Emicrania

L'emicrania è la causa più frequente di cefalea ricorrente di grado medio-grave; la prevalenza a 1 anno è del 18% nelle donne e del 6% negli uomini negli Stati Uniti (1). L'emicrania in genere inizia durante la pubertà o in età giovane-adulta, variando in frequenza e intensità nel corso degli anni seguenti; diminuisce spesso dopo i 50 anni. Alcuni studi mostrano una familiarità per l'emicrania.

Prove suggeriscono che l'emicrania può frequentemente svilupparsi dopo un lieve trauma cranico (2, 3).

Si ritiene che l'emicrania sia una sindrome dolorosa neurovascolare con alterata elaborazione neuronale centrale (attivazione di nuclei del tronco encefalico, ipereccitabilità corticale e "cortical spreading depression") e coinvolgimento del sistema trigemino-vascolare (innesco del rilascio di neuropeptidi [p. es., CGRP], che provoca un'infiammazione dolorosa dei vasi cranici e della dura madre).

Sono stati identificati molti potenziali fattori scatenanti dell'emicrania; questi comprendono: (1)

• Bere vino rosso

• Saltare i pasti

• Eccessivi stimoli afferenti (p. es., luci lampeggianti, odori forti)

• Cambiamenti climatici

• Deprivazione di sonno

• Stress

• Fattori ormonali, in particolare il ciclo mestruale

• Alcuni alimenti

I trigger alimentari variano da persona a persona.

Un trauma cranico, il dolore al collo o una disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare a volte scatenano l'emicrania o ne determinano l'esacerbazione.

Livelli fluttuanti di estrogeni hanno un potente effetto nello scatenamento dell'emicrania. Molte donne presentano l'esordio dell'emicrania al menarca, attacchi gravi durante le mestruazioni (emicrania catameniale) e un peggioramento durante la menopausa. Nella maggior parte delle donne, l'emicrania regredisce durante la gravidanza (ma talvolta peggiora nel corso del primo o del secondo trimestre); peggiora dopo la nascita del bambino, quando i livelli di estrogeni diminuiscono rapidamente.

I contraccettivi orali e altre terapie ormonali a volte scatenano o peggiorano l'emicrania e sono stati associati all'ictus nelle donne affette da emicrania con aura.

L'emicrania emiplegica familiare, un raro sottotipo di emicrania, è associata a difetti genetici sui cromosomi 1, 2, e 19. Il ruolo dei geni nelle forme più frequenti di emicrania è in fase di studio (2). In alcune famiglie, il fenotipo dell'emicrania varia considerevolmente, causando principalmente cefalea in alcuni membri della famiglia, vertigini in altri e emiplegia o un'aura in altri. Questa scoperta suggerisce che l'emicrania possa essere in realtà un disturbo più generalizzato e non solo un mal di testa.

Spesso, un prodromo (una sensazione che l'emicrania sta iniziando) annuncia gli attacchi. Il prodromo può comprendere cambiamenti di umore, dolore al collo, desiderio di cibo, perdita di appetito, nausea o una combinazione di questi.

Un'aura precede gli attacchi in circa il 25% dei pazienti. Le aure sono transitori disturbi neurologici che possono influenzare la sensazione, l'equilibrio, la coordinazione muscolare, la parola o la visione; durano da alcuni minuti a un'ora. L'aura può persistere dopo l'inizio del mal di testa. Più comunemente, l'aura è caratterizzata da sintomi visivi (spettri di fortificazione, p. es., lampi binoculari, archi di luci scintillanti, strie luminose, scotomi). Parestesie e sensazione di intorpidimento (che tipicamente iniziano in una mano e progrediscono al braccio e all'emivolto omolaterale), disturbi del linguaggio e disfunzione transitoria del tronco encefalico (p. es., responsabili di atassia, confusione, o persino ottundimento) sono meno frequenti rispetto all'aura visiva. Alcuni pazienti presentano un'aura con sintomatologia dolorosa lieve o assente.

