La perdita di peso involontaria generalmente si sviluppa nel corso di settimane o mesi. Può essere un segno di una condizione fisica o mentale significativa ed è associata a un aumento del rischio di mortalità. Il disturbo causale può essere evidente (p. es., diarrea cronica dovuta a sindrome da malassorbimento) o occulto (p. es., un tumore non diagnosticato).
Questa trattazione si concentra su pazienti che si presentano per la perdita di peso, piuttosto che quelli che perdono peso come conseguenza più o meno attesa di una malattia cronica nota (p. es., cancro metastatico, broncopneumopatia cronica ostruttiva allo stadio terminale).
Il calo ponderale è in genere considerato clinicamente importante se supera il 5% del peso corporeo o 5 kg in 6 mesi. Tuttavia, questa definizione tradizionale non distingue tra la perdita di massa magra e grassa, che può portare a risultati diversi. Inoltre, l'accumulo di edema (p. es., nell'insufficienza cardiaca o insufficienza renale cronica) può mascherare clinicamente la perdita importante di massa magra.
Oltre alla perdita di peso, i pazienti possono presentare altri sintomi, come anoressia, febbre, o sudorazione notturna a causa della malattia di base. A seconda della causa e della sua gravità, sintomatologia di carenza nutrizionale (vedi Panoramica sulle vitamine).
L'incidenza complessiva di perdita di peso involontaria significativa è di circa il 5% all'anno negli Stati Uniti. Tuttavia, l'incidenza aumenta con l'invecchiamento, fino al 20% nella popolazione geriatrica e fino al 60% tra i pazienti delle case di cura (1). La perdita di peso involontaria è associata a un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause e per cause specifiche (p. es., cancro, malattie cardiovascolari) (2).
Riferimenti
1. Perera LAM, Chopra A, Shaw AL. Approach to Patients with Unintentional Weight Loss. Med Clin North Am. 2021;105(1):175-186. doi:10.1016/j.mcna.2020.08.019
2. Hussain SM, Newman AB, Beilin LJ, et al. Associations of Change in Body Size With All-Cause and Cause-Specific Mortality Among Healthy Older Adults. JAMA Netw Open. 2023;6(4):e237482. Published 2023 Apr 3. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.7482
Fisiopatologia della perdita di peso involontaria
La perdita di peso si verifica quando sono spese più calorie di quante ne vengono assunte (ingerite e assorbite). I disturbi che aumentano la spesa energetica o diminuiscono l'assorbimento spesso, ma non sempre, aumentano l'appetito. Più comunemente, l'apporto calorico insufficiente è il meccanismo con cui si verifica la perdita di peso e questi pazienti tendono ad avere diminuzione dell'appetito. Talvolta, sono coinvolti diversi meccanismi. Per esempio, il cancro tende a diminuire l'appetito, ma aumenta anche il dispendio calorico basale con meccanismi citochino-mediati (vedi anche Vie di regolazione dell'assunzione di cibo).
Eziologia della perdita di peso involontaria
Molti disturbi causano perdita di peso involontaria, tra cui quasi tutte le malattie croniche di una certa gravità. Tuttavia, molte di queste sono clinicamente evidenti e sono state generalmente diagnosticate dal momento in cui si è verificata la perdita di peso. Altri disturbi sono più propensi a manifestarsi con perdita di peso involontaria (vedi tabella Alcune cause di sintomi di esordio della perdita involontaria del peso).
