticolocitopenia Midollo iperplastico, con ritardata emoglobinizzazione | Possibile acloridria, lingua liscia, cheilosi angolare, e coilonichia Assenza di ferro midollare alla colorazione specifica Sideremia bassa Aumento della capacità totale di legare il ferro Bassa ferritina sierica | |
Insufficienza midollare | Normocitica normocromica (può essere macrocitica) Reticolocitopenia Punctio sicca midollare (spesso) o evidente ipoplasia dei precursori della serie eritroide o di tutti gli elementi | Idiopatica (> 50%), ereditaria o secondaria a esposizione a farmaci tossici o sostanze chimiche (p. es., cloramfenicolo, chinacrina, idantoinici, insetticidi) o a parvovirus B19 |
Sostituzione midollare (mieloftisi) | Anisocitosi e poichilocitosi (p. es., globuli rossi rotondi da una parte e piatte dall'altra ["a pera]") Globuli rossi nucleati Precursori granulocitari immaturi Aspirazione midollare che può risultare impossibile o che può mostrare leucemie, mieloma, mielofibrosi o cellule metastatiche | Infiltrazione midollare con granulomi infettivi, neoplasie, fibrosi o istiocitosi lipidica Possibile epatomegalia e splenomegalia Possibili modificazioni scheletriche (osteosclerosi) |
Macrocitosi Agglutinazione dei globuli rossi Reticolocitosi | Segue l'esposizione al freddo Test delle crioagglutinine o delle emolisine A volte postinfettiva (emoglobinuria parossistica a freddo) | |
Leucopenia Trombocitopenia Reticolocitosi | Emoglobinuria, a volte con urine di mattina francamente scure Emosiderinuria Trombosi Distonia della muscolatura liscia che causa dolore addominale, spasmo esofageo, disfunzione erettile Grado variabile di insufficienza midollare (citopenie) | |
Anisocitosi e poichilocitosi Alcune cellule falciformi nello striscio Tutti i globuli rossi diventano falciformi nella preparazione in condizioni di ipossia o esposizione iperosmolare Reticolocitosi | Più frequente nelle persone di origine africana negli Stati Uniti Ipostenuria urinaria Hb S rilevabile all'elettroforesi Alterazioni ossee alla RX Ictus e altri eventi trombotici Possibili crisi dolorose vaso-occlusive e ulcere alle gambe | |
Solitamente ipocromica ma dimorfica con normociti e macrociti Midollo iperplastico, con ritardata emoglobinizzazione Sideroblasti ad anello | Difetto metabolico congenito o acquisito (p. es., a causa di farmaci/sostanze come alcol, isoniazide) Solitamente colorazione midollare del ferro (abbondante), ma può essere ridotta Alcune forme congenite rispondono alla somministrazione di vitamina B6 Può essere parte di una sindrome mielodisplastica | |
Microcitiche Cellule a bersaglio Punteggiature basofile Anisocitosi e poichilocitosi negli omozigoti Globuli rossi nucleati negli omozigoti Reticolocitosi | Elevata emoglobina A2 e emoglobina F (nella beta-talassemia) Origine mediterranea (comune) Negli omozigoti, anemia presente sin dall'infanzia Splenomegalia Alterazioni ossee alla RX | |
Macrociti ovaliformi Anisocitosi Reticolocitopenia Globuli rossi ipersegmentati Midollo megaloblastico | Livello sierico di B12 < 200 pg/mL (< 145 pmol/L) Acido metilmalonico e omocisteina elevati LDH aumentata Anticorpi anti-fattore intrinseco nel siero (anemia perniciosa) Frequentemente, sintomi gastrointestinali e del sistema nervoso centrale | |
Hb = emoglobina; LDH = deidrogenasi lattica; corpuscolare media. | ||
Emocromo con formula e indici dei globuli rossi
L'emocromo automatizzato misura direttamente l'emoglobina, la conta dei globuli rossi, la conta dei globuli bianchi e la conta piastrinica, più il volume corpuscolare medio, che è una misura del volume dei globuli rossi. L'ematocrito, che è una misura della percentuale di sangue costituita da globuli rossi, l'emoglobina corpuscolare media, che è una misura del contenuto di emoglobina nei singoli globuli rossi, ma non ha significato clinico, e la concentrazione emoglobinica corpuscolare media, che è una misura della concentrazione di emoglobina nei globuli rossi individuali, sono valori calcolati.