L'emicrania varia da moderata a grave e gli attacchi durano da 4 h a diversi giorni, e tipicamente si risolve con il sonno. Il dolore di solito è monolaterale ma può essere bilaterale, in genere a distribuzione frontotemporale, e viene tipicamente descritto come pulsante o lancinante.

L'emicrania non è caratterizzata solo da cefalea. Sintomi associati quali nausea (e talvolta vomito), fotofobia, fonofobia e osmofobia sono prominenti. I pazienti riferiscono difficoltà di concentrazione durante le crisi. L'attività fisica abituale spesso aggrava l'emicrania; questo effetto, associato alla fotofobia e alla fonofobia, spinge la maggioranza dei pazienti a stare sdraiata in una stanza buia e silenziosa durante gli attacchi. Gli attacchi gravi possono essere invalidanti, interferendo con la vita familiare e lavorativa.

Gli attacchi variano significativamente in frequenza e gravità. Molti pazienti hanno diversi tipi di cefalea, compresi attacchi più lievi senza nausea o fotofobia che possono somigliare a una cefalea di tipo tensivo ma sono una forma frusta di emicrania.

• Anamnesi ed esame obiettivo

La diagnosi di emicrania si basa sui sintomi caratteristici e sul riscontro di una normale obiettività clinica, che comprende una visita neurologica completa.

I segni d'allarme che suggeriscono una diagnosi alternativa (anche in pazienti noti per avere l'emicrania) sono i seguenti:

• Dolore che raggiunge picchi di intensità nel giro di alcuni secondi o meno (cefalea a rombo di tuono)

• Esordio dopo i 50 anni

• Mal di testa che aumentano di intensità o frequenza per settimane o più

• Anamnesi positiva per neoplasia (metastasi cerebrali) o una malattia immunosoppressiva (p. es., infezione da HIV)

• Febbre, meningismo, stato mentale alterato o una combinazione di questi

• Deficit neurologici focali persistenti

• Papilledema

• Un chiaro cambiamento in uno schema di cefalea ben definito

I pazienti con sintomi caratteristici e senza segni d'allarme non necessitano di test. I pazienti con segni d'allarme spesso richiedono esami, tra cui la RM e a volte una puntura lombare.

Frequenti errori diagnostici comprendono:

• Non tener presente che l'emicrania spesso causa un dolore bilaterale e non sempre viene descritta come pulsante

• Confondere un'emicrania con cefalea da sinusite o affaticamento della vista perché i sintomi autonomici e visivi dell'emicrania sono assenti

• Supporre che qualsiasi cefalea in pazienti con un'emicrania nota rappresenti un altro attacco di emicrania (per esempio una cefalea a rombo di tuono o un cambiamento nel pattern della precedente cefalea può indicare una nuova malattia potenzialmente grave)

• Confondere un'emicrania con aura con un attacco ischemico transitorio, specialmente se l'aura si verifica in assenza di cefalea, nei pazienti anziani

• Diagnosi di una cefalea a rombo di tuono come emicrania, perché un triptano la allevia (un triptano può anche alleviare il mal di testa da emorragia subaracnoidea)

Diversi disturbi insoliti sono in grado di simulare l'emicrania con aura:

• Dissezione della carotide o dell'arteria vertebrale

• Vasculite cerebrale

• Malattia moyamoya

• CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy [Arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti sottocorticali e leucoencefalopatia])

• Sindrome MELAS (mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes)

Il trattamento dell'emicrania può includere i seguenti approcci (1, 2):

• Eliminazione dei trigger ovvi

• Tecniche di rilassamento, yoga o interventi comportamentali

• Per cefalee lievi, acetaminofene (paracetamolo) o FANS

• Per gli attacchi acuti, possono essere utilizzati triptani, lasmiditan, gepanti (antagonisti del recettore del peptide correlato al gene della calcitonina [CGRP] a piccole molecole) o diidroergotamina più un antiemetico antagonista della dopamina.

• Dispositivi neuromodulatori per il trattamento acuto e la prevenzione

Una spiegazione dettagliata della malattia aiuta i pazienti a comprendere che sebbene l'emicrania non possa essere guarita, questa può essere controllata, consentendo loro di partecipare meglio al trattamento.