Con l'aumento dell'appetito, le cause occulte più comuni di perdita di peso involontaria sono
Diabete non controllato
Patologie che provocano malassorbimento
Con la diminuzione dell'appetito, le cause occulte più comuni di perdita di peso involontaria sono
Condizioni di salute mentale (p. es., depressione)
Alcune cause di sintomi di esordio della perdita involontaria del peso
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Malattie endocrine | ||
Aumento dell'appetito Intolleranza al caldo, sudorazione, tremori, ansia, tachicardia, diarrea | Test della funzione tiroidea | |
Diabete mellito (di nuova insorgenza o scarsamente controllato) | Aumento dell'appetito Polidipsia, poliuria | Misurazione della glicemia |
Insufficienza surrenalica cronica primaria | Dolore addominale, stanchezza, iperpigmentazione, sensazione di testa vuota ortostatica | Livelli di elettroliti sierici, cortisolo e ormone adrenocorticotropo |
Farmaci e droghe | ||
Anamnesi di consumo eccessivo Angiomi stellati, retrazioni di Dupuytren, atrofia testicolare, neuropatia periferica Talvolta ascite, asterissi | Valutazione clinica Esami epatici | |
Farmaci e droghe
| Anamnesi positiva per consumo | Valutazione clinica Screening tossicologico per droghe d'abuso Quando possibile, prova di sospensione del farmaco |
Patologie mentali | ||
Inappropriata paura di aumento di peso in un adolescente o un giovane adulto sottopeso, amenorrea | Valutazione clinica | |
Tristezza, stanchezza, perdita del desiderio e/o piacere sessuale, disturbi del sonno, ritardo psicomotorio | Valutazione clinica | |
Nefropatie* | ||
Edema, nausea, vomito, stomatite, disgeusia, nicturia, astenia, prurito, ridotta acuità mentale, contrazioni e crampi muscolari, neuropatia periferica, convulsioni | Misurazione dell'azotemia e della creatininemia | |
Edema, ipertensione, proteinuria, stanchezza, urina schiumosa | Misurazione della proteinuria delle 24 h In alternativa, rapporto proteine urinarie/sieriche | |
Infezioni | ||
Infezioni fungine (generalmente infezioni fungine primarie) | Febbre, sudorazione notturna, stanchezza, tosse, dispnea Spesso rischio di esposizione in base alla geografia A volte altre manifestazioni organo-specifiche | Di solito colture e colorazioni Talvolta test sierologici Talvolta biopsia |
Febbre, dolore addominale, gonfiore, flatulenza, diarrea, eosinofilia Generalmente residenza o viaggio in un paese in via di sviluppo | Test patologia-specifici (p. es., esame microscopico delle feci, coltura, sierologia) | |
Febbre, dispnea, tosse, linfoadenopatia, diarrea, candidosi | Ricerca di anticorpi o antigeni ematici | |
Febbre, sudorazione notturna, artralgie, dispnea, stanchezza, macchie di Roth, lesioni di Janeway, noduli di Osler, emorragie a scheggia (ungueali), embolia dell'arteria retinica, ictus Spesso in pazienti con valvulopatia cardiaca o uso di droghe EV | Emocolture Ecocardiografia | |
Febbre, sudorazione notturna, tosse, emottisi A volte i fattori di rischio (p. es., esposizione, scadenti condizioni di vita) | Radiografia del torace Coltura e striscio dell'espettorato Test alla tubercolina e/o test di rilascio dell'interferone-gamma | |
Altre malattie sistemiche | ||
Spesso sudorazione notturna, astenia, febbre A volte dolore osseo notturno o altri sintomi organo-specifici | Valutazione organo-specifica | |
Mal di testa, dolori muscolari, claudicatio della mandibola, febbre e/o disturbi visivi nell'anziano | Velocità di eritrosedimentazione e/o CRP (C reactive protein), se elevata, biopsia o ecografia dall'arteria temporale | |
Tosse, dispnea, crepitii Febbre, affaticamento, linfoadenopatia A volte i sintomi di coinvolgimento di altri organi (p. es., oculare, epatica, tratto gastrointestinale, osso) | Radiografia del torace Talvolta TC del torace Biopsia | |
Disturbi dentali e del gusto | ||
Disgeusia (perdita del gusto) | Di solito fattori di rischio (p. es., disfunzione dei nervi cranici, uso di alcuni farmaci, invecchiamento) | Valutazione clinica |
Dentatura in cattivo stato | Dolore dentale o gengivale Alitosi, parodontite, denti cariati e/o mancanti | Valutazione clinica |
* L'accumulo di edema può mascherare la perdita di massa magra. CRP = C-reactive protein; VES = velocità di eritrosedimentazione (VES); PPD = purified protein derivative (tubercolina) | ||
