La tosse è un riflesso protettivo che previene l'inalazione ed espelle particelle e sostanze irritanti dalle vie aeree. Tuttavia, può diventare incontrollata o invalidante ed è uno dei sintomi più comuni causa delle visite mediche. (Vedi anche Tosse nei bambini.)
Le cause possibili di tosse (vedi tabella Alcune cause di tosse) sono differenti se il sintomo è acuto (presente da < 8 settimane) o cronico (1, 2).
Per la tosse acuta, le cause più frequenti sono
Infezioni delle alte vie respiratorie, compresa la bronchite acuta
Gocciolamento retronasale
Per la tosse cronica, le cause più frequenti sono
Gocciolamento retronasale
Iperreattività delle vie aeree dopo la risoluzione di un'infezione respiratoria virale o batterica (ossia, cosiddetta tosse postinfettiva)
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e, meno spesso, inibitori dei recettori dell'angiotensina II
Nei bambini le cause più comuni di tosse sono simili a quelle degli adulti, ma l'asma può essere più frequente nei bambini. L'inalazione di un corpo estraneo, rara negli adulti, tranne che in quelli con sviluppo alterato, demenza o disfunzione della deglutizione, è più frequente nei bambini.
La tosse puramente psicogena è rara ed è una diagnosi di esclusione. Tuttavia, i pazienti con tosse cronica possono sviluppare un riflesso secondario o una componente psicogena conseguente alla loro tosse. Inoltre, una tosse prolungata può danneggiare la mucosa bronchiale, contribuendo a sua volta a esacerbarla.
Alcune cause di tosse
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Tosse acuta | ||
Corpo estraneo* | Esordio improvviso in un bambino piccolo e che non ha infezioni delle alte vie respiratorie o sintomi costituzionali | RX torace (immagini in inspirazione ed espirazione) Broncoscopia |
Dispnea Rantoli fini Tono cardiaco aggiunto Pressione venosa giugulare elevata Edemi periferici declivi Ortopnea Dispnea parossistica notturna | RX torace Dosaggio del peptide natriuretico cerebrale (tipo B) Ecocardiografia transtoracica | |
Polmonite, broncopolmonite (virale, batterica, da inalazione, raramente fungina) | Febbre Tosse produttiva Dispnea Dolore toracico di tipo pleurico Rumori respiratori bronchiali o egofonia localizzati | RX torace Colture (p. es., escreato, liquido pleurico, sangue, possibilmente lavaggi bronchiali) nei pazienti gravi e nei pazienti con polmonite nosocomiale |
Gocciolamento retronasale (di eziologia allergica, virale o batterica) | Cefalea Mal di gola Nausea Aspetto "ad acciottolato" dell'orofaringe posteriore Mucosa nasale pallida, edematosa e ricoperta di secrezioni Frequenti raschiamenti della gola | Valutazione clinica Risposta alla terapia empirica con antistaminici, decongestionanti o con ipratropio nasale TC dei seni se la diagnosi non è chiara |
Dolore toracico di tipo pleurico Dispnea Tachicardia | Angio-TC Meno spesso, scintigrafia polmonare perfusionale e ventilatoria ed eventualmente arteriografia polmonare | |
Infezioni delle alte vie respiratorie, compresa la bronchite acuta | Rinorrea Mucosa nasale eritemato-edematosa Mal di gola Malessere | Valutazione clinica |
Tosse cronica | ||
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) | Tosse secca, persistente che può comparire entro giorni o mesi dall'inizio di terapia con un ACE-inibitore | Risposta alla sospensione dell'ACE-inibitore |
Inalazione | Tosse dopo aver mangiato o bevuto | RX torace A volte faringografia con bario modificata Broncoscopia |
Asma (variante tosse) | Tosse in risposta a vari fattori stimolanti (p. es., allergeni, freddo, esercizio) Possibilmente respiro sibilante e dispnea | Prove di funzionalità respiratoria Test di stimolazione bronchiale con metacolina Risposta alla terapia empirica con broncodilatatore |
Bronchite cronica (nei pazienti che fumano) | Tosse produttiva nella maggior parte dei giorni dell'anno o per 3 mesi l'anno per 2 anni consecutivi in un paziente con diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva o con un'anamnesi positiva per tabagismo Frequenti raschiamenti della gola Dispnea | RX torace Prove di funzionalità respiratoria |
