Il respiro sibilante (wheezing) è un rumore di fischio di tonalità relativamente elevata prodotto dal flusso di aria che passa attraverso vie aeree ristrette o compresse. Questo è un sintomo oltre che un reperto obiettivo.
Fisiopatologia del respiro sibilante
Il flusso aereo attraverso un segmento ristretto o compresso di una piccola via aerea diviene turbolento, causando vibrazioni delle pareti della via aerea; questa vibrazione produce il suono di sibilo.
Il sibilo è più frequente durante l'espirazione perché l'aumento della pressione intratoracica durante questa fase restringe le vie aeree e le vie respiratorie si restringono quando il volume polmonare diminuisce. Respiro sibilante durante la sola espirazione indicano un'ostruzione più lieve rispetto a quella con respiro sibilante in- ed es-piratori, che suggeriscono un più marcato restringimento delle vie aeree.
Al contrario, il flusso turbolento di aria attraverso un segmento ristretto delle grandi vie aeree extratoraciche produce un rumore inspiratorio (stridore).
Eziologia del respiro sibilante
Il restringimento delle piccole vie aeree può essere causato da broncocostrizione, edema della mucosa, compressione esterna o ostruzione parziale da parte di un tumore, un corpo estraneo o secrezioni dense.
Complessivamente, le cause più frequenti sono
Ma il respiro sibilante può comparire in altre patologie che colpiscono le piccole vie aeree, tra cui insufficienza cardiaca (asma cardiaco), reazioni allergiche, tra cui anafilassi, inalazione di sostanze tossiche. Talvolta, pazienti sani manifestano respiro sibilante durante un episodio di bronchite acuta. Nei bambini sono anche tra le cause la bronchiolite e l'inalazione di corpi estranei (vedi tabella Alcune cause di sibili).
Alcune cause di sibili
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico* |
|---|---|---|
Sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie Anamnesi negativa per patologia polmonare | Valutazione clinica | |
Reazione allergica | Insorgenza improvvisa, solitamente entro 30 minuti dall'esposizione ad allergeni noti o potenziali Spesso congestione nasale, orticaria, prurito agli occhi, starnuti | Valutazione clinica |
Spesso anamnesi nota di asma Il respiro sibilante insorge spontaneamente o dopo esposizione a stimoli specifici (p. es., allergeni, infezioni delle alte vie respiratorie, freddo, sforzo) | Valutazione clinica A volte prove di funzionalità respiratoria, misurazione del picco di flusso del paziente, test di provocazione con metacolina, o osservazione di risposta al trattamento empirico con broncodilatatori | |
Nei bambini < 18 mesi (solitamente da novembre ad aprile nell'emisfero Nord) Abitualmente sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie e tachipnea | Valutazione clinica | |
Riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva | Paziente di mezza età o anziano Spesso anamnesi nota di broncopneumopatia cronica ostruttiva Anamnesi di protratta abitudine al fumo Rumori respiratori patologici Dispnea Espirazione a labbra chiuse Utilizzo dei muscoli accessori | Valutazione clinica A volte RX torace, ed emogasanalisi |
Farmaci (p. es., ACE-inibitori, aspirina, beta-bloccanti, FANS) | Di solito, recente inizio di una nuova terapia farmacologica, il più delle volte in un paziente con un'anamnesi positiva per iperreattività delle vie aeree | Valutazione clinica |
Tumori endobronchiali | Sibili inspiratori ed espiratori fissi e costanti, soprattutto in un paziente con fattori di rischio per, o segni di, cancro (p. es., anamnesi positiva per tabagismo, sudorazione notturna, perdita di peso, emottisi) Possono essere focali piuttosto che diffusi | RX o TC del torace Broncoscopia (di solito preceduta dalla spirometria dove i volumi di flusso alterati indicano l'ostruzione) |
Corpo estraneo | Esordio improvviso in un bambino piccolo che non ha sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie o sistemici | RX o TC del torace Broncoscopia |
Malattia da reflusso gastroesofageo con inalazione cronica | Respiro sibilante cronico o ricorrente, spesso con bruciore di stomaco e tosse notturna Assenza di sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie o allergia | Tentativo terapeutico con farmaci antiacidi A volte pHmetria esofagea |
Esordio improvviso dopo esposizione professionale o uso inappropriato di detergenti | Valutazione clinica | |
Scompenso cardiaco sinistro con edema polmonare (asma cardiaco) | Crepitii e segni di sovraccarico di volume centrale o periferico (p. es., vene del collo dilatate, edema periferico) Dispnea in clinostatismo (ortopnea) o che compare 1-2 h dopo l'addormentamento (dispnea parossistica notturna) | RX torace ECG Dosaggio del peptide natriuretico di tipo B (BNP) Ecocardiografia |
*La maggior parte dei pazienti deve essere sottoposta a pulsossimetria. A meno che i sintomi siano molto lievi o siano chiaramente causati da una riacutizzazione di una malattia preesistente cronica, deve essere eseguita una RX torace. | ||
ACE = enzima di conversione dell'angiotensina; BNP = peptide natriuretico cerebrale (tipo B) | ||
Valutazione del respiro sibilante
Quando i pazienti sono in significativo distress respiratorio, valutazione e trattamento vanno eseguiti contemporaneamente.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve stabilire se il respiro sibilante è di nuova insorgenza o ricorrente. Se il disturbo è ricorrente, va chiesto al paziente se c'è una diagnosi precedente e se i sintomi attuali sono diversi per natura o gravità. In particolare, quando la diagnosi non è chiara, occorre precisare la rapidità di esordio (p. es., brusca o graduale), i pattern temporali (p. es., persistente versus intermittente, variazioni stagionali) e i fattori scatenanti o aggravanti (p. es., infezioni delle vie aeree superiori in atto, esposizione ad allergeni, aria fredda, esercizio, alimentazione nei neonati). Importanti sintomi associati comprendono respiro corto, febbre, tosse e produzione di escreato.