Farmaci e prodotti a base di piante che possono causare perdita di peso
Categoria | Esempi |
|---|---|
Farmaci su prescrizione | Farmaci antiretrovirali, farmaci chemioterapici, digossina, exenatide, levodopa, liraglutide, metformina, FANS, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, topiramato, zonisamide Astinenza dopo alte dosi croniche di psicofarmaci |
Prodotti erboristici e farmaci da banco | Aloe, berberina, caffeina, cascara, chitosano, cromo, dente di leone, efedra, 5-idrossitriptofano, garcinia, guaranà, gomma di guar, glucomannano, diuretici a base di piante, ma huang, piruvato, erba di San Giovanni (iperico), yerba mate |
Droghe | Alcol, amfetamine, cocaina, oppioidi |
In alcuni disturbi che causano la perdita di peso involontaria, altri sintomi tendono a essere più evidenti, in modo che la perdita di peso di solito non è il disturbo principale. Alcuni esempi sono:
Malattie infiammatorie croniche: artrite reumatoide grave, sclerosi sistemica progressiva
Malattie gastrointestinali: acalasia, celiachia, malattia di Crohn, pancreatite cronica, disturbi ostruttivi esofagei, colite ischemica, enteropatia diabetica, ulcera gastroduodenale, colite ulcerosa (avanzata)
Alcuni disturbi da malassorbimento: chirurgia del tratto gastrointestinale e fibrosi cistica
Malattie cardiache e polmonari croniche gravi: broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza cardiaca (stadio III o IV), malattia polmonare restrittiva
Condizioni di salute mentale (note e scarsamente controllate): ansia, disturbo bipolare, depressione, schizofrenia
Patologie neurologiche: sclerosi laterale amiotrofica, demenza, sclerosi multipla, miastenia grave, morbo di Parkinson, ictus
Problemi sociali: povertà, isolamento sociale
Con l'insufficienza renale cronica e insufficienza cardiaca, l'accumulo di edema può mascherare la perdita di massa magra.
Valutazione della perdita di peso involontaria
La valutazione si concentra sull'identificazione di cause altrimenti occulte. Poiché queste sono numerose, la valutazione deve essere completa (1).
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale comprende domande circa il peso perso e il tempo in cui questo si è verificato. Un resoconto della perdita di peso può essere impreciso; così, una conferma deve essere cercata, come la misura del peso in vecchie cartelle cliniche, cambiamenti nelle dimensioni di abiti, o la conferma da parte dei membri della famiglia. Appetito, assunzione di cibo, deglutizione e abitudini intestinali devono essere descritti. Per le visite successive, i pazienti devono tenere un diario alimentare poiché i ricordi circa l'assunzione di cibo sono spesso imprecisi. Sintomi non specifici di potenziali cause sono noti, come stanchezza, malessere, febbre, e sudorazione notturna.
La rassegna dei sistemi deve essere completa e cercare i sintomi in tutti i maggiori apparati d'organo.
L'anamnesi patologica e sociale remota può rivelare una malattia in grado di causare la perdita di peso. Deve essere affrontato anche l'uso di farmaci, prodotti da banco e da erboristeria, droghe ricreative. La storia sociale può rivelare cambiamenti nelle situazioni di vita che potrebbero spiegare il motivo per cui l'assunzione di cibo è diminuita (p. es., perdita della persona amata, perdita di indipendenza o capacità di preparare i pasti, circostanze finanziarie, perdita della comune routine nel mangiare).
Esame obiettivo
I parametri vitali possono rivelare febbre, tachicardia, tachipnea e ipotensione. Vengono misurati il peso e l'altezza e viene calcolato l'indice di massa corporea (BMI); l'aggiunta di una misurazione della circonferenza vita consente il calcolo dell'indice di rotondità corporea (BRI) (2). Lo spessore delle pliche cutanee dei tricipiti e la circonferenza del braccio possono essere misurati per stimare la massa magra. L'indice di massa corporea e la stima della massa magra sono utili soprattutto per rilevare una tendenza nelle visite di follow-up.
L'esame generale deve essere particolarmente completo, compreso l'esame di cuore, polmoni, addome, testa e collo, mammelle, sistema neurologico, retto (compreso l'esame della prostata e un test per il sangue occulto), genitali, fegato, milza, linfonodi, articolazioni, pelle, umore, e affettività.
