Arterite a cellule giganti

La vasculite può essere localizzata, multifocale o diffusa. Il disturbo tende a colpire arterie contenenti tessuto elastico, il più delle volte le arterie temporali, craniche o altre arterie del sistema carotideo. Possono essere coinvolti l'arco aortico e i suoi rami, le arterie coronarie e le arterie periferiche. Infiltrati di cellule mononucleate formano nell'avventizia granulomi contenenti cellule T attivate e macrofagi. Le cellule giganti multinucleate, quando presenti, si raggruppano vicino alla lamina elastica danneggiata. La tonaca intima è marcatamente ispessita, con restringimento concentrico e occlusione del lume.

I sintomi dell'arterite a cellule giganti possono iniziare gradualmente nel corso di diverse settimane o bruscamente.

I pazienti possono presentarsi con sintomi sistemici quali febbre (generalmente bassa), stanchezza, malessere, perdita di peso inspiegabile e sudorazione. Ad alcuni pazienti è inizialmente diagnosticata una febbre di origine sconosciuta. Alla fine, la maggior parte dei pazienti sviluppa sintomi specifici in base alle arterie colpite.

Il sintomo più frequente è una cefalea pulsante, a volte grave (in sede temporale, occipitale, frontale o diffusa). Può essere accompagnata da dolore del cuoio capelluto provocato dal toccare lo scalpo o dal pettinare i capelli.

I disturbi visivi comprendono diplopia, scotomi, ptosi, offuscamento della vista e perdita della vista (che è un segno infausto). Brevi periodi di perdita parziale o completa della vista (amaurosi fugace) in un occhio possono essere rapidamente seguiti da una perdita e irreversibile della vista. Se non trattato, anche l'altro occhio può essere colpito. Tuttavia, la cecità completa bilaterale è rara. La perdita della vista è causata dall'arterite di rami dell'arteria oftalmica o delle arterie ciliari posteriori, il che porta ad ischemia del nervo ottico. Reperti oftalmoscopici possono comprendere neurite ottica ischemica con pallore e edema del disco ottico, chiazze e noduli cotonosi sparsi e piccole emorragie. Successivamente, il nervo ottico si atrofizza. Raramente, una cecità centrale può derivare dall'infarto della corteccia occipitale causato dalle lesioni arteriose nella regione cervicale distale o alla base del cervello.

La claudicatio intermittens (dolore muscolare ischemico) può verificarsi in muscoli della mandibola, della lingua o degli arti. La claudicatio della mandibola si nota soprattutto durante la masticazione dei cibi solidi. La claudicatio della mandibola e la diplopia sono associate a un più alto rischio di cecità.

Le manifestazioni neurologiche, come ictus e attacchi ischemici transitori, possono verificarsi quando le arterie carotidi o vertebrobasilari o loro diramazioni sono ridotte di diametro o occluse.

Gli aneurismi dell'aorta toracica e la dissezione aortica sono complicanze gravi, spesso tardive, di aortite e possono progredire in assenza di altri sintomi.

• Velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES), proteina C-reattiva (CRP) e emocromo con formula

• Biopsia, solitamente dell'arteria temporale

• A volte ecografia dell'arteria temporale

L'arterite a cellule giganti è sospettata nei pazienti > 50 anni in presenza di una delle seguenti condizioni, in particolare se sono presenti anche sintomi e prove di laboratorio di infiammazione sistemica:

• Un nuovo tipo di cefalea

• Qualsiasi nuovo sintomo compatibile con ischemia di un'arteria sopra il collo

• Dolore muscolare alla mascella durante la masticazione

• Dolore del cuoio capelluto o dell'arteria temporale

• Febbre subacuta inspiegabile o anemia

La diagnosi di arterite a cellule giganti è più probabile se i pazienti hanno anche sintomi di polimialgia reumatica.

L'esame obiettivo può rilevare tumefazione e dolorabilità, con o senza nodularità o eritema, sulle arterie temporali, a volte con perdita di un polso palpabile. Le arterie temporali potrebbero diventare visibili. Un'arteria temporale che scivola sotto le dita dell'esaminatore, piuttosto che comprimersi, è anormale. Devono essere ricercati soffi delle grandi arterie del collo e dei rami dell'aorta.

Se si sospetta la diagnosi, si determina VES, proteina C-reattiva ed emocromo completo. Nella maggior parte dei pazienti, velocità di eritrosedimentazione (VES) e proteina C-reattiva (CRP) sono elevati; è comune l'anemia delle malattie croniche. Occasionalmente, le piastrine sono elevate, e le proteine del siero e l'albumina totale, se misurate, sono basse. Si rileva frequentemente leucocitosi lieve, ma è aspecifica.

Se si sospetta la diagnosi dell'artrite a cellule giganti, si raccomanda l'esecuzione della biopsia di un'arteria. Poiché i segmenti infiammati spesso si alternano a segmenti normali, un segmento che appare anormale deve essere campionato, se possibile. Solitamente, si sottopone a biopsia l'arteria temporale a partire dal lato sintomatico, ma l'arteria occipitale può anche esservi sottoposta se appare anomala. La lunghezza ottimale dell'arteria temporale da rimuovere non è chiara, ma i campioni più lunghi, fino a 5 cm, aumentano le possibilità. Il valore diagnostico aggiunto della biopsia controlaterale è piccolo, con uno studio che ha trovato un rendimento migliorato del 7% (1). L'esecuzione della biopsia non deve far ritardare l'inizio del trattamento. Poiché l'infiammazione si risolve lentamente, la biopsia dell'arteria temporale può essere eseguita fino a 2 settimane dopo l'inizio del trattamento corticosteroide (2).

