I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività. La causa precisa è sconosciuta ma probabilmente include una componente ereditaria, modificazioni nei livelli neurotrasmettitoriali, alterazioni della funzione neuroendocrina e fattori psicosociali. La diagnosi si basa sull'anamnesi. Il trattamento prevede generalmente farmacoterapia, psicoterapia o entrambe e talvolta terapia elettroconvulsivante o stimolazione magnetica transcranica rapida.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi dell'umore.)
Il termine depressione è spesso utilizzato per riferirsi a uno qualsiasi dei diversi disturbi depressivi. Alcuni sono classificati nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (1) in base a sintomi specifici:
Disturbo depressivo maggiore (spesso identificato come depressione maggiore)
Disturbo depressivo persistente (distimia)
Altri sono classificati sulla base dell'eziologia:
Disturbo depressivo dovuto a un'altra condizione fisica
Disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci
I disturbi depressivi possono manifestarsi a qualunque età, ma si sviluppano tipicamente durante la media adolescenza, nei ventenni o nei trentenni (vedi anche Disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti). Nelle strutture di assistenza generalista, circa il 13% dei pazienti ha una diagnosi di depressione (2).
Demoralizzazione e lutto
La parola depressione è spesso usata per descrivere l'umore deflesso o scoraggiato che deriva da situazioni critiche (p. es., disgrazie economiche, calamità naturali, serie patologie) o perdite (p. es., morte di una persona cara). Tuttavia, termini migliori per definire tale umore sono demoralizzazione e lutto.
I sentimenti negativi di demoralizzazione e dolore, a differenza di quelli della depressione, si presentano come segue:
Si verificano in onde che tendono a essere legate a pensieri o ricordi dell'evento incitante
Si risolve quando le circostanze o gli eventi migliorano
Può essere intervallato da periodi di emozioni e umore positivi
Non sono accompagnati da sentimenti pervasivi di inutilità e disgusto di sé
L'umore abbattuto di solito dura giorni piuttosto che settimane o mesi e i pensieri suicidari e la prolungata perdita del funzionamento sono molto meno probabili.
Tuttavia, gli eventi e i fattori stressanti che causano demoralizzazione e dolore da lutto possono anche determinare un episodio depressivo maggiore, in particolare nelle persone vulnerabili (p. es., individui con un'anamnesi remota o una storia familiare positiva per depressione maggiore). In un piccolo ma sostanziale numero di pazienti, il lutto può diventare persistente e invalidante. Questa condizione è definita disturbo del lutto prolungato e può richiedere un trattamento specificamente mirato.
Riferimenti generali
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 177-214.
2. Jackson JL, Kuriyama A, Bernstein J, et al: Depression in primary care, 2010-2018. Am J Med 135(12):1505-1508, 2022. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.06.022
Eziologia dei disturbi depressivi
La causa esatta dei disturbi depressivi non è nota, ma sia fattori genetici che ambientali contribuiscono.
L'ereditarietà determina circa la metà dell'eziologia (meno nelle depressioni ad insorgenza tardiva). La depressione è quindi più frequente tra i familiari di 1o grado di pazienti depressi e la concordanza fra gemelli identici è alta (1). Inoltre, i fattori genetici probabilmente influenzano lo sviluppo di risposte depressive a eventi avversi.
Altre teorie puntano su modificazioni nei livelli dei neurotrasmettitori, inclusa una regolazione anormale della trasmissione colinergica, catecolaminergica (noradrenergica o dopaminergica) glutammatergica e serotoninergica (5-idrossitriptamina) (2). La disregolazione neuroendocrina può essere un fattore, con particolare enfasi sui 3 assi: ipotalamo-ipofisi-surrene, ipotalamo-ipofisi-tiroide, e ormone della crescita-ipotalamo-ipofisi.
Sembrano essere coinvolti anche fattori psicosociali. Gravi stress esistenziali, in particolare separazioni e perdite, generalmente precedono episodi di depressione maggiore; tuttavia, tali eventi di solito non causano depressione grave eccetto nei soggetti predisposti a un disturbo dell'umore.
