La dispnea è una respirazione spiacevole o fastidiosa. Viene avvertita e descritta in modo diverso dai pazienti, a seconda della causa.
Fisiopatologia della dispnea
Nonostante la dispnea sia un problema relativamente diffuso, la fisiopatologia della sensazione di respirazione difficoltosa è poco conosciuta. A differenza di quanto accade per altri tipi di stimoli nocivi, non ci sono recettori specifici per la dispnea (sebbene studi RM abbiano identificato alcune aree specifiche del mesencefalo che possono mediare la percezione della dispnea).
La percezione della dispnea deriva probabilmente da una complessa interazione tra la stimolazione dei chemiorecettori, anomalie meccaniche nella respirazione, anomalie della funzione cardiaca o del ritorno venoso, e integrazione di tali anomalie da parte del sistema nervoso centrale. Alcuni autori hanno descritto lo squilibrio tra stimolazione neurologica e alterazioni meccaniche nei polmoni e nella parete toracica come disaccoppiamento neuromeccanico.
Eziologia della dispnea
La dispnea ha molte cause polmonari, cardiache e di altro genere (1), che si differenziano in base alla rapidità di insorgenza (vedi tabella Alcune cause di dispnea acuta, Alcune cause di dispnea subacuta e Alcune cause di dispnea cronica).
Le cause più frequenti comprendono
Decondizionamento fisico
La causa più frequente di dispnea in soggetti con patologia polmonare cronica o disturbi cardiaci è rappresentata da
Esacerbazione della loro malattia
Tuttavia, questi pazienti possono anche sviluppare acutamente un'altra condizione (p. es., un paziente con asma di vecchia data può avere un infarto del miocardio, un paziente con insufficienza cardiaca cronica può sviluppare polmonite).
Alcune cause di dispnea acuta*
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico† |
|---|---|---|
Cause polmonari | ||
Asma, broncospasmo o iperreattività delle vie aeree | Respiro sibilante e alterazione della ventilazione che insorgono spontaneamente o dopo esposizione a stimoli specifici (p. es., allergeni, infezioni delle alte vie respiratorie, freddo, esercizio fisico) A volte polso paradosso Spesso una preesistente anamnesi positiva per iperreattività delle vie aeree | Valutazione clinica A volte prove di funzionalità respiratoria o misurazione del picco di flusso |
Comparsa improvvisa di tosse o stridore in un paziente (in genere un neonato o un bambino piccolo) senza infezioni delle alte vie respiratorie o sintomi costituzionali | RX torace in inspirazione ed espirazione A volte broncoscopia | |
Intenso dolore toracico a esordio improvviso, tachipnea, riduzione dei rumori respiratori e iperfonesi alla percussione Può essere conseguenza di un trauma o verificarsi spontaneamente (soprattutto nei pazienti alti e magri o affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva) | RX torace | |
Intenso dolore toracico a esordio improvviso, tachipnea e tachicardia Spesso sono presenti fattori di rischio per embolia polmonare (p. es., neoplasia, immobilizzazione, trombosi venosa profonda, gravidanza, uso di contraccettivi orali o di altri farmaci contenenti estrogeni, recente intervento chirurgico o ricovero in ospedale, anamnesi familiare positiva) | Angio-TC Meno usata invece, la scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q), ed eventualmente l'arteriografia polmonare | |
Danno delle vie aeree dovuto a tossine (p. es., inalazione di cloro o acido solfidrico) | Esordio improvviso dopo esposizione professionale o uso inappropriato di detergenti | Inalazione, di solito evidente all'anamnesi RX torace A volte emogasanalisi arteriosa e osservazione per determinarne la gravità |
Cause cardiache | ||
Senso di oppressione toracica retrosternale o dolore con o senza irradiazione al braccio o mandibola, soprattutto nei pazienti con fattori di rischio per coronaropatia | ECG Valutazione degli enzimi cardiaci | |
