La granulomatosi eosinofila con poliangioite è una vasculite necrotizzante dei piccoli e medi-vasi a localizzazione sistemica, caratterizzata dalla presenza di granulomi extravascolari, di eosinofilia e dall'infiltrazione dei tessuti da eosinofili. Essa compare in persone con esordio in età adulta di asma, rinite allergica, poliposi nasale o una combinazione di esse. La diagnosi viene confermata dalla biopsia. Il trattamento consiste principalmente nella somministrazione di corticosteroidi più un altro immunosoppressore.
(Vedi anche Panoramica sulle vasculiti.)
La granulomatosi eosinofila con poliangioite si verifica in circa 3 persone/milioni. L'età media all'insorgenza è di 48 anni.
La granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) è caratterizzata da granulomi necrotizzanti extravascolari (solitamente ricchi di infiltrati eosinofili), eosinofilia e infiltrazione dei tessuti da eosinofili. Tuttavia, queste anomalie non sempre coesistono. La vasculite colpisce in genere arterie di piccole e medie dimensioni. Qualsiasi organo può essere coinvolto ma vengono in genere colpiti polmoni, pelle, seni paranasali, sistema cardiovascolare, reni, sistema nervoso periferico, sistema nervoso centrale, articolazioni e tratto gastrointestinale. Raramente, una capillarite polmonare può causare emorragia alveolare.
Eziologia della granulomatosi eosinofila con poliangioite
La causa della granulomatosi eosinofila con poliangioite è sconosciuta. Tuttavia, può essere coinvolto un meccanismo allergico, con danneggiamento diretto di tessuti da parte di eosinofili e prodotti di degranulazione dei neutrofili. L'attivazione dei linfociti T sembra aiutare a mantenere l'infiammazione eosinofila. La sindrome si verifica tipicamente in pazienti che hanno un esordio in età adulta di asma, rinite allergica, poliposi nasale, o una combinazione di essi. Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) sono presenti nel 30-40% dei casi circa.
Sintomatologia della granulomatosi eosinofila con poliangioite
La sindrome ha 3 fasi, che possono sovrapporsi:
Prodromica: questa fase può durare per anni. I pazienti hanno rinite allergica, poliposi nasale, asma o una combinazione di esse.
2a fase: è tipicamente presente eosinofilia nel sangue periferico e nei tessuti. Le manifestazioni cliniche, che possono assomigliare alla sindrome di Löffler, comprendono polmonite eosinofila cronica e gastroenterite eosinofila.
3a fase: si sviluppa una vasculite potenzialmente pericolosa per la vita. Disfunzione d'organo e sintomi sistemici (p. es., febbre, malessere, perdita di peso, stanchezza) sono frequenti in questa fase.
Tuttavia, le fasi non necessariamente si susseguono consecutivamente, e l'intervallo di tempo tra loro varia notevolmente.
Possono essere colpiti vari organi e apparati:
Respiratorio: l'asma, spesso con esordio in età adulta, si manifesta nella maggior parte dei pazienti e tende a essere grave e corticosteroide-dipendente. La sinusite è frequente, ma non distruttiva, in genere senza una grave infiammazione necrotizzante. I pazienti possono avere dispnea. È comune la presenza di infiltrati polmonari a chiazze e fugaci.
Neurologico: sono molto comuni le manifestazioni neurologiche. La mononeuropatia multipla (mononeurite multipla) si manifesta fino a tre quarti dei pazienti. Un coinvolgimento del sistema nervoso centrale è raro, ma possono comparire emiparesi, confusione, convulsioni e coma, con o senza paralisi dei nervi cranici o chiara evidenza di infarto cerebrale.
Cutaneo: la pelle viene colpita in circa la metà dei pazienti. Noduli e papule appaiono sulle superfici estensorie degli arti. Sono causati da lesioni granulomatose extravascolari a palizzata e con necrosi centrale. Si possono sviluppare papule eritematose o porpora, a causa della vasculite leucocitoclastica con o senza prominente infiltrazione eosinofila.
Muscoloscheletrico: possono essere presenti artralgie, mialgie o anche artrite.
Cardiaco: l'interessamento cardiaco, una delle principali cause di mortalità, comprende insufficienza cardiaca dovuta a miocardite e fibrosi endomiocardica, vasculite dell'arteria coronarica (possibilmente con infarto del miocardio), disturbi valvolari, e pericardite. Il reperto istopatologico più comune è di una miocardite eosinofila.
Gastrointestinale: fino a un terzo dei pazienti si presenta con sintomi del tratto gastrointestinale (p. es., dolore addominale, diarrea, sanguinamento, colecistite alitiasica) a causa di una gastroenterite eosinofila o ischemia intestinale dovuta al processo vasculitico.
Renale: i reni sono colpiti meno frequentemente che in altre vasculiti associate ad autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili. In genere, è presente glomerulonefrite focale segmentaria necrotizzante pauci-immune (con pochi immunocomplessi, se presenti) con formazione di semilune; l'infiammazione eosinofila o granulomatosa dei reni è rara.
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Il coinvolgimento renale, cardiaco o neurologico indica una prognosi peggiore.
Diagnosi della granulomatosi eosinofila con poliangioite
Criteri clinici
Esami di laboratorio di routine
Ecocardiografia
Biopsia
Il Chapel Hill Consensus Conference 2012 (1) ha definito la granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) come un'infiammazione granulomatosa necrotizzante e ricca di eosinofili che coinvolge le vie respiratorie con vasculite necrotizzante dei vasi di piccole e medie dimensioni, in associazione con asma e eosinofilia. Criteria for classificationI criteri classificativi dell'American College of Rheumatology sono i seguenti:
Asma
Eosinofilia > 10% nel sangue periferico
Sinusite paranasale
Infiltrati polmonari, talvolta transitori
Evidenza istologica di vasculite con eosinofili extravascolari
Mononeuropatia multipla o polineuropatia
Se ≥ 4 criteri sono presenti, la sensibilità è dell'85%, e la specificità è del 99,7%.