I soggetti che hanno avuto un episodio di depressione maggiore sono a maggiore rischio di episodi successivi. I soggetti meno resilienti e/o con tendenza ansiosa hanno più probabilità di sviluppare un disturbo depressivo. Tali soggetti spesso non sviluppano le abilità sociali per adattarsi alle pressioni della vita. La presenza di altri disturbi psichiatrici aumenta i rischi di un disturbo depressivo maggiore.
Le donne hanno un rischio più alto, ma nessuna teoria spiega il perché. Possibili fattori comprendono i seguenti:
Maggiore esposizione o aumentata risposta allo stress quotidiano
Livelli più elevati di monoamino ossidasi (l'enzima che degrada i neurotrasmettitori considerato importante per l'umore)
Più alti tassi di disfunzione tiroidea
Cambiamenti endocrini che si verificano con le mestruazioni e alla menopausa
Nella depressione ad insorgenza nel peri-partum, i sintomi si sviluppano durante la gravidanza o entro 4 settimane dal parto (depressione post-partum); sono state prese in considerazione come possibili cause le modificazioni endocrine, ma la causa specifica è sconosciuta.
Nel disturbo affettivo stagionale, i sintomi compaiono secondo un modello stagionale, tipicamente durante l'autunno o l'inverno; il disturbo tende a verificarsi nei climi in cui gli inverni sono lunghi o rigidi.
I sintomi o i disturbi depressivi possono accompagnare varie patologie mediche generali, compresi disturbi della tiroide, disturbi delle ghiandole surrenali, tumori cerebrali benigni e maligni ictus, AIDS, morbo di Parkinson e sclerosi multipla (vedi tabella Alcune cause dei sintomi di depressione e mania).
Determinati farmaci, come corticosteroidi, alcuni beta-bloccanti, interferone e reserpina, possono causare disturbi depressivi. L'abuso di alcune sostanze e di sostanze illecite (p. es., alcolici, anfetamine) può innescare o accompagnare la depressione. Gli effetti tossici o l'astinenza da sostanze possono causare sintomi depressivi transitori.
Alcune cause dei sintomi di depressione e mania*
Tipo di disturbo | Depressione | Mania |
|---|---|---|
Malattia reumatica sistemica | Lupus eritematoso sistemico | |
Endocrino | Ipertiroidismo | |
Infettivo | Paralisi generale progressiva (neurosifilide parenchimatosa) | AIDS Paresi generale Influenza Encefalite di St. Louis |
Neoplastico | Cancro della testa del pancreas Carcinomatosi disseminata | — |
Neurologico | Demenze nella fase iniziale Ictus (frontale sinistro) | Crisi a esordio parziale Tumori del diencefalo Trauma cranico Sclerosi multipla Ictus |
Nutrizionale | — | |
Altro | — | |
Farmacologico | Amfotericina B Insetticidi anticolinesterasici Beta-bloccanti (alcuni, p. es., propranololo) Cimetidina Corticosteroidi Cicloserina Terapie estrogeniche Indometacina Interferone Mercurio Metildopa Metoclopramide Fenotiazine Reserpina Tallio Vinblastina Vincristina | Alcuni antidepressivi Bromocriptina Corticosteroidi Levodopa Metilfenidato Farmaci simpaticomimetici |
Mentale (diverso dai disturbi dell'umore) | Alcolismo e altri disturbi da uso di sostanze Disturbo antisociale di personalità | |
*La depressione si presenta comunemente in queste patologie, ma non è stato stabilito nessun rapporto causale. | ||
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS: Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000 Oct;157(10):1552-62. doi: 10.1176/appi.ajp.157.10.155
2. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002
Sintomatologia dei disturbi depressivi
La depressione causa disfunzione cognitiva, psicomotoria e di altro tipo (p. es., scarsa concentrazione, spossatezza, perdita dell'interesse o del piacere in quasi tutte le attività di cui si era precedentemente goduto, disturbi del sonno) così come umore depresso. Le persone affette da un disturbo depressivo hanno spesso idee suicidiarie e possono tentare il suicidio. Solitamente coesistono altri sintomi psichici (p. es., disturbi d'ansia e attacchi di panico), complicando talvolta la diagnosi e il trattamento.