Il criterio diagnostico per l'anemia è
Per gli uomini adulti: emoglobina < 13,6 g/dL (136 g/L), ematocrito < 40% (< 0,40), o globuli rossi < 4,5 milioni/mcL (< 4,5 × 10 12/L)
Per le donne adulte: emoglobina < 12 g/dL (< 120 g/L), ematocrito < 37% (< 0,37) o globuli rossi < 4 milioni/mcL (< 4 × 1012/L)
Nei lattanti e nei bambini, i valori normali variano con l'età, rendendo necessario l'uso di tabelle con valori di riferimento correlati all'età (vedi tabella Valori di emoglobina ed ematocrito per l'età).
I globuli rossi sono definiti microcitici (piccoli) se il volume corpuscolare medio è < 80 fL, e macrocitici (grandi) se il volume corpuscolare medio è > 100 fL. Tuttavia, poiché anche i reticolociti sono più grandi degli eritrociti maturi, un gran numero di reticolociti può innalzare il volume corpuscolare medio.
Le tecniche automatizzate possono anche determinare il grado di variazione nelle dimensioni globuli rossi, espresso come ampiezza della distribuzione dei volumi dei globuli rossi. Un elevato valore di ampiezza della distribuzione dei volumi dei globuli rossi, può essere la sola espressione di patologie contemporaneamente microcitiche e macrocitiche; tale quadro può portare a un valore normale del volume corpuscolare medio, poiché questo misura solo il valore medio. Il termine ipocromia si riferisce a popolazioni di globuli rossi in cui la concentrazione emoglobinica corpuscolare media è < 30%. I globuli rossi con una concentrazione emoglobinica corpuscolare media normale sono definiti normocromici. Gli sferociti possono avere un aumento della concentrazione emoglobinica corpuscolare media. I globuli rossi difendono la loro concentrazione emoglobinica corpuscolare media piuttosto che il loro volume corpusculare medio (preservando l'emoglobina a scapito delle dimensioni dei globuli rossi), motivo per cui la microcitosi si verifica in caso di carenza di ferro, di ridotta sintesi dell'emoglobina o di eritrocitosi nella policitemia vera.
Gli indici eritrocitari possono contribuire ad indicare il meccanismo dell'anemia e restringere il numero delle possibili cause.
Valori degli indici eritrocitari compatibili con microcitemia ricorrono in presenza di un'alterata sintesi dell'eme o della globina. Le cause più frequenti sono carenza di ferro, talassemia e difetti correlati alla sintesi di emoglobina. In alcuni pazienti con anemia da patologia cronica, il volume corpuscolare medio è microcitico o borderline.
Valori degli indici eritrocitari compatibili con macrocitemia ricorrono in presenza di alterazioni della sintesi di DNA (p. es., dovuta a deficit di vitamina B12 o deficit di folati o farmaci chemioterapici come idrossiurea e antagonisti dei folati) e nell'alcolismo a causa di anomalie della membrana cellulare. Un sanguinamento acuto può brevemente determinare una macrocitosi a causa del rilascio precoce in circolo di grandi quantità di reticolociti immaturi.
Valori degli indici eritrocitari normocitici sono presenti nelle anemie secondarie a ridotta produzione di eritropoietina o inadeguata risposta ad essa (anemie ipoproliferative). In genere un'emorragia porta ad anemia normocromica normocitica prima che si sviluppi una carenza di ferro, a meno che il numero di reticolociti immaturi in circolo non sia aumentato.