Diagnosi nota della broncopneumopatia cronica ostruttiva Riduzione dei rumori respiratori Respiro sibilante Dispnea Espirazione a labbra chiuse Utilizzo dei muscoli respiratori accessori Postura "a tripode", con le braccia appoggiate sulle gambe o sul lettino da visita | Valutazione clinica | |
Dolore urente toracico o addominale che tende a peggiorare con l'uso di determinati alimenti, determinate attività o particolari posizioni Sensazione di iperacidità, in particolare al risveglio Raucedine Tosse cronica notturna o al primo mattino | Risposta a terapia empirica con anti-H2 o inibitori della pompa protonica A volte manometria esofagea o sonda pH | |
Iperreattività delle vie aeree dopo risoluzione di infezioni del tratto respiratorio | Tosse secca, non produttiva che persiste per settimane o mesi dopo un'infezione acuta delle vie respiratorie | Tipicamente RX torace |
Malattia polmonare interstiziale | Dispnea con insorgenza graduale Tosse secca Anamnesi positiva per esposizione professionale o a farmaci | RX torace TC ad alta risoluzione |
Ripetuti accessi ≥ 5 colpi di tosse forzati rapidamente consecutivi durante una singola espirazione, seguiti da una profonda e rapida inspirazione ("urlo della pertosse/tosse asinina") o da emesi post tosse | Colture di campioni nasofaringei | |
Gocciolamento retronasale | Cefalea Mal di gola Aspetto "ad acciottolato" dell'orofaringe posteriore Mucosa nasale pallida, edematosa e ricoperta di secrezioni | Valutazione clinica Risposta alla terapia empirica antistaminica o decongestionante Talvolta, test allergologici |
Tubercolosi o infezioni fungine* | Sintomi atipici (p. es., perdita di peso, febbre, emottisi, sudorazione notturna) Anamnesi di esposizione Immunocompromissione | RX torace Test cutaneo; se positivo, colture dell'espettorato e colorazione per bacilli acidoresistenti e funghi A volte TC del torace o lavaggio broncoalveolare |
Sintomi atipici (p. es., perdita di peso, febbre, emottisi, sudorazione notturna) Variazione della tosse cronica Linfoadenopatia | RX torace Se positiva, TC del torace e biopsia broncoscopica | |
*Indica cause rare di tosse. | ||
Riferimenti generali
1. Iyer VN, Lim KG: Chronic cough: an update. Mayo Clin Proc 88(10):1115–1126, 2013. doi:10.1016/j.mayocp.2013.08.007
2. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Valutazione della tosse
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve chiarire durata e caratteristiche della tosse (p. es., se secca o produttiva di espettorato o sangue, e se essa è accompagnata da dispnea, dolore toracico, o entrambi). Chiedere informazioni sui fattori scatenanti (p. es., aria fredda, odori forti) e sulla tempistica della tosse può essere rivelatore (p. es., la tosse che si verifica principalmente quando il paziente a allungato può suggerire un reflusso gastroesofageo o un'insufficienza cardiaca come causa).
La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi e le possibili cause, tra cui gocciolamento del naso, mal di gola (infezione delle alte vie respiratorie, gocciolamento retronasale); febbre, brividi, e dolore toracico pleuritico (polmonite); sudorazione notturna e perdita di peso (tumore, tubercolosi); bruciore di stomaco (reflusso gastroesofageo); e difficoltà a deglutire o episodi di soffocamento mentre si mangia o beve (aspirazione).
L'anamnesi patologica remota deve ricercare recenti infezioni respiratorie (ossia, entro i precedenti 1-2 mesi); storia di allergie, asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva, e malattia da reflusso gastroesofageo; fattori di rischio (o già diagnosi) per tubercolosi o HIV; e anamnesi per il fumo. L'anamnesi farmacologica deve indagare in particolare l'uso degli ACE-inibitori. I pazienti con tosse cronica devono essere interrogati circa l'esposizione a potenziali irritanti respiratori o allergeni e su viaggi o residenza in regioni con malattie micotiche endemiche.