I pazienti affetti da tutte le forme di depressione sono più soggetti ad assumere bevande alcoliche o altre sostanze illecite nel tentativo di un auto-trattamento dei disturbi del sonno o dei sintomi ansiosi; tuttavia la depressione è una causa meno comune di disturbo da uso di alcol e altri disturbi da uso di sostanze di quanto si pensasse un tempo. I pazienti sono anche più soggetti a diventare forti fumatori e a sottovalutare la loro salute, aumentando il rischio di sviluppo o progressione di altre patologie (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva).
La depressione può ridurre le risposte immunitarie protettive. La depressione aumenta il rischio di patologie cardiovascolari, infarto del miocardio e ictus, probabilmente perché, in depressione, le citochine e i fattori che aumentano la coagulazione del sangue sono elevati e la variabilità della frequenza cardiaca è diminuita, tutti potenziali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari.
Disturbo depressivo maggiore (disturbo depressivo unipolare)
I pazienti possono apparire infelici, con occhi lucidi, fronte corrugata, angoli della bocca rivolti in basso, postura accasciata, ridotto contatto visivo, amimia, pochi movimenti del corpo, modificazioni del modo di parlare (p. es., tono di voce basso, perdita della prosodia, uso di monosillabi). L'aspetto può essere confuso con il morbo di Parkinson. In alcuni pazienti, l'umore depresso è così profondo da non consentire il pianto; essi riportano di essere incapaci di sperimentare le comuni emozioni e di sentire che il mondo sia diventato senza colore e con meno vita.
L'alimentazione può essere gravemente compromessa, richiedendo un intervento immediato.
Alcuni pazienti depressi non curano l'igiene personale o persino quella dei loro bambini, di altri cari o dei propri animali.
Per la diagnosi di disturbo depressivo maggiore, ≥ 5 (1) dei seguenti sintomi devono essere stati presenti quasi ogni giorno durante lo stesso periodo di 2 settimane, ed uno di essi deve essere un umore depresso o una perdita di interesse o di piacere:
Umore depresso per la maggior parte del giorno
Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno
Aumento o perdita di peso oppure diminuzione o aumento dell'appetito significativi (> 5%)
Insonnia (spesso insonnia di mantenimento [centrale]) o ipersonnia
Agitazione o rallentamento psicomotorio osservati da altri (non auto-riferiti)
Astenia o perdita di energia
Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
Diminuita capacità di pensare o concentrarsi o indecisione
Pensieri ricorrenti di morte o di suicidio, un tentativo di suicidio, o un piano specifico per effettuarlo
Disturbo depressivo persistente
I sintomi depressivi che persistono per ≥ 2 anni senza remissione sono classificati come disturbo depressivo persistente, una categoria che unifica i disturbi precedentemente definiti disturbo depressivo maggiore cronico e disturbo distimico.
I sintomi depressivi tipicamente esordiscono in maniera subdola nell'adolescenza e possono persistere per molti anni o decenni. Il numero di sintomi spesso oscilla al di sopra e al di sotto della soglia per la diagnosi di episodio depressivo maggiore.
I pazienti affetti possono essere solitamente cupi, pessimisti, con umore negativo, passivi, letargici, introversi, ipercritici verso loro stessi e gli altri e lamentosi. I pazienti affetti da disturbo depressivo persistente hanno anche un numero maggiore di probabilità di presentare sottostanti disturbi d'ansia, disturbi da uso di sostanze, o disturbi di personalità (p. es., personalità borderline).
Per la diagnosi del disturbo depressivo persistente (2), i pazienti devono presentare un umore depresso per la maggior parte del giorno per più giorni che non per ≥ 2 anni, più ≥ 2 dei seguenti sintomi:
Scarso appetito o iperfagia
Insonnia o ipersonnia
Scarsa energia o stanchezza
Bassa autostima
Scarsa concentrazione o difficoltà a prendere decisioni
Sentimenti di disperazione
Disturbo disforico premestruale
Il disturbo disforico premestruale riguarda sintomi della sfera dell'umore e dell'ansia, che sono chiaramente legati al ciclo mestruale, con esordio durante la fase premestruale e un intervallo senza sintomi dopo le mestruazioni. I sintomi devono essere presenti durante la maggior parte dei cicli mestruali dell'anno precedente.
