Cefalea da abuso di farmaci

I farmaci più frequenti assunti dai pazienti con cefalea da abuso di farmaci sono

• Oppiacei

• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

• Analgesici che contengono butalbital

• Aspirina o acetaminofene (paracetamolo) assunti insieme alla caffeina

• Ergotamina

• Triptani

Il meccanismo della cefalea da abuso di farmaci si ritiene che comprenda la sensibilizzazione del sistema nervoso centrale simile a quella che si verifica nell'emicrania.

Nei soggetti con cefalea da abuso di farmaci, la maggiore prevalenza della dipendenza da sostanze suggerisce la presenza di una componente comportamentale. Una predisposizione genetica può essere inoltre coinvolta.

La cefalea si verifica quotidianamente o quasi, spesso al risveglio. Possono essere presenti nausea, irritabilità e difficoltà di concentrazione. La posizione e le caratteristiche del dolore variano.

• Criteri clinici

• Raramente TC o RM per escludere altre patologie

La diagnosi di cefalea da abuso di farmaci è clinica e si basa sulla frequenza della cefalea e sull'uso eccessivo di farmaci per alleviarla.

Secondo l'International Classification of Headache Disorders (1), i criteri per la diagnosi di cefalea da abuso di farmaci comprendono

• Cefalea che si verifica ≥ 15 giorni/mese in un paziente con un preesistente disturbo di cefalea

• Abuso regolare di uno o più farmaci assunti per il trattamento acuto di cefalee per > 3 mesi (i farmaci comprendono l'ergotamina, i triptani, gli oppioidi, o gli analgesici misti assunti ≥ 10 giorni/mese o un singolo analgesico non oppiaceo come paracetamolo (acetaminofene), aspirina o un altro FANS assunto ≥ 15 giorni/mese)

• Nessun altro tipo di cefalea che spieghi meglio la manifestazione clinica

La cefalea da abuso di farmaci deve essere differenziata dalla cefalea primaria, che in genere causa sintomi concomitanti.

Il neuroimaging di routine non è necessario. Raramente, si effettuano TC o RM per escludere la presenza di altri disturbi.

• Farmaci per prevenire la cefalea di base

• Sospensione del farmaco contro le cefalee abusato

• Uso di farmaci alternativi (p. es., farmaci antipsicotici, corticosteroidi, diidroergotamina) per il mal di testa durante il periodo di sospensione

• Terapia cognitiva

• Biofeedback

• Educazione

Un paziente con cefalea da abuso di farmaci può essere trattato in regime ambulatoriale o ospedaliero; a volte sono necessari farmaci EV. I pazienti con cefalea da uso eccessivo di oppioidi devono essere trattati in regime di ricovero.

I farmaci preventivi (p. es., topiramato, onabotulinumtoxinA, erenumab, epitinezumab, fremanezumab, galcanezumab) vengono di solito iniziati inizialmente e il farmaco abusato viene successivamente sospeso (1). Il farmaco abusato viene solitamente interrotto bruscamente, ad eccezione dei pazienti che assumono alte dosi di oppioidi, barbiturici o benzodiazepine, nei quali il farmaco potrebbe dover essere ridotto più gradualmente (in 2-4 settimane).

I primi sintomi dopo l'interruzione di oppioidi, barbiturici o benzodiazepine comprendono nausea, irrequietezza, ansia e scarso sonno. Inoltre, la sospensione di qualsiasi tipo di analgesico può causare un aumento della frequenza, della durata e/o dell'intensità del mal di testa. Questi sintomi possono durare da alcuni giorni a 4 settimane.

I farmaci di transizione sono usati per prevenire i sintomi della cefalea da astinenza se la sospensione del farmaco abusato, l'uso del farmaco di soccorso e i farmaci preventivi non hanno successo. I farmaci di transizione comprendono

• FANS

• Corticosteroidi

• Diidroergotamina

• Proclorperazina e difenidramina

• Clonidina (preferita se il farmaco abusato era un oppiaceo)

• Fenobarbitale (utilizzato per prevenire le convulsioni da astinenza se il farmaco abusato era un barbiturico)

Un farmaco di soccorso viene utilizzato per trattare la cefalea da astinenza; le opzioni per i farmaci di soccorso sono le stesse dei farmaci di transizione.

Dopo che la cefalea da abuso di farmaci è stata trattata, i pazienti devono essere istruiti affinché limitino l'uso acuto di farmaci per il mal di testa come segue:

• Per i FANS: < 6 giorni/mese

• Per i triptani, l'ergotamina, o gli analgesici di combinazione: < 4 giorni/mese

• I gepanti sono piccole molecole antagoniste del recettore CGRP utilizzate per il trattamento acuto e preventivo; non causano cefalea da abuso di farmaci.

L'uso di farmaci di cui precedentemente si è fatto un abuso è scoraggiato.

La terapia cognitiva, il biofeedback (p. es., biofeedback elettromiografico frontale) e l'istruzione al corretto uso dei farmaci sono utili.

La cefalea da abuso di farmaci può essere trattata efficacemente fino alla remissione in circa il 50% dei pazienti dopo 10 anni. Una remissione più lunga è prevista nei pazienti che hanno meno giorni di cefalea al mese dopo 1 anno di trattamento.