Esame obiettivo
I segni vitali devono essere valutati per la presenza di tachipnea e febbre.
L'esame obiettivo generale deve ricercare segni di distress respiratorio e di malattie croniche (p. es., perdita di peso, letargia).
L'esame del naso e della gola deve concentrarsi sull'aspetto della mucosa nasale (p. es., colore, congestione) e sulla presenza di secrezioni (verso l'esterno o in faringe posteriore). Le orecchie devono essere esaminate alla ricerca di corpi estranei, masse o segni d'infezione.
Le regioni cervicale e sopraclavicolare devono essere ispezionate e palpate alla ricerca di linfoadenopatie.
Va eseguito un esame completo del polmone, comprensivo in particolare dell'adeguatezza del flusso aereo in- ed espiratorio; simmetria dei rumori respiratori; e la presenza di rantoli e/o sibili (diffusi o localizzati). Devono essere ricercati segni di consolidazione (p. es., egofonia, ottusità alla percussione).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Dispnea
Emottisi
Perdita di peso
Febbre persistente
Fattori di rischio per l'infezione tubercolotica o da HIV
Interpretazione dei reperti
Alcuni reperti puntano a diagnosi particolari (1, vedi tabella Alcune cause di tosse).
Altri importanti reperti sono meno specifici. Per esempio, il colore (p. es., giallo, verde) e la viscosità dell'escreato non aiutano a distinguere le cause batteriche dalle altre cause. Il respiro sibilante può comparire per numerose cause. L'emottisi in piccole quantità può presentarsi con tosse grave di molte eziologie, benché quantità maggiori di emottisi suggeriscano bronchite, bronchiectasia, tubercolosi o carcinoma polmonare primitivo. Febbre, sudorazione notturna, e perdita di peso possono comparire con molte infezioni croniche così come con il cancro.
Esami
La pulsossimetria e l'RX torace devono essere eseguite su pazienti con sintomi che suggeriscono dispnea o emottisi e i pazienti in cui il sospetto di polmonite o di altre malattie polmonari parenchimali è elevato. Una RX torace e un test per l'infezione da tubercolosi e HIV devono essere eseguiti in pazienti con perdita di peso o fattori di rischio per tali infezioni.
Per molti pazienti che non presentano segni d'allarme, i medici possono porre diagnosi in base all'anamnesi e all'esame obiettivo e iniziare il trattamento senza esami. Per i pazienti che non presentano una chiara causa, ma non hanno segni d'allarme, molti medici empiricamente iniziano il trattamento sintomatico per il gocciolamento retronasale (p. es., combinazioni di antistaminici e decongestionanti, spray nasali a base di corticosteroidi o spray nasali antagonisti muscarinici), iperreattività delle vie aeree (p. es., corticosteroidi per via inalatoria o beta-agonisti adrenergici a breve durata d'azione) o per il reflusso gastroesofageo (p. es., inibitori della pompa protonica, anti-H2). Un'adeguata risposta a questi interventi di solito esclude la necessità di un'ulteriore valutazione.
Una RX torace deve essere eseguita su pazienti con tosse cronica in cui il trattamento empirico è inefficace. Se i reperti RX sono irrilevanti, molti medici eseguono in sequenza accertamenti diagnostici per asma (prove di funzionalità respiratoria con test alla metacolina se la spirometria standard è normale), per patologie dei seni paranasali (TC dei seni) e per malattia da reflusso gastroesofageo (pH-metria esofagea).
La coltura dell'espettorato è utile per i pazienti con una possibile infezione torpida, come pertosse, tubercolosi o malattie da micobatteri non tubercolari.