È necessario esortare i pazienti a tenere un diario scritto per documentare il numero e il momento degli attacchi, i possibili fattori scatenanti e la risposta al trattamento. I fattori scatenanti identificati, quando possibile, vengono eliminati. Tuttavia, i fattori scatenanti sono spesso sovradiagnosticati e devono essere evitati con moderazione; l'eliminazione di tutti i possibili fattori scatenanti può essere eccessiva e portare a inutili restrizioni della vita.

La scelta dei farmaci usati per trattare l'emicrania acuta si basa sulla frequenza, la durata e la gravità degli attacchi. Possono essere utilizzati analgesici, antiemetici, triptani, lasmiditan, gepanti o diidroergotamina (3). Se i pazienti desiderano evitare il trattamento farmacologico o se il trattamento farmacologico è stato inefficace, possono essere talvolta utilizzati trattamenti neuromodulatori per gli attacchi acuti e/o la prevenzione.

I pazienti che frequentemente (p. es., > 2 giorni/settimana) usano farmaci per trattare i loro attacchi di emicrania acuta (in particolare analgesici che contengono butalbitale, triptani, ergotamina o oppioidi) devono essere trattati con farmaci preventivi per l'emicrania in combinazione con un programma per la sospensione degli abusi di analgesici.

I medici a volte raccomandano interventi comportamentali (biofeedback, gestione dello stress, psicoterapia) per gestire l'emicrania, specialmente quando lo stress costituisce uno dei principali fattori scatenanti o quando c'è un abuso di analgesici.

Lo yoga può ridurre la frequenza e l'intensità del mal di testa; migliora il tono vagale e diminuisce l'impulso simpatico, migliorando così l'equilibrio cardiaco autonomo. Le tecniche di rilassamento possono ridurre l'attività del sistema nervoso simpatico, alleviare la tensione muscolare e alterare l'attività delle onde cerebrali.

In alcuni pazienti l'emicrania rappresenta un fastidio infrequente e tollerabile. In altri costituisce un disturbo devastante che provoca frequenti periodi di incapacità, perdita di produttività e grave compromissione della qualità della vita. In uno studio tratto da un database statunitense (il National Hospital Ambulatory Medical Care Survey e il National Health Interview Survey), l'emicrania è stata il quinto motivo più comune per una visita al pronto soccorso e il 40% degli adulti con emicrania erano disoccupati ed economicamente svantaggiati (1).

La terapia preventiva giornaliera è indispensabile se attacchi emicranici frequenti interferiscono con l'attività nonostante il trattamento della fase acuta. Alcuni esperti ritengono l'onabotulinumtoxinA il farmaco di scelta.

Nei pazienti che utilizzano frequentemente analgesici (p. es., > 2 giorni/settimana), in particolare quelli con cefalea da abuso, i farmaci preventivi devono essere combinati con un programma per l'interruzione dell'abuso di analgesici. La scelta del farmaco può essere guidata da patologie coesistenti, come le seguenti:

• Una dose di amitriptilina prima di coricarsi nei pazienti con insonnia

• Un beta-bloccante nei pazienti con ansia o coronaropatia

• Topiramato, che può indurre perdita di peso, per pazienti obesi o per pazienti che vogliono evitare un aumento di peso

• Un anticorpo monoclonale (p. es., erenumab, fremanezumab, galcanezumab) se altri farmaci sono inefficaci

• I gepanti possono essere utilizzati per la prevenzione dell'emicrania (atogepant, rimegepant)

Gli anticorpi monoclonali e i gepanti utilizzati per prevenire l'emicrania bloccano l'attivazione del peptide correlato al gene della calcitonina, che può scatenare l'emicrania (1).

Anche i trattamenti neuromodulatori possono essere utili. La stimolazione transcutanea del nervo sopraorbitale, utilizzando un dispositivo applicato sulla fronte, può ridurre la frequenza delle emicranie (2). La stimolazione magnetica transcranica, utilizzando un dispositivo applicato sulla parte posteriore del cranio, è indicata per il trattamento acuto e profilattico della cefalea emicranica negli adolescenti (≥ 12) e negli adulti.