Striscio periferico
Lo striscio periferico può suggerire la presenza o la causa di un'anemia emolitica, dimostrare alterazioni della struttura dei globuli rossi, confermare la presenza di trombocitopenia (versus aggregazione piastrinica da artefatto) ed essere utilizzato per identificare granulociti immaturi e anomala della morfologia dei linfociti, spesso segnalato da analizzatori automatici delle cellule del sangue. Può rilevare altre anomalie (p. es., malaria e altri parassiti, inclusioni nei globuli rossi o nei granulociti) che possono verificarsi nonostante la normale conta automatizzata delle cellule del sangue. La lesione dei globuli rossi può essere identificata individuando frammenti di globuli rossi (schistociti), danni ossidativi (degmaciti [bite cells]) o significative alterazioni della membrana di cellule falciformi, cellule di forma ovale (ovalociti) o sferociti. Le cellule a bersaglio (globuli rossi con un alone centrale di emoglobina) sono globuli rossi con un quantitativo ridotto di emoglobina oppure con un eccesso di membrana cellulare (p. es., dovuto a emoglobinopatie o patologie epatiche). Lo striscio periferico può anche rivelare variabilità nella forma dei globuli rossi (poichilocitosi) e nelle loro dimensioni (anisocitosi).
Una goccia di sangue viene applicata su un vetrino che viene successivamente colorato con colorazione policromatica (Wright-Giemsa) per consentire l'identificazione dei vari tipi di cellule. Queste colorazioni sono miscele di coloranti basici (blu di metilene) che colorano di blu e di coloranti acidi (eosina) che colorano di rosso. Pertanto, i componenti acidi della cellula (nucleo, RNA citoplasmatico, granuli basofili) si colorano di blu o di viola e i componenti basici della cellula (emoglobina, granuli eosinofili) si colorano di rosso o di arancione.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Gli schistociti (vedi frecce) sono globuli rossi danneggiati, che possono comparire nell'anemia emolitica microangiopatica (comprese la coagulazione intravascolare disseminata, la porpora trombotica trombocitopenica/sindrome emolitico-uremica e l'emolisi valvolare).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Le cellule bersaglio (globuli rossi sottili con un punto centrale di emoglobina; freccia) sono dovute a uno squilibrio tra il volume della cellula e il suo contenuto di emoglobina e caratterizzano la talassemia, altre emoglobinopatie (p. es., la malattia da emoglobina C e la malattia da emoglobina S-C) ma possono anche verificarsi dopo la splenectomia e nella malattia epatica.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Una goccia di sangue viene applicata su un vetrino che viene successivamente colorato con colorazione policromatica (Wright-Giemsa) per consentire l'identificazione dei vari tipi di cellule. Queste colorazioni sono miscele di coloranti basici (blu di metilene) che colorano di blu e di coloranti acidi (eosina) che colorano di rosso. Pertanto, i componenti acidi della cellula (nucleo, RNA citoplasmatico, granuli basofili) si colorano di blu o di viola e i componenti basici della cellula (emoglobina, granuli eosinofili) si colorano di rosso o di arancione.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Gli schistociti (vedi frecce) sono globuli rossi danneggiati, che possono comparire nell'anemia emolitica microangiopatica (comprese la coagulazione intravascolare disseminata, la porpora trombotica trombocitopenica/sindrome emolitico-uremica e l'emolisi valvolare).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Le cellule bersaglio (globuli rossi sottili con un punto centrale di emoglobina; freccia) sono dovute a uno squilibrio tra il volume della cellula e il suo contenuto di emoglobina e caratterizzano la talassemia, altre emoglobinopatie (p. es., la malattia da emoglobina C e la malattia da emoglobina S-C) ma possono anche verificarsi dopo la splenectomia e nella malattia epatica.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Conta dei reticolociti
La conta reticolocitaria è espressa come percentuale di reticolociti o come conta assoluta di reticolociti. La conta dei reticolociti è un test cruciale nella valutazione dell'anemia perché informa sulla risposta del midollo osseo e facilita la differenziazione tra eritropoiesi (produzione di globuli rossi) carente ed eccessiva emolisi (distruzione dei globuli rossi) come causa dell'anemia. Per esempio, valori più alti indicano una produzione compensatoria (reticolocitosi); in presenza di anemia, la reticolocitosi suggerisce un'eccessiva distruzione dei GR, una perdita di sangue o un recupero dall'anemia (p. es., in seguito a una replezione del ferro per l'anemia sideropenica). Livelli bassi o normali in presenza di anemia indicano una produzione di GR inappropriatamente bassa. Tuttavia, in alcuni casi di anemia emolitica la conta dei reticolociti sarà bassa (p. es., comorbilità renale, infezione) e questi pazienti sono a rischio di sviluppare un'anemia grave. Il calcolo dell'indice di produzione dei reticolociti corregge la conta dei reticolociti nell'anemia.