Le manifestazioni sono simili a quelle della sindrome premestruale, ma sono più gravi, causando un disagio clinicamente significativo e/o una compromissione marcata del funzionamento sociale o lavorativo. Il disturbo può iniziare in qualsiasi momento dopo il menarca; esso può peggiorare con l'avvicinarsi della menopausa, ma cessa dopo la menopausa. La prevalenza è stimata nel 3-8% delle donne con mestruazioni (3).
Per la diagnosi del disturbo disforico premestruale (4), i pazienti devono avere ≥ 5 sintomi durante la settimana prima delle mestruazioni. I sintomi devono cominciare a rientrare alcuni giorni dopo l'inizio del ciclo mestruale e diventare minimi o assenti nella settimana dopo le mestruazioni. I sintomi devono comprendere ≥ 1 dei seguenti:
Sbalzi d'umore (p. es., sentirsi improvvisamente triste o in lacrime)
Irritabilità o rabbia marcata o conflitti interpersonali aumentati
Umore marcatamente depresso, sentimenti di disperazione o disprezzo per se stessi
Ansia marcata, tensione, o sensazione di essere "sulle spine"
Inoltre, ≥ 1 dei seguenti sintomi deve essere presente:
Diminuzione dell'interesse per attività usuali
Difficoltà di concentrazione
Scarsa energia o stanchezza
Variazione marcata dell'appetito, eccessivo consumo di cibo, o desiderio intenso per cibi specifici
Ipersonnia o insonnia
Sentirsi sopraffatti o fuori controllo
Sintomi fisici come tensione o tumescenza mammaria, dolori articolari o muscolari, sensazione di gonfiore, e aumento di peso
Disturbo del lutto prolungato
Il lutto prolungato è la tristezza persistente che segue la perdita di una persona cara. Si distingue dalla depressione in quanto la tristezza si riferisce alla perdita specifica piuttosto che ai più generali sentimenti di fallimento associati alla depressione. A differenza del normale lutto, questa condizione può essere altamente invalidante e richiede una terapia specificamente progettata per il disturbo del lutto prolungato.
Per la diagnosi del lutto prolungato, la risposta al lutto (caratterizzata da desiderio persistente o desiderio e/o preoccupazione per il defunto) dura un anno o più ed è persistente, pervasiva e superiore alle norme culturali (5). Deve anche essere accompagnato da ≥ 3 delle seguenti condizioni durante l'ultimo mese, in una misura tale da causare disagio o invalidità (5):
Sensazione di interruzione dell'identità (p. es., sensazione che una parte di se stessi è morta)
Marcata incredulità sulla morte
Evitamento di ciò che ricorda la perdita
Intenso dolore emotivo legato al decesso
Difficoltà ad impegnarsi nella vita in corso
Intorpidimento emotivo
Sentimento di insignificanza
Solitudine intensa
Alcuni utili strumenti di screening comprendono l'Inventory of Complicated Grief e il Brief Grief Questionnaire.
Altro disturbo depressivo
Insiemi di sintomi con caratteristiche di disturbo depressivo che non soddisfano i criteri completi per altri disturbi depressivi, ma che causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sono classificati come altro disturbo depressivo (specificato o non specificato).
Sono inclusi i periodi ricorrenti di disforia con ≥ 4 altri sintomi depressivi che perdurano < 2 settimane in persone che non hanno mai raggiunto i criteri per un altro disturbo dell'umore (p. es., depressione breve ricorrente) e i periodi di depressione che durano più a lungo, ma che includono sintomi insufficienti per la diagnosi di un altro disturbo depressivo.