Segni d'allarme
Febbre, sudorazione notturna, linfoadenopatia generalizzata
Dolore osseo
Dispnea, tosse, emottisi
Paura inappropriata di aumento di peso in un adolescente o in un giovane adulto
Polidipsia e poliuria
Mal di testa, claudicatio della mandibola e/o disturbi visivi in un anziano
Macchie di Roth, lesioni di Janeway, noduli di Osler, emorragie a scheggia (ungueali), embolie dell'arteria retinica
Interpretazione dei reperti
Le interpretazioni di alcuni reperti sono elencate nella tabella Interpretazione dei risultati selezionati nella perdita di peso involontaria. Risultati anomali suggeriscono la causa della perdita di peso in circa la metà o più dei pazienti, inclusi infine i pazienti con diagnosi di cancro.
Anche se molte malattie croniche possono causare perdita di peso, il medico non deve essere troppo frettoloso nel ritenere che una malattia esistente ne sia la causa. Anche se la patologia esistente è la causa probabile nei pazienti la cui condizione è rimasta scarsamente controllata o si sta deteriorando, i pazienti stabili che improvvisamente iniziano a perdere peso senza un peggioramento della patologia esistente possono aver sviluppato una nuova condizione (p. es., i pazienti con colite ulcerosa stabile possono iniziare perdere peso perché hanno sviluppato un cancro del colon).
Consigli ed errori da evitare
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Interpretazione di alcuni reperti nella perdita di peso involontaria
Reperto | Alcune cause da ipotizzare |
|---|---|
Stanchezza | Insufficienza surrenalica, tumore, insufficienza renale cronica, depressione, infezioni, arterite a cellule giganti, sindrome nefrotica, sarcoidosi |
Febbre, sudorazione notturna | Tumore, infezioni, arterite a cellule giganti |
Linfoadenopatia | Infezioni, tumore, sarcoidosi |
Rettorragia (ematochezia), dolore addominale | Cancro del colon-retto |
Tosse, dispnea, emottisi | Tumore del polmone, tubercolosi, sarcoidosi, polmoniti fungine, HIV/HIV in stadio avanzato |
Ematuria | Cancro al rene, vescica o alla prostata |
Intolleranza al caldo, tremori, ansia, sudorazione | Ipertiroidismo |
Polidipsia, poliuria | Diabete mellito o deficit di arginina vasopressina (precedentemente noto come diabete insipido centrale) |
Dolore osseo (p. es., non legato all'attività, maggiore durante la notte) | Cancro (p. es., mieloma multiplo, metastasi ossee da tumore della mammella, della prostata o del polmone) |
Mal di testa o sintomi visivi e dolori muscolari nell'anziano | Arterite gigantocellulare |
Artralgie | Endocardite, arterite a cellule giganti, epatite cronica |
Dolore addominale, stanchezza, sensazione di testa vuota ortostatica | Insufficienza surrenalica |
Dolore addominale | Insufficienza surrenalica, diabete, infestazioni elmintiche, cancri gastrointestinali |
Ascite | Alcolismo, sindrome nefrotica, tumore (p. es., alle ovaie, gastrointestinale) |
Edema | Malattia renale cronica, sindrome nefrotica |
Febbre | Tumore, infezioni, malattie infiammatorie |
Disturbi del sonno, perdita della libido, tristezza | Depressione |
Esami
Uno screening tumorale appropriato all'età (p. es., colonscopia, mammografia) è indicato se non eseguito in precedenza. Ulteriori test vengono richiesti per le patologie sospettate sulla base dei risultati anomali dell'anamnesi o dell'esame obiettivo. Non ci sono linee guida accettate su altri test per i pazienti senza tali risultati focali anomali. Un approccio suggerito è quello di eseguire i seguenti esami:
Radiografia del torace
Esame delle urine
Emocromo con formula con conta differenziale
Velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES) o la proteina C-reattiva
Test per l'HIV
Esami ematochimici (elettroliti sierici, calcio, test di funzionalità epatica e renale)
Livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH)
In caso di risultati anormali in questi test, seguiranno ulteriori test come indicato.
Se tutti i risultati dei test sono normali ed i segni clinici sono normali, ulteriori test (p. es., TC, RM) non sono raccomandati. Tali test hanno una resa molto bassa e possono essere fuorvianti e dannosi rivelando reperti incidentali e non correlati. Tali pazienti devono essere istruiti su come garantirsi un adeguato apporto calorico e sono sottoposti a una visita di follow up, che includa una misura del peso, dopo circa 1 mese. Un rinvio a un dietologo sarebbe appropriato. Se i pazienti hanno continuato a perdere peso, l'anamnesi e l'esame obiettivo devono essere ripetuti perché i pazienti possono condividere informazioni importanti, in precedenza non menzionate, e nuove sottili anomalie fisiche possono quindi essere rilevate. Se la perdita di peso continua e tutti gli altri risultati rimangono normali, ulteriori esami (p. es., TC, RM) devono essere presi in considerazione.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Gaddey HL, Holder KK. Unintentional Weight Loss in Older Adults. Am Fam Physician. 2021;104(1):34-40.