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi e segni di disturbi causali, compresa la febbre, mal di gola, e rinorrea (infezioni respiratorie); ortopnea, dispnea parossistica notturna, e edema periferico (insufficienza cardiaca); sudorazione notturna, perdita di peso, e fatica (cancro); congestione nasale, prurito degli occhi, starnuti e rash (reazione allergica); vomito, bruciore di stomaco e difficoltà di deglutizione (malattia da reflusso gastroesofageo con aspirazione).
L'anamnesi patologica remota deve indagare su condizioni che causano respiro sibilante, in particolare asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva e insufficienza cardiaca. A volte la lista dei farmaci del paziente può essere l'unico indizio di tali diagnosi (p. es., broncodilatatori e corticosteroidi inalatori nella broncopneumopatia cronica ostruttiva; diuretici e ACE-inibitori in caso di insufficienza cardiaca). I pazienti con patologie note devono essere interrogati su indicatori di gravità della precedente malattia, come un precedente ricovero ospedaliero, intubazione o ricovero in unità di terapia intensiva. Inoltre, vanno identificate le condizioni che predispongono all'insufficienza cardiaca, tra cui aterosclerosi o cardiopatia congenita e ipertensione. Si deve valutare un'anamnesi per tabagismo o esposizione a fumo passivo.
Esame obiettivo
I parametri vitali vanno esaminati alla ricerca di febbre, tachicardia, tachipnea e bassa saturazione di ossigeno.
Devono essere immediatamente ricercati eventuali segni di distress respiratorio (p. es., uso dei muscoli respiratori accessori, retrazioni intercostali, espirazione a labbra chiuse, agitazione, cianosi, diminuzione del livello di coscienza).
L'esame si concentra sui polmoni, in particolare l'adeguatezza della ventilazione, la simmetria dei rumori respiratori e la localizzazione del respiro sibilante (diffuso versus localizzato; in inspirazione, espirazione o in entrambe). Occorre rilevare eventuali segni di consolidazione (p. es., egofonia, ottusità alla percussione) o crepitii.
L'esame cardiaco deve concentrarsi sui reperti che potrebbero indicare insufficienza cardiaca, come soffi, un 3o tono cardiaco (galoppo S3), e distensione venosa giugulare.
Nell'esame del naso e della gola si deve porre attenzione all'aspetto della mucosa nasale (p. es., colore, congestione), edema del viso o della lingua e segni di rinite, sinusite o polipi nasali.
A carico degli arti si ricercano ippocratismo digitale e edema e i segni cutanei di reazioni allergiche (p. es., orticaria, rash) o atopia (p. es., eczema). Si osserva l'aspetto generale del paziente rilevando segni sistemici, come la cachessia e il torace a botte nella broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado severo.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Uso dei muscoli respiratori accessori, segni clinici di affaticamento o ridotto livello di coscienza
Sibili inspiratori ed espiratori fissi
Tumefazione del volto e della lingua (angioedema)
Interpretazione dei reperti
Il respiro sibilantericorrente in un paziente con una nota anamnesi di patologie come asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva o insufficienza cardiaca sono in genere considerati che suggeriscono un'esacerbazione. Nei pazienti con patologie sia cardiache sia polmonari, le manifestazioni possono essere simili (p. es., dilatazione delle vene del collo e edema periferico nel cuore polmonare da broncopneumopatia cronica ostruttiva e nello scompenso cardiaco), e l'eziologia esatta è spesso difficile da determinare. Quando la causa sospettata è un'asma o una broncopneumopatia cronica ostruttiva nota, un'anamnesi di tosse, di gocciolamento retronasale, o di esposizione ad allergeni o a gas tossici o irritanti (p. es., aria fredda, polveri, fumo di tabacco, profumi) può indicare un fattore scatenante.