La TC del torace ed eventualmente la broncoscopia devono essere eseguite in quei pazienti in cui si sospetta un cancro polmonare o un altro tumore bronchiale (p. es., pazienti con un'anamnesi positiva per prolungato tabagismo, non specifici segni costituzionali) e nei pazienti in cui la terapia empirica ha fallito e che hanno dato risultati inconcludenti all'investigazione preliminare.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Trattamento della tosse
Il trattamento consiste nella gestione della causa (1).
Vi sono scarse evidenze per sostenere l'uso di soppressori della tosse o agenti mucolitici. La tosse è un importante meccanismo per eliminare le secrezioni dalle vie aeree e può aiutare nel recupero dalle infezioni respiratorie. Perciò, benché i pazienti spesso si attendano o richiedano soppressori della tosse, tale trattamento deve essere somministrato con cautela e riservato solo ai pazienti con infezioni delle alte vie respiratorie ed ai pazienti in terapia per una malattia di fondo per i quali la tosse è ancora fastidiosa. I sedativi della tosse possono aiutare alcuni pazienti affetti da tosse cronica che hanno un riflesso o una componente psicogena legata alla tosse o che hanno sviluppato lesioni della mucosa bronchiale.
Gli antitussigeni deprimono il centro midollare della tosse (destrometorfano e codeina) o anestetizzano i recettori di stiramento delle fibre vagali afferenti a livello dei bronchi e degli alveoli (benzonatato). Il destrometorfano, un derivato dell'oppiaceo levorfanolo, è efficace sotto forma di compresse o sciroppo. La codeina ha effetti antitussigeni, analgesici e sedativi, ma la dipendenza è un potenziale problema, e nausea, vomito, stipsi e assuefazione sono frequenti effetti avversi. Altri oppiacei (idrocodone, idromorfone, metadone, morfina) hanno proprietà antitussigene, ma non vengono utilizzati a causa dell'elevato rischio di dipendenza e abuso. Il benzonatato, analogo della tetracaina, disponibile sotto forma di capsule ripiene di liquido.
Si ritiene che gli agenti espettoranti riducano la viscosità delle secrezioni e ne facilitino l'espettorazione o la rimozione con la tosse, tuttavia sono di scarso o nessun beneficio nella maggior parte delle circostanze. La guaifenesina è la più utilizzata in quanto non ha importanti effetti avversi gravi, ma esistono molti altri espettoranti, quali la bromesina e la soluzione satura di ioduro di potassio. Gli espettoranti come acetilcisteina, DNasi (dornasi alfa) e soluzione ipertonica per via inalatoria sono generalmente riservati al trattamento intraospedaliero della tosse nei pazienti con bronchiectasie o fibrosi cistica. Le pratiche atte a garantire un'idratazione adeguata, così come l'inalazione di vapore, possono facilitare l'espettorazione sebbene nessuna di esse sia stata rigorosamente testata.
I trattamenti topici, quali le gocce o gli sciroppi di acacia, la liquirizia, la glicerina, il miele e il ciliegio selvatico (emollienti), sono lenitivi locali e forse "emotivi", ma il loro uso non è supportato da evidenze scientifiche.
I protussivi, agenti che stimolano la tosse, sono indicati per alcune patologie come la fibrosi cistica e le bronchiectasie, nelle quali si ritiene importante la tosse produttiva per la clearance delle vie aeree e per il mantenimento della funzionalità polmonare. La DNasi o la soluzione fisiologica ipertonica sono somministrate in associazione alla fisioterapia respiratoria e al drenaggio posturale per promuovere la tosse e l'espettorazione. Questo approccio risulta benefico nella fibrosi cistica, ma non nella maggior parte delle altre cause di tosse cronica.
I broncodilatatori, come l'albuterolo e l'ipratropio o i corticosteroidi per via inalatoria, possono essere efficaci per la tosse secondaria a infezioni delle alte vie respiratorie o nell'asma variante tosse.
Riferimento relativo al trattamento
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Punti chiave
I segni allarmanti comprendono distress respiratorio, febbre cronica, perdita di peso ed emottisi.
La diagnosi clinica è di solito sufficiente.
La malattia da reflusso gastroesofageo occulta deve essere considerata come una possibile causa.
Antitussigeni ed espettoranti devono essere usati selettivamente.