2. Zhang X, Ma N, Lin Q, et al. Body Roundness Index and All-Cause Mortality Among US Adults [published correction appears in JAMA Netw Open. 2024 Jul 1;7(7):e2426540. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.26540]. JAMA Netw Open. 2024;7(6):e2415051. Published 2024 Jun 3. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.15051
Trattamento della perdita di peso involontaria
La patologia sottostante va trattata.
Se un disturbo sottostante causa denutrizione ed è difficile da trattare, si deve considerare un ulteriore supporto nutrizionale. Misure generali di comportamento utili includono incoraggiare i pazienti a mangiare, assisterli nell'alimentazione, consigliare spuntini tra i pasti e prima di coricarsi, preparare cibi preferiti o saporiti e offrire solo piccole porzioni.
Se le misure comportamentali sono inefficaci e la perdita di peso è estrema, l'alimentazione enterale può essere provata se i pazienti hanno un tratto gastrointestinale funzionante.
Le misurazioni della massa magra sono seguite in serie.
Non è stato dimostrato che gli stimolanti dell'appetito prolungano la vita nei pazienti oncologici (1).
Riferimento relativo al trattamento
1. Childs DS, Jatoi A. A hunger for hunger: a review of palliative therapies for cancer-associated anorexia. Ann Palliat Med. 2019;8(1):50-58. doi:10.21037/apm.2018.05.08
Elementi di geriatria: perdita involontaria del peso
Possibili cambiamenti correlati all'età che possono contribuire alla perdita di peso comprendono:
Diminuzione della sensibilità ad alcuni mediatori stimolanti l'appetito (p. es., orexina, grelina, neuropeptide Y) e maggiore sensibilità a certi mediatori inibitori (p. es., colecistochinina, serotonina, fattore di rilascio della corticotropina)
Una diminuzione del tasso di svuotamento gastrico (prolunga la sazietà)
Diminuzione della sensibilità del gusto e dell'olfatto
Perdita di massa muscolare (sarcopenia)
Negli anziani, diversi disturbi cronici spesso contribuiscono alla perdita di peso. I problemi dentali (p. es., parodontite) diventano più frequenti con l'invecchiamento e possono compromettere l'assunzione di nutrienti e la digestione. L'isolamento sociale tende a diminuire l'assunzione di cibo. In particolare nei pazienti in casa di cura, la depressione è un fattore contribuente molto comune. È difficile valutare il contributo esatto di fattori specifici a causa delle interazioni tra fattori come la depressione, la perdita di funzione, i farmaci, la disfagia, la demenza e l'isolamento sociale.
Nel valutare i pazienti anziani con perdita di peso, c'è un'utile lista di controllo di potenziali fattori che contribuiscono e che iniziano con la lettera D:
Dentizione
Demenza
Depressione
Diarrea
Disturbi (p. es., gravi disturbi renali, cardiaci, polmonari)
Farmaci
Disfunzione
Disgeusia
Disfagia
I pazienti anziani che hanno perso peso devono essere valutati per la carenza di vitamina D e la carenza di vitamina B12.
La nutrizione enterale (con tubo) è raramente utile in pazienti anziani, ad eccezione di casi specifici nei quali tale alimentazione può eventualmente essere una terapia ponte a breve termine con la normale alimentazione.
Punti chiave
Diversi fattori contribuiscono comunemente alla perdita di peso, in particolare tra i pazienti residenti in case di cura.
La perdita di peso involontaria > 5% del peso corporeo o 5 kg richiede indagini.
Gli aspetti più utili sono un'anamnesi completa e un esame obiettivo accurato.
Imaging avanzato o altri test approfonditi di solito non sono raccomandati a meno che non suggeriti da reperti clinici.
Sottolineare misure comportamentali che incoraggiano a mangiare e a cercare di evitare l'alimentazione enterale, in particolare negli anziani.