Specificatori
Il disturbo depressivo maggiore e il disturbo depressivo persistente possono includere uno o più specificatori che descrivono le manifestazioni supplementari durante un episodio depressivo:
Ansia: i pazienti si sentono tesi e insolitamente inquieti; hanno difficoltà di concentrazione, perché si preoccupano o temono che qualcosa di terribile possa accadere, o sentono che potrebbero perdere il controllo di loro stessi.
Caratteristiche miste: i pazienti presentano anche ≥ 3 sintomi maniacali o ipomaniacali (p. es., umore elevato, grandiosità, maggiore loquacità rispetto al solito, fuga delle idee, diminuzione del sonno). I pazienti che hanno questo tipo di depressione hanno un aumentato rischio di sviluppare un disturbo bipolare.
Malinconia: i pazienti non provano più piacere per quasi tutte le attività o non rispondono agli stimoli di solito piacevoli. Essi possono sentirsi abbattuti o disperati, provare senso di colpa eccessivo o inappropriato, o avere risvegli precoci nelle prime ore del mattino, notevole rallentamento psicomotorio o agitazione e anoressia o perdita di peso significative.
Atipica: l'umore dei pazienti si illumina momentaneamente in risposta ad eventi positivi (p. es., una visita da parte di bambini). Essi presentano anche ≥ 2 dei seguenti: reazioni eccessive a critiche o rifiuti percepiti, sensazione di paralisi (un senso di pesantezza o fatica, di solito nelle estremità), aumento di peso o dell'appetito e ipersonnia.
Psicotica: i pazienti hanno deliri e/o allucinazioni. I deliri spesso riguardano l'aver commesso peccati o crimini imperdonabili, l'avere malattie incurabili o inconfessabili difetti oppure l'essere perseguitati. Le allucinazioni possono essere uditive (p. es., voci accusatorie o di condanna) o visive. Se solo le voci sono descritte, bisogna porre una particolare attenzione per determinare se tali voci rappresentino o meno vere allucinazioni.
Catatonica: i pazienti hanno grave ritardo psicomotorio, si dedicano a un'eccessiva attività afinalistica, e/o al ritiro; alcuni pazienti fanno smorfie e ripetono le parole (ecolalia) o i movimenti (ecoprassia).
Insorgenza nel peri-partum: l'esordio è in gravidanza o entro le prime 4 settimane dopo il parto. Caratteristiche psicotiche possono essere presenti; l'infanticidio è spesso associato a episodi psicotici che coinvolgono allucinazioni imperative (di comando) che incitano a uccidere il neonato o a deliri che il bambino sia posseduto.
Modello stagionale: gli episodi si verificano in un determinato periodo dell'anno, il più delle volte autunno o inverno.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 184-193.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 194-198.
3. Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al: The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 28 Suppl 3:1-23, 2003. doi: 10.1016/s0306-4530(03)00098-2. PMID: 12892987
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 198-201.
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 323-328.
Diagnosi dei disturbi depressivi
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision criteria
Emocromo con formula, elettroliti e ormone stimolante la tiroide (TSH), vitamina B12, e livelli di folati per escludere disturbi fisici che possono causare depressione
La diagnosi dei disturbi depressivi si basa sull'identificazione della sintomatologia e sui criteri clinici descritti precedentemente. Domande specifiche a risposta chiusa aiutano a determinare se i pazienti hanno i sintomi necessari in base ai criteri diagnostici del DSM-5 per una diagnosi di depressione maggiore. Per aiutare a differenziare i disturbi depressivi dai cambiamenti d'umore ordinari, vi devono essere una sofferenza significativa o una compromissione nell'area del funzionamento sociale, professionale o in altre aree importanti.
La gravità è determinata dal grado di sofferenza e disabilità (fisica, sociale, occupazionale) e dalla durata dei sintomi. Un medico deve delicatamente ma in modo diretto interrogare i pazienti riguardo a ogni pensiero e progetto per fare del male a loro stessi o ad altri, ogni precedente minaccia e/o tentativo di suicidio. Psicosi e catatonia indicano una depressione grave. Una sindrome malinconica indica una depressione grave. Condizioni fisiche concomitanti, disturbi da uso di sostanze e disturbi d'ansia possono incrementare la gravità.