Disfunzione o rottura di un muscolo papillare | Esordio improvviso di dolore toracico, soffio olosistolico nuovo o intenso, segni di insufficienza cardiaca, soprattutto in pazienti con un recente infarto del miocardio | Auscultazione Ecocardiografia |
Altre cause | ||
Disturbo d'ansia che causa iperventilazione | Dispnea situazionale spesso accompagnata da agitazione psicomotoria e parestesie alle dita o attorno alla bocca Reperti normali all'esame obiettivo ed alla pulsossimetria | Valutazione clinica Diagnosi di esclusione |
Paralisi del diaframma acuta | Spesso esordio improvviso dopo un trauma che colpisce il nervo frenico‡ Ortopnea frequente | RX torace Sniff test in fluoroscopia |
*La dispnea acuta si verifica nell'arco di pochi minuti dall'evento scatenante. | ||
†La maggior parte dei pazienti deve essere sottoposta a pulsossimetria ed a RX torace, a meno che i sintomi non siano chiaramente una lieve esacerbazione di una patologia cronica nota. | ||
‡ La dispnea può essere ritardata e può verificarsi soprattutto dopo uno sforzo. | ||
ABG = emogasanalisi; BNP = peptide natriuretico cerebrale (di tipo B); CAD = coronaropatia; BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva; TVP = trombosi venosa profonda; ECG = elettrocardiografia; MI = infarto del miocardio; S3 = 3o tono cardiaco; URI = infezione delle vie aeree superiori; V/Q = ventilazione/perfusione. | ||
Alcune cause di dispnea subacuta*
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico† |
|---|---|---|
Cause polmonari | ||
Riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva | Tosse, produttiva o non produttiva Riduzione della ventilazione Uso dei muscoli respiratori accessori o respirazione a labbra chiuse | Valutazione clinica A volte RX torace ed emogasanalisi |
Febbre, tosse produttiva, dispnea, talvolta dolore toracico di tipo pleurico Reperti polmonari focali, tra i quali crepitii, riduzione dei rumori respiratori ed egofonia | RX torace A volte coltura del sangue e dell'espettorato Conta leucocitaria | |
Cause cardiache | ||
Senso di oppressione toracica retro sternale con o senza irradiazione al braccio o alla mandibola, spesso provocato da esercizio fisico, in particolare in pazienti con fattori di rischio per coronaropatia | ECG Prova cardiaca da sforzo Cateterismo cardiaco | |
Crepitii, ritmo di galoppo S3, e segni di sovraccarico di volume centrale o periferico (p. es., vene del collo dilatate, edema periferico) Dispnea in clinostatismo (ortopnea) o che compare 1-2 h dopo l'addormentamento (dispnea parossistica notturna) | RX torace Dosaggio del peptide natriuretico di tipo B (BNP) Ecocardiografia | |
Toni cardiaci ovattati o profilo cardiaco ingrossato in pazienti con fattori di rischio per versamento pericardico (p. es., neoplasia, pericardite, lupus eritematoso sistemico) A volte polso paradosso Ortopnea | Ecocardiografia | |
Altre cause | ||
Frequenza respiratoria elevata | Pannello metabolico di base Emogasanalisi | |
Tachicardia, cute calda, palpitazioni, tremore | Misurazione del TSH e della T4 libera | |
*La dispnea subacuta si verifica entro ore o giorni. | ||
†La maggior parte dei pazienti deve essere sottoposta a pulsossimetria e a RX torace, a meno che i sintomi non siano chiaramente una lieve esacerbazione di una patologia cronica nota. | ||
ABG = emogasanalisi; CAD = coronaropatia; BPCO = malattia polmonare ostruttiva cronica; Lupus eritematoso sistemico = lupus eritematoso sistemico; S3 = terzo tono cardiaco; T4 = tiroxina; TSH = ormone stimolante la tiroide; GB = globuli bianchi. | ||
Alcune cause di dispnea cronica*
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico† |
|---|---|---|
Cause polmonari | ||
Progressiva dispnea in pazienti con esposizione professionale Rantoli fini, spesso accompagnati da tosse secca Dita a bacchetta di tamburo (ippocratismo digitale) Anamnesi familiare | TC del torace ad alta risoluzione Prove di funzionalità respiratoria | |
Anamnesi di intensa abitudine al fumo, torace a botte, ventilazione scadente | RX torace Prove di funzionalità respiratoria (alla valutazione iniziale) | |