L'ecocolordoppler dell'arteria temporale può rilevare un edema della parete del vaso, visto come un'aureola, quando viene eseguito da esperti, e può a volte sostituire la biopsia dell'arteria temporale nella diagnosi di arterite a cellule giganti in casi selezionati (3). L'ecografia dell'arteria temporale deve essere eseguita prima di iniziare il trattamento o entro 5 giorni, poiché i corticosteroidi riducono la sensibilità del test. Tra i molti vantaggi, il test è non invasivo, non comporta alcuna esposizione alle radiazioni e può visualizzare altri vasi cranici. Tuttavia, l'utilità diagnostica dell'ecografia dell'arteria temporale dipende fortemente dalle capacità e dalle attrezzature dell'operatore ecografico.

L'imaging dell'aorta e delle sue diramazioni deve essere fatto al momento della diagnosi e poi periodicamente, anche in assenza di sintomi o segni indicativi (vedi tabella Diagnostica per immagini utilizzata in arterite di Takayasu).

• Corticosteroidi

• Tocilizumab

• Basse dosi di aspirina in pazienti selezionati

Il trattamento deve essere iniziato non appena si sospetta l'arterite a cellule giganti. Anche se la biopsia verrà ritardata fino a 2 settimane, la patologia deve essere ancora evidente.

I corticosteroidi sono il caposaldo del trattamento. I corticosteroidi riducono rapidamente i sintomi e prevengono la perdita della vista nella maggior parte dei pazienti. La dose iniziale ottimale, il programma di riduzione e la durata totale del trattamento sono oggetto di discussione. Per la maggior parte dei pazienti, una dose iniziale di prednisone compresa tra 40 e 60 mg per via orale 1 volta/die (o equivalente) per 4 settimane, seguita da graduale diminuzione, è efficace (1, 2).

Se i pazienti hanno disturbi visivi, una dose iniziale di metilprednisolone EV compresa tra 500 e 1000 mg 1 volta/die da 3 a 5 giorni deve essere impiegata nel tentativo di aiutare a prevenire un ulteriore declino della vista, in particolare nell'occhio controlaterale. La preservazione della vista probabilmente dipende più da quanto rapidamente viene iniziata la terapia con corticosteroidi piuttosto che dalla dose. Un infarto del nervo ottico, una volta iniziato, non si può far regredire indipendentemente dalla dose di corticosteroidi.

Se i sintomi si risolvono dopo diverse settimane di monoterapia con prednisone, il farmaco può essere gradualmente ridotto, diminuendo da ~60 mg/die, in base alla risposta del paziente, da 5 a 10 mg/die ogni settimana a 40 mg/die, da 2,5 a 5 mg/die ogni settimana a 10-20 mg/die, poi si riducono ulteriormente fino alla sua sospensione. La velocità di eritrosedimentazione (VES) non deve essere usata come parametro per valutare la risposta del paziente (e l'attività della malattia). Per esempio, nei pazienti anziani, altri fattori, come gammopatie monoclonali, possono elevare la VES. Vanno tenuti in considerazione i sintomi clinici. La proteina C-reattiva a volte può essere più utile della velocità di eritrosedimentazione (VES).

La maggior parte dei pazienti richiede almeno 2 anni di trattamento con corticosteroidi. L'uso a lungo termine dei corticosteroidi può avere notevoli effetti avversi, e quindi deve essere limitato, se possibile. Più della metà dei pazienti che assumono questi farmaci sviluppano complicanze legate ai farmaci.

Il tocilizumab, un antagonista del recettore dell'interleuchina (IL)-6, deve essere considerato quando viene iniziato il trattamento con corticosteroidi, che consente un regime di riduzione dei corticosteroidi accelerato. Il tocilizumab ha dimostrato di ridurre l'esposizione ai corticosteroidi (3, 4). I pazienti trattati con corticosteroidi più tocilizumab presentano anche tassi più elevati di remissione sostenuta una volta che i corticosteroidi vengono interrotti (3, 4, 5). Tuttavia, la durata ottimale della terapia con tocilizumab non è stata determinata (6, 7), e il farmaco deve essere somministrato con cautela ai pazienti con un'anamnesi positiva per diverticolite a causa del rischio di perforazione diverticolare.

Basse dosi di metotrexato sono state suggerite come alternativa al tocilizumab quando è necessario un agente risparmiatore di steroidi e il tocilizumab è controindicato. Tuttavia, i dati per supportarne l'efficacia sono limitati (8). Gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) come l'infliximab non hanno dimostrato di essere efficaci e possono provocare danni (9).

Ai pazienti anziani che assumono prednisone per un lungo periodo deve essere somministrato un farmaco antiriassorbitivo per aumentare la massa ossea e prevenire l'osteoporosi.

Basse dosi di aspirina (da 81 a 100 mg 1 volta/die) possono aiutare a prevenire gli eventi ischemici e devono essere prese in considerazione per i pazienti che hanno un coinvolgimento critico o limitante del flusso delle arterie vertebrali o carotidee.