Diagnosi differenziale
I disturbi depressivi vanno distinti dalla demoralizzazione e dal dolore. Altri disturbi psichiatrici (p. es., disturbi ansiosi) possono simulare o nascondere la diagnosi di depressione. Talvolta è presente più di un disturbo. La depressione maggiore (disturbo unipolare) deve essere distinta dal disturbo bipolare.
In pazienti anziani, la depressione si può manifestare come demenza depressiva (precedentemente chiamata pseudodemenza), che è causa di molti dei sintomi e segni di demenza, quali ritardo psicomotorio e ridotta concentrazione. Tuttavia, la demenza precoce può causare depressione. In generale, quando la diagnosi è incerta, il trattamento del disturbo depressivo va tentato.
Distinguere i disturbi depressivi cronici, come la distimia dai disturbi da uso di sostanze, può essere particolarmente difficile, perché essi possono coesistere e possono contribuire l'uno all'altro.
Anche i disturbi medici generali devono essere esclusi come causa dei sintomi depressivi. L'ipotiroidismo spesso causa sintomi di depressione ed è diffuso, soprattutto tra gli anziani. Il morbo di Parkinson, in particolare, può manifestarsi con sintomi che mimano la depressione (p. es., perdita di energia, mancanza di espressione, scarsità di movimento). È necessario un approfondito esame neurologico per escludere questa patologia.
Screening
Sono disponibili diversi questionari brevi per lo screening per la depressione. Sono di aiuto per identificare alcuni sintomi depressivi, ma non possono essere utilizzati da soli a scopo diagnostico. Tuttavia, molti di questi strumenti sono utili per identificare le persone a rischio che hanno bisogno di una valutazione più dettagliata. Alcuni degli strumenti di screening più ampiamente utilizzati comprendono il Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) e il Beck Depression Inventory (BDI).
Esami
I dati di laboratorio non sono patognomonici per i disturbi depressivi. Tuttavia, sono necessari esami di laboratorio per escludere condizioni fisiche che possono causare depressione (vedi tabella Alcune cause di depressione). I test comprendono emocromo con formula, ormonali stimolanti la tiroide, elettroliti di routine, vitamina B12 e livelli di folati e livelli di testosterone negli uomini anziani. Testare per l'uso di droghe illecite è talvolta appropriato.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 177-214.
Trattamento dei disturbi depressivi
Supporto
Psicoterapia
Farmaci e cure
(Vedi anche Trattamento farmacologico della depressione.)
I sintomi possono regredire spontaneamente, in particolare quando sono lievi o di breve durata. Una lieve depressione può essere trattata con supporto generico e psicoterapia. La depressione da moderata a grave viene trattata con farmaci, psicoterapia o entrambi e talvolta terapia elettroconvulsivante o la stimolazione magnetica transcranica. Alcuni pazienti richiedono una combinazione di farmaci. Il miglioramento può non essere evidente fino a che siano trascorse da 1 a 4 settimane di trattamento farmacologico.
La depressione, particolarmente nei pazienti che hanno avuto > 1 episodio, è frequentemente recidivante; perciò, casi gravi spesso richiedono un mantenimento a lungo termine con terapia farmacologica.
La maggior parte dei soggetti con depressione viene trattata ambulatorialmente. I pazienti con un'importante ideazione suicidaria, soprattutto quando il supporto familiare è carente, necessitano del ricovero ospedaliero, così come quelli con sintomi psicotici o debilitazione fisica.
Nei pazienti con disturbi da uso di sostanze, spesso i sintomi depressivi si risolvono entro alcuni mesi dopo l'interruzione dell'uso della sostanza. Il trattamento antidepressivo è molto meno probabile che sia efficace mentre l'uso di sostanze continua.
Qualora le cause siano un disturbo medico generale o tossicità da farmaci, il trattamento è diretto innanzitutto al disturbo sottostante. Tuttavia, se la diagnosi è dubbia o se i sintomi sono disabilitanti o comprendono ideazione suicidaria o disperazione, un trial terapeutico con un antidepressivo o farmaci stabilizzatori dell'umore può essere di aiuto.