I reperti clinici aiutano a suggerire una causa di dispnea in pazienti senza un'anamnesi nota (vedi tabella Alcune cause di sibili).
Un esordio acuto (improvviso) di respiro sibilante in assenza di sintomi di infezione delle vie aeree superiori suggerisce una reazione allergica o un'imminente anafilassi specie se è presente orticaria o angioedema. Febbre e sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie suggeriscono un'infezione: bronchite acuta nei bambini più grandi e negli adulti e bronchiolite nei bambini < 2 anni. Crepitii, distensione delle vene del collo ed edemi periferici suggeriscono insufficienza cardiaca. L'associazione di respiro sibilante con i pasti o il vomito in lattanti può essere conseguenza di un reflusso gastroesofageo.
I pazienti con asma di solito hanno delle puntate parossistiche intermittenti di respiro sibilante acuto.
Il respiro sibilante localizzato persistente indica un'ostruzione bronchiale focale secondaria a neoplasie o corpi estranei. Il respiro sibilante che si manifesta in età molto precoce suggerisce un'anomalia congenita o strutturale. Un respiro sibilante persistente con esordio improvviso è compatibile con l'inalazione di un corpo estraneo, mentre l'insorgenza lentamente progressiva di dispnea può essere un segno di compressione bronchiale extraluminale da parte di un tumore o linfonodi in accrescimento.
Esami
Gli esami tentano di valutare la gravità, determinare la diagnosi e identificare le complicanze.
Pulsossimetria
RX torace (se la diagnosi non è chiara)
A volte emogasanalisi
A volte prove di funzionalità respiratoria
La gravità è determinata sulla base della pulsossimetria e, nei pazienti con distress respiratorio o segni clinici di affaticamento, dell'emogasanalisi. I pazienti noti per avere l'asma solitamente possono essere sottoposti a misurazione del picco di flusso al letto del paziente (o, se disponibile, del volume espiratorio forzato in 1 secondo [FEV1]).
I pazienti con respiro sibilante persistente di nuova insorgenza o non diagnosticata devono essere sottoposti a RX torace. La RX può essere differita in pazienti con asma che hanno in corso una tipica esacerbazione e in pazienti che presentano un'evidente reazione allergica. Cardiomegalia, versamento pleurico e liquido nella scissura principale suggeriscono insufficienza cardiaca. Iperinsufflazione e ipertrasparenza suggeriscono broncopneumopatia cronica ostruttiva. Un'atelettasia o degli infiltrati segmentari o subsegmentari suggeriscono una lesione endobronchiale ostruente. Opacità radiologica nelle vie aeree o aree focali di iperinsufflazione suggeriscono un corpo estraneo.
Nei bambini, in particolare i bambini pre-verbali, che hanno un esordio improvviso di respiro sibilante focale, devono essere eseguite RX torace inspiratorie ed espiratorie; reperti asimmetrici suggeriscono un'inalazione di un corpo estraneo.
Se la diagnosi non è chiara in pazienti con dispnea ricorrente, le prove di funzionalità respiratoria possono confermare la limitazione del flusso aereo e quantificare la sua reversibilità e gravità. Il test provocativo alla metacolina e la prova da sforzo possono confermare l'iperreattività delle vie aeree in pazienti per i quali la diagnosi di asma rappresenta una possibilità.
Trattamento dei sibili
Il trattamento definitivo del respiro sibilante è il trattamento della patologia sottostante.
Il respiro sibilante di per sé può essere alleviato con broncodilatatori per via inalatoria (p. es., soluzione nebulizzata di albuterolo 2,5 mg o 108 mcg con inalatore predosato). La terapia a lungo termine del respiro sibilante persistente su base asmatica può richiedere corticosteroidi per via inalatoria, beta-agonisti a lunga durata d'azione, inibitori dei leucotrieni o altre terapie.
Nei casi di anafilassi sono indicati l'adrenalina parenterale (p. es., sottocutanea), gli anti-H2 per via endovenosa (difenidramina), i corticosteroidi (metilprednisolone) e l'albuterolo per via inalatoria o eventualmente l'adrenalina racemica.
Punti chiave
L'asma rappresenta la causa più diffusa, ma non tutti i respiri sibilanti sono dovuti ad asma.
Insorgenza acuta di respiro sibilante in un paziente senza malattia respiratoria può essere dovuta a inalazione, reazione allergica o insufficienza cardiaca.
Una patologia reattiva delle vie aeree può essere confermata da una spirometria.
I broncodilatatori per via inalatoria sono il cardine del trattamento in acuto.