I reticolociti sono meglio visualizzati quando il sangue viene colorato con una colorazione soprravitale. La reticulina eritrocitaria è composta da RNA, che è presente solo nei globuli rossi giovani, così solo i reticolociti avranno un aspetto bluastro in uno striscio di sangue colorato con Wright (policromatofilia o policromasia). La presenza di policromatofilia può fornire una stima approssimativa della produzione di reticolociti su uno striscio di sangue di routine.
Aspirato e biopsia midollare
L'aspirato midollare e la biopsia osteomidollare forniscono un'osservazione diretta e una valutazione dei precursori dei globuli rossi. In questo modo possono essere valutate la presenza di un processo maturativo alterato (emopoiesi displastica) delle cellule ematiche e la quantità, la distribuzione e le forme di deposito del ferro all'interno di esse. L'aspirazione e la biopsia del midollo osseo solitamente non sono indicate nella valutazione dell'anemia e vengono eseguite solo quando è presente una delle seguenti condizioni:
Anemia inspiegabile
Più di un'anomalia della linea cellulare (ossia, anemia concomitante e trombocitopenia o leucopenia)
Sospetta malattia primaria del midollo osseo (p. es., leucemia, mieloma multiplo, aplasia midollare, sindrome mielodisplastica, carcinoma metastatico, mielofibrosi)
L'analisi citogenetica e molecolare può essere effettuata sul materiale aspirato nelle neoplasie ematologiche o di altra natura, o nel sospetto di lesioni congenite dei precursori dei globuli rossi (p. es., anemia di Fanconi). La citometria a flusso può essere eseguita quando si sospettano sindromi linfoproliferative o mielodisplastiche allo scopo di definirne il fenotipo immunologico.
L'aspirato e la biopsia midollare non sono tecnicamente difficili e non presentano un rischio significativo di morbilità. Queste procedure sono sicure e utili quando si sospetta una malattia ematologica. L'aspirazione e la biopsia del midollo osseo di solito possono essere eseguite in una singola procedura. Poiché la biopsia richiede uno spessore osseo adeguato, il frustolo viene in genere prelevato a livello della cresta iliaca posteriore (o meno frequentemente quella anteriore). Se si sospetta un mieloma, se vi è una grave osteoporosi, o l'habitus presenta difficoltà procedurali, può essere eseguita una biopsia guidata da imaging.
Altri test per la valutazione dell'anemia
La bilirubina sierica indiretta e la lattato deidrogenasi sierica possono talvolta aiutare a distinguere tra emolisi e perdita di sangue. Entrambe sono elevate nell'emolisi e normali in caso di perdita ematica, sebbene il riassorbimento di un ematoma di grandi dimensioni possa ridurre l'aptoglobina ed elevare la bilirubina indiretta, mimando così un'anemia emolitica. Tuttavia, l'LDH e la bilirubina possono essere elevati per ragioni diverse dall'anemia emolitica e non sono specifici.
Altri test, come i livelli di vitamina B12 e acido folico, la sideremia e la capacità di legare il ferro, vengono eseguiti a seconda della causa sospetta di anemia. Altri esami di laboratorio verranno trattati a proposito di tipi specifici di anemie e patologie emorragiche.