Il disturbo del lutto prolungato può trarre beneficio da una psicoterapia specificamente adatta a questo disturbo (1).
Supporto iniziale
Finché non sia iniziato un chiaro miglioramento, il medico potrebbe aver bisogno di visitare i pazienti settimanalmente o 2 volte/settimana per fornire sostegno e informazioni, nonché per monitorare i progressi. Le telefonate possono integrare le visite mediche.
I pazienti e i loro cari possono essere preoccupati o imbarazzati riguardo all'idea di avere un disturbo mentale. Il medico può essere d'aiuto spiegando che la depressione è una grave patologia medica causata da disturbi biologici e che richiede un trattamento specifico e che la prognosi con il trattamento è buona. I pazienti e i loro cari devono essere rassicurati che la depressione non riflette un difetto caratteriale (p. es., pigrizia, debolezza). Dire ai pazienti che il percorso verso la guarigione spesso è fluttuante aiuta a guardare in prospettiva i sentimenti di incurabilità e migliora l'aderenza terapeutica.
Incoraggiare i pazienti ad aumentare gradualmente semplici attività (p. es., camminare, fare esercizio fisico regolarmente) e interazioni sociali, deve essere bilanciato con l'accettazione della loro volontà di evitare le attività. Il medico può suggerire che i pazienti evitino l'autodenigrazione e spiegare che i cattivi pensieri sono parte della malattia e andranno via.
Psicoterapia
Numerosi studi randomizzati hanno dimostrato che la psicoterapia, ed in particolare la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia interpersonale, è efficace nei pazienti con disturbo depressivo maggiore, sia per il trattamento della sintomatologia acuta che per diminuire il rischio di recidive (2). I pazienti con depressione lieve tendono ad avere risultati migliori rispetto a quelli con depressione più grave, ma il livello di miglioramento è maggiore in quelli con depressione più severa.
Terapia farmacologica per la depressione
Diverse classi di farmaci possono essere utilizzate per trattare la depressione:
Modulatori della serotonina (bloccanti della 5-HT2)
La scelta del farmaco può essere guidata dalla passata risposta a uno specifico antidepressivo. Altrimenti, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono spesso i farmaci di scelta iniziali. Malgrado i diversi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina abbiano pari efficacia per casi tipici, alcune proprietà li rendono più o meno opportuni per certi soggetti (vedi tabella Antidepressivi).
Terapia elettroconvulsivante
L'ECT comporta l'induzione elettrica di una crisi in condizioni controllate. Il suo meccanismo d'azione è incerto, ma la produzione di attività convulsiva sembra essere parte integrante dei suoi effetti antidepressivi. La moderna terapia elettroconvulsivante, eseguita in anestesia generale, è in genere ben tollerata, ma possono verificarsi confusione e compromissione della memoria acute. Gran parte di questo migliora e si risolve entro 6 mesi dopo un ciclo di terapia elettroconvulsivante, ma l'amnesia retrograda può persistere a lungo termine. Questo è particolarmente vero per i ricordi di diversi mesi precedenti la ECT. I pazienti con deficit cognitivi di base, quelli che ricevono trattamenti bilaterali, i pazienti anziani, e i pazienti che ricevono litio sono a più alto rischio di compromissione della memoria e confusione.
Le seguenti sono spesso trattate con terapia elettroconvulsivante se i farmaci sono inefficaci:
Depressione grave con rischio suicidario
Depressione con agitazione o ritardo psicomotorio
Depressione con componente psicotica (delirante)
Depressione durante la gravidanza
I pazienti che non si alimentano più possono aver bisogno di terapia elettroconvulsivante per prevenire il decesso. La terapia elettroconvulsivante è particolarmente efficace per la depressione psicotica.
La risposta a 6 e 10 terapie elettroconvulsivanti è di solito eclatante e può salvare la vita (3). La recidiva dopo una terapia elettroconvulsivante è frequente, e i farmaci sono di solito mantenuti dopo l'interruzione della terapia elettroconvulsivante.
Luminoterapia
La luminoterapia è nota per i suoi effetti sulla depressione stagionale, ma appare ugualmente efficace nella depressione non stagionale (4).