Gli esami mirano a confermare la diagnosi e valutare il grado di coinvolgimento degli organi nonché a distinguere la granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) da altri disturbi con eosinofilia (p. es., infezioni parassitarie, reazioni a farmaci, polmonite eosinofila acuta e polmonite eosinofila cronica, aspergillosi broncopolmonare allergica, sindrome da ipereosinofilia). La diagnosi di granulomatosi eosinofila con poliangioite è suggerita dal quadro clinico e dai risultati degli esami di laboratorio di routine, ma generalmente va confermata con una biopsia del polmone o di un altro tessuto colpito.
Gli esami del sangue e la RX torace vengono tipicamente eseguiti, ma i risultati non sono diagnostici. L'emocromo con formula è eseguito per verificare la presenza di eosinofilia, che in alcuni pazienti può essere un marker di attività di malattia. I livelli di IgE e di proteina C-reattiva e la velocità di eritrosedimentazione (VES) sono determinati periodicamente per valutare l'attività infiammatoria. L'esame delle urine e la creatininemia si eseguono per valutare il danno e la gravità del coinvolgimento renale. Sono misurati i livelli di elettroliti.
Vengono eseguiti test sierologici che rilevano la presenza di autoanticorpi anti-citoplasma di neutrofili (ANCA) fino al 40% dei pazienti; se vengono rilevati gli ANCA, viene eseguito un test ELISA per verificare la presenza di anticorpi specifici. La presenza di ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili) perinucleari (p-ANCA) e di anticorpi diretti contro la mieloperossidasi è il risultato più comune, ma la positività degli ANCA non è un test specifico o sensibile per granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss).
Eosinofilia, IgE, ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili), VES, e livelli di proteina C-reattiva, anche se utilizzati come marker di attività della malattia, raggiungono questo obiettivo e prevedono le riacutizzazioni soltanto con significative limitazioni.
La RX torace spesso mostra infiltrati polmonari fugaci e a chiazze.
Un ecocardiogramma 2D del cuore deve essere ottenuto in tutti i pazienti al basale e ripetuto nel tempo se si sviluppano sintomi e/o segni di scompenso cardiaco.
La biopsia del tessuto più accessibile interessato dalla malattia deve essere eseguita, se possibile.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715
Trattamento della granulomatosi eosinofila con poliangioite
Corticosteroidi
I corticosteroidi sistemici più un immunosoppressore sono il cardine del trattamento della granulomatosi eosinofila con poliangioite perché i corticosteroidi da soli spesso non sostengono la remissione, anche se non ci sono fattori prognostici sfavorevoli. Altri immunosoppressori (p. es., ciclofosfamide, rituximab, metotrexato, azatioprina) vengono associati, la scelta di quale dipende dalla gravità e dal tipo di coinvolgimento d'organo, utilizzando gli stessi criteri generali per il trattamento della granulomatosi con poliangioite o della poliangioite microscopica. In uno studio retrospettivo su 41 pazienti con granulomatosi eosinofila con poliangioite trattati con rituximab, il 49% era in remissione al 12o mese e il rituximab ha ridotto la necessità di corticosteroidi. Questi risultati si raffrontano bene ad altri trattamenti. Il mepolizumab, 300 mg per via sottocutanea ogni 4 settimane, ha dimostrato di ridurre il tasso di recidiva nella granulomatosi eosinofila con poliangioite lieve e moderata, recidivante o refrattaria. Il beneficio è stato principalmente nel tratto respiratorio superiore e inferiore, compresa l'asma attiva (1). L'effetto del mepolizumab è sconosciuto nei pazienti con manifestazioni gravi, inclusa la malattia cardiaca.
Il coinvolgimento cardiaco come manifestato da una miocardite con insufficienza cardiaca è la principale causa di morte nella granulomatosi eosinofila con poliangioite.
Riferimento relativo al trattamento
Wechsler ME, Akuthota P, Jayne D, et al: Mepolizumab or placebo for eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. N Engl J Med 376(20):1921-1932, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1702079
Punti chiave
La granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) è una rara vasculite dei vasi di piccolo e medio calibro.
Le fasi includono la comparsa di sintomi del tratto respiratorio superiore e respiro sibilante, polmonite eosinofila e gastroenterite e una vasculite potenzialmente fatale.
Le fasi possono seguire o meno l'ordine e possono sovrapporsi.
Il coinvolgimento cardiaco o neurologico può avvenire ed indica una prognosi sfavorevole.
La diagnosi si basa su evidenze cliniche, laboratoristiche di routine e talvolta bioptiche.
Eseguire un ecocardiogramma 2D in tutti i pazienti.
Trattare con corticosteroidi e con altri immunosoppressori, a seconda della gravità della malattia, e utilizzare gli stessi criteri generali per il trattamento della granulomatosi con poliangioite o della poliangioite microscopica.
Prendere in considerazione il trattamento con rituximab per i suoi possibili alti tassi di risposta e il ridotto bisogno di corticosteroidi.
Prendere in considerazione il mepolizumab per la malattia recidivante o refrattaria con manifestazioni principalmente a carico del tratto respiratorio superiore e/o inferiore.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American College of Rheumatology (ACR): Lists a number of ACR-approved classification criteria sets and provides information about the purpose of criteria sets, their development and validation, and the role of the ACR in adopting them.