Dolore toracico di tipo pleurico, aree polmonari di ipofonesi alla percussione e con riduzione dei rumori respiratori A volte anamnesi positiva per cancro, insufficienza cardiaca, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, o polmonite acuta | RX torace Spesso TC del torace e toracentesi | |
Malattia neuromuscolare | Progressiva dispnea in pazienti con una compromissione neuromuscolare nota (p. es., sclerosi laterale amiotrofica o distrofie muscolari) | Prove di funzionalità respiratoria EMG o test di conduzione nervosa Talvolta, test per determinare la causa |
Cause cardiache | ||
Crepitii, ritmo di galoppo S3, e segni di sovraccarico di volume centrale o periferico (p. es., vene del collo dilatate, edema periferico) Ortopnea o dispnea parossistica notturna | RX torace Ecocardiografia | |
Forte S2, sollevamento parasternale, elevata pressione della vena giugulare, soffio di rigurgito tricuspidale | Ecocardiografia Cateterizzazione cardiaca destra | |
Angina stabile o coronaropatia | Senso di oppressione toracica retro sternale con o senza irradiazione al braccio o alla mandibola, spesso provocato da esercizio fisico, in particolare in pazienti con fattori di rischio per coronaropatia | ECG Prova cardiaca da sforzo A volte cateterismo cardiaco |
Altre cause | ||
Esame obiettivo toracico e pulsossimetria normali A volte soffio cardiaco sistolico da iperafflusso | Emocromo con formula | |
Decondizionamento fisico | Dispnea sotto sforzo in pazienti con stile di vita sedentario | Valutazione clinica |
*Dispnea cronica che dura da settimane a anni. In molti di questi disturbi, la dispnea è inizialmente presente sotto sforzo prima di progredire a dispnea a riposo. | ||
†La maggior parte dei pazienti deve essere sottoposta a pulsossimetria e a RX torace, a meno che i sintomi non siano chiaramente una lieve esacerbazione di una patologia cronica nota. | ||
EMG = elettromiografia; S2 = 2o battito cardiaco; S3 = 3o battito cardiaco. | ||
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.
Valutazione della dispnea
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve accertare la durata, la modalità temporale di insorgenza (p. es., brusca, insidiosa), ed i fattori scatenanti e aggravanti (p. es., esposizione ad allergeni, freddo, sforzo, posizione supina). La gravità può essere determinata valutando l'entità dello sforzo necessario per causare dispnea (p. es., la dispnea a riposo indica maggiore gravità rispetto alla dispnea che compare solo salendo le scale). I medici devono valutare quanto la dispnea si è modificata rispetto allo stato abituale del paziente.
La rassegna dei sistemi deve concentrarsi sulla ricerca dei sintomi derivanti da cause possibili, compreso il dolore toracico o la pressione (embolia polmonare, ischemia miocardica, polmonite); edemi declivi, ortopnea e dispnea parossistica notturna (insufficienza cardiaca); febbre, brividi, tosse ed espettorato (polmonite); feci nere e catramose o abbondanti mestruazioni (sanguinamento occulto che causa anemia); e la perdita di peso o sudorazioni notturne (cancro o infezioni polmonari croniche).
L'anamnesi patologica remota deve includere patologie note come causa di dispnea, tra cui asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva e cardiopatia, nonché indagare i fattori di rischio per le differenti eziologie:
Anamnesi di tabagismo per cancro, broncopneumopatia cronica ostruttiva, alcune malattie polmonari interstiziali, cardiopatia
Anamnesi familiare, ipertensione e alti livelli di colesterolo, per le coronaropatie
Immobilizzazione o interventi chirurgici recenti, recenti viaggi di lunga percorrenza, cancro oppure fattori di rischio per segni di cancro occulto, anamnesi precedente o familiare positiva per ipercoagulabilità, gravidanza, uso di contraccettivi orali, dolore al polpaccio, edema delle gambe, e già nota trombosi venosa profonda per l'embolia polmonare
Deve essere indagata l'esposizione professionale o ambientale (p. es., gas, fumi, amianto).