Il trattamento può essere fornito a casa con un'unità di illuminazione speciale che fornisca 2500-10 000 lux a una distanza compresa tra 30 e 60 cm, davanti alla quali pazienti stanno per 30-60 min/die (più a lungo con una fonte di luce di intensità minore).
Nei pazienti che hanno addormentamenti a tarda notte e risvegli tardi al mattino, la luminoterapia è più efficace al mattino, a volte con aggiunta di 5-10 minuti di esposizione tra le 3 e le 7 di pomeriggio. Per i pazienti che si addormentano presto e si alzano presto, la luminoterapia è più efficace fra le 3 del pomeriggio e le 7 del pomeriggio.
Altre terapie
Gli psicostimolanti (p. es., destroanfetamina, metilfenidato) a volte sono utilizzati, spesso in aggiunta ad antidepressivi. Un certo numero di studi controllati supporta il loro uso nei disturbi depressivi (5).
Alcuni pazienti utilizzano le erbe medicinali. L'erba di San Giovanni (iperico) può essere efficace per la depressione lieve, benché i dati siano contraddittori. L'erba di San Giovanni (iperico) può interferire con altri antidepressivi e altri farmaci in generale. Alcuni studi randomizzati di supplementazione con omega-3, usati come additivo o in monoterapia, hanno suggerito che l'acido eicosapentaenoico ha utili effetti antidepressivi (6).
La stimolazione del nervo vago comporta un'intermittente stimolazione del nervo attraverso un generatore di impulsi impiantato. Può essere utile per la depressione refrattaria ad altri trattamenti ma solitamente impiega 3-6 mesi per essere efficace.
L'impiego della stimolazione magnetica transcranica ripetuta per il trattamento acuto del disturbo depressivo maggiore ha notevole supporto da studi clinici randomizzati (7). La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva a bassa frequenza può essere applicata alla corteccia prefrontale dorsolaterale destra, e la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva ad alta frequenza può essere applicata alla corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra. Gli effetti avversi più comuni sono mal di testa e fastidio al cuoio capelluto; entrambi si verificano in genere quando è utilizzata la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva ad alta frequenza piuttosto che a bassa frequenza.
La stimolazione cerebrale profonda che usa elettrodi impiantati che ha come target la porzione subgenuale del giro cingolato o la parte anteriore ventrale della capsula/striato ventrale ha avuto risultati promettenti in casi-studio non controllati (8). Studi clinici randomizzati sono in fase di svolgimento.
I gruppi di supporto (p. es., la Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) possono aiutare i pazienti fornendo un forum per condividere le loro esperienze e sentimenti comuni.
Riferimenti relativi al trattamento
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Punti chiave
La depressione è un disturbo comune che si presenta soprattutto con umore depresso e/o quasi completa perdita di interesse o piacere nelle attività che in precedenza erano considerate piacevoli; sintomi somatici (p. es., variazione di peso, disturbi del sonno) e manifestazioni cognitive (p. es., difficoltà di concentrazione) sono comuni.
La depressione può compromettere sensibilmente la capacità di funzionare sul lavoro e le abilità di interazione sociale; il rischio di suicidio è significativo.
A volte i sintomi depressivi sono causati da disturbi medici generali (p. es., patologie della tiroide o della ghiandola surrenale, tumori cerebrali benigni o maligni, ictus, AIDS, morbo di Parkinson, sclerosi multipla) o dall'uso di alcuni farmaci (p. es., corticosteroidi, alcuni beta-bloccanti, interferone, alcune sostanze illecite).
La diagnosi si basa su criteri clinici; i disturbi medici generali devono essere escluse attraverso la valutazione clinica e gli esami specifici (p. es., emocromo, elettroliti, ormone stimolante la tiroide (TSH), B12 e livelli di folati).
Il trattamento prevede psicoterapia e di solito farmacoterapia; gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono solitamente farmaci di prima scelta e, se questi si rivelano inefficaci, possono essere utilizzati altri farmaci che agiscono sulla serotonina, sulla noradrenalina e/o sulla dopamina.