Esame obiettivo
Vanno esaminati i parametri vitali alla ricerca di febbre, tachicardia e tachipnea.
L'esame si focalizza sugli apparati cardiovascolare e polmonare.
Va eseguito un esame obiettivo respiratorio completo, comprendente in particolare l'adeguatezza della ventilazione, la simmetria dei suoni respiratori e la presenza di crepitii, ronchi, stridore e respiro sibilante. Devono essere ricercati segni di consolidazione (p. es., egofonia, ottusità alla percussione). Le regioni cervicale, sopraclavicolare e inguinale vanno ispezionate e palpate alla ricerca di linfoadenopatia.
Si devono ispezionare le vene del collo ricercandone la distensione, e gambe e regione presacrale devono essere palpate per ricercare un edema con segno della fovea (indici di scompenso cardiaco).
I toni cardiaci devono essere auscultati rilevando eventuali toni accessori, attenuazione dei toni, o un soffio. La ricerca del polso paradosso (un calo di pressione arteriosa sistolica > 12 mmHg durante l'inspirazione) può essere eseguita gonfiando il bracciale dello sfigmomanometro a 20 mmHg al di sopra della pressione arteriosa sistolica e poi lentamente sgonfiandolo fino a quando il primo suono di Korotkoff si sente solo durante l'espirazione. Quando il manicotto è ulteriormente sgonfiato, si registra il punto in cui si ode il primo suono di Korotkoff sia durante l'inspirazione sia durante l'espirazione. Se la differenza tra prima e seconda misurazione è > 12 mmHg, allora è presente polso paradosso.
Si devono esaminare le congiuntive ricercando il pallore.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Dispnea a riposo durante la visita
Riduzione del livello di coscienza o agitazione o confusione
Uso dei muscoli respiratori accessori, scarsa ventilazione
Dolore toracico
Crepitii
Perdita di peso
Sudorazione notturna
Palpitazioni
Interpretazione dei reperti
L'anamnesi e l'esame obiettivo spesso suggeriscono una causa e guidano ulteriori esami (1, vedi tabelle Alcune cause di dispnea acuta, Alcune cause di dispnea subacuta e Alcune cause di dispnea cronica). Diversi reperti sono rilevanti:
Il respiro sibilante suggerisce asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Lo stridore può indicare un'ostruzione delle vie aeree extratoraciche (p. es., da corpo estraneo, epiglottite, disfunzione delle corde vocali).
I crepitii suggeriscono insufficienza cardiaca sinistra, malattia polmonare interstiziale o, se accompagnati da segni di consolidazione, polmonite.
Tuttavia, i sintomi e segni di condizioni potenzialmente letali come infarto del miocardio ed embolia polmonare possono essere aspecifici. Inoltre, la gravità dei sintomi non è sempre proporzionale alla gravità della causa (p. es., l'embolia polmonare in un individuo sano e in buona forma fisica può causare solo lieve dispnea). Pertanto, è prudente mantenere un alto grado di sospetto per queste frequenti patologie. È spesso opportuno escludere queste condizioni prima di attribuire la dispnea a un'eziologia meno grave.
La considerazione della probabilità pre-test e talvolta delle regole di previsione clinica possono aiutare a stimare il rischio di embolia polmonare. Si noti che una normale saturazione di ossigeno non esclude un'embolia polmonare.
La sindrome da iperventilazione è una diagnosi di esclusione. Poiché l'ipossia può causare tachipnea e agitazione, non è prudente supporre che ogni soggetto giovane e ansioso che respira rapidamente abbia solo una sindrome da iperventilazione.
Esami
La pulsossimetria va eseguita in tutti i pazienti, e si deve ottenere anche una RX torace a meno che i sintomi non siano chiaramente causati da una riacutizzazione lieve o moderata di una patologia nota. Per esempio, non è necessario sottoporre i pazienti con asma o insufficienza cardiaca a RX per ogni riacutizzazione, a meno che i reperti clinici non suggeriscano un'altra causa o un attacco particolarmente grave.
La maggior parte degli adulti deve eseguire un ECG per rilevare ischemia miocardica (e dosaggio degli enzimi cardiaci in caso di elevato grado di sospetto) a meno che l'ischemia miocardica possa essere esclusa clinicamente.
Nei pazienti in condizioni respiratorie gravi o in deterioramento deve essere eseguita un'emogasanalisi per quantificare più precisamente l'ipossiemia, misurare la PaCO2, calcolare il gradiente alveolo-arterioso e per valutare i disturbi dell'equilibrio acido-base in grado di stimolare un'iperventilazione. Inoltre, il pannello metabolico di base per misurare il livello di bicarbonato può essere utile per valutare la cronicità di un'acidosi respiratoria.
I pazienti che non hanno diagnosi definitiva dopo la RX torace e l'ECG e sono a moderato o alto rischio di embolia polmonare (sulla base di una regola di predizione clinica) devono essere sottoposti ad angio-TC o a scintigrafia di ventilazione/perfusione. I pazienti che sono a basso rischio possono essere sottoposti a una misurazione del D-dimero (un normale livello del D-dimero esclude verosimilmente la diagnosi di embolia polmonare in un paziente a basso rischio).
La dispnea cronica può richiedere ulteriori accertamenti, come uno studio TC, le prove di funzionalità respiratoria, un ecocardiogramma e la broncoscopia. Se la procedura diagnostica iniziale non è conclusiva, può essere considerato un test da sforzo cardiopolmonare.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 185:435–452, 2012.
Trattamento della dispnea
Il trattamento consiste nella correzione della patologia di base.
L'ipossiemia (in assenza di iperventilazione compensatoria) viene trattata con la somministrazione di ossigeno supplementare nella quantità necessaria a mantenere una saturazione dell'ossigeno > 88% o una PaO2 > 55 mmHg (> 7,3 kPa) poiché livelli superiori a queste soglie sono in grado di fornire ai tessuti un adeguato apporto di ossigeno. Livelli inferiori a queste soglie si trovano sulla porzione ripida della curva di dissociazione ossigeno-Hb, dove perfino una riduzione anche minima della tensione arteriosa di ossigeno può causare un'importante riduzione della saturazione dell'Hb. La saturazione dell'ossigeno deve essere mantenuta a > 93% se l'ischemia miocardica o cerebrale è una preoccupazione, anche se dati suggeriscono che l'ossigeno supplementare non è benefico nel trattamento dell'infarto miocardico acuto a meno che il paziente non abbia ipossia (1).
La somministrazione EV di morfina, alla dose di 0,5-5 mg, contribuisce a ridurre l'ansia e il disagio della dispnea in svariate condizioni come nell'infarto del miocardio, nell'embolia polmonare e nella dispnea che abitualmente accompagna le malattie terminali. Tuttavia, gli oppiacei possono essere pericolosi nei pazienti con limitazioni acute del flusso aereo (p. es., asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva) in quanto riducono la funzionalità ventilatoria e possono peggiorare l'acidosi respiratoria.
Riferimento relativo al trattamento
1. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss SE, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2016;12(12):CD007160. Pubblicato il 19/12/2016. doi:10.1002/14651858.CD007160.pub4
Punti chiave
La pulsossimetria è una componente chiave della visita.
Una riduzione della saturazione di ossigeno (< 90%) indica un problema serio, ma una saturazione normale non ne esclude uno.
L'uso dei muscoli respiratori accessori, un'improvvisa riduzione nella saturazione di ossigeno o una riduzione del livello di coscienza richiedono una valutazione di emergenza e un ricovero.
Ischemia miocardica ed embolia polmonare sono relativamente frequenti, ma la sintomatologia può essere aspecifica.
La riacutizzazione di condizioni note (p. es., asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza cardiaca) è frequente, ma i pazienti possono anche sviluppare nuovi problemi.
