Il disturbo borderline di personalità è caratterizzato da una modalità pervasiva di instabilità e di ipersensibilità nei rapporti interpersonali, instabilità nell'immagine di sé, estreme fluttuazioni dell'umore, e impulsività. La diagnosi avviene in base a criteri clinici. Il trattamento si basa sulla psicoterapia e talvolta sui farmaci.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi di personalità.)
I pazienti con disturbo borderline di personalità hanno una intolleranza all'essere soli; fanno sforzi frenetici per evitare l'abbandono e generare crisi, come la realizzazione di gesti suicidari in una modalità che invita al salvataggio e all'assistenza da altri.
La prevalenza segnalata del disturbo borderline di personalità negli Stati Uniti varia. La prevalenza mediana stimata è dell'2,7%, ma può arrivare fino al 5,9% (1). Nei pazienti trattati in ricovero ordinario per disturbi mentali, la prevalenza è del 20% circa. Circa il 75% dei pazienti con diagnosi di questo disturbo è di sesso femminile, ma nella popolazione generale degli Stati Uniti, il rapporto tra uomini e donne è 1:1.
Le comorbilità sono frequenti. I pazienti spesso hanno disturbi dell'umore, disturbo da sintomi somatici, disturbo del gioco d'azzardo o disturbi da uso di sostanze (2).
Riferimenti generali
1. Morgan TA, Zimmerman M: Epidemiology of personality disorders. In Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed, edited by WJ Livesley, R Larstone, New York, NY: The Guilford Press, 2018, pp. 173-196.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 752.
Eziologia del disturbo borderline di personalità
Eventi stressanti durante la prima infanzia possono contribuire allo sviluppo del disturbo borderline di personalità. Un'anamnesi remota relativa all'età adolescenziale di abusi fisici e sessuali, di abbandono, di separazione dei genitori, e/o la perdita di un genitore è comune tra i pazienti con disturbo borderline di personalità.
Alcune persone possono avere una tendenza genetica ad avere risposte patologiche alle condizioni ambientali stressanti, e il disturbo borderline di personalità sembra chiaramente avere una componente ereditaria. I parenti di primo grado di pazienti con disturbo borderline di personalità hanno 5 volte più probabilità di avere la malattia rispetto alla popolazione generale (1).
I disturbi nelle funzioni di regolamentazione dei sistemi cerebrali e neuropeptidi possono anche contribuire, ma non sono presenti in tutti i pazienti con disturbo borderline di personalità (2).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 755.
2. Stanley B, Siever LJ: The interpersonal dimension of borderline personality disorder: Toward a neuropeptide model. Am J Psychiatry 167(1):24-39, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09050744
Sintomatologia del disturbo borderline di personalità
Quando i pazienti con disturbo borderline di personalità si sentono abbandonati o trascurati, provano intensa paura o rabbia. Per esempio, possono essere terrorizzati o furiosi quando qualcuno importante per loro ha pochi minuti di ritardo o annulla un impegno. Pensano che questo abbandono significhi che essi sono cattivi. Essi temono l'abbandono in parte perché non vogliono essere soli.
Questi pazienti tendono a cambiare la loro visione degli altri bruscamente e drammaticamente. Possono idealizzare un potenziale caregiver o amante nelle prime fasi del rapporto, chiedere di passare molto tempo insieme, e condividere tutto. Improvvisamente, possono sentire che la persona non si preoccupa abbastanza, e diventare disillusi; poi possono sminuire o arrabbiarsi con la persona. Questo passaggio dall'idealizzazione alla svalutazione riflette il modo di pensare in bianco e nero (splitting, la polarizzazione del bene e del male).
I pazienti con disturbo borderline di personalità possono entrare in empatia con e prendersi cura di una persona, ma solo se ritengono che un'altra persona sarà lì per loro in caso di necessità.
I pazienti con questo disturbo hanno difficoltà a controllare la loro rabbia e spesso diventano inadeguati e intensamente arrabbiati. Essi possono esprimere la loro rabbia con pungente sarcasmo, amarezza o sfuriate, spesso rivolta chi li accudisce o amanti per negligenza o abbandono. Dopo lo sfogo, spesso provano vergogna e si sentono in colpa, rafforzando la loro sensazione di essere cattivi.
I pazienti con disturbo borderline di personalità possono anche bruscamente e drammaticamente cambiare la loro immagine di sé, come dimostrato da improvvisi cambiamenti nei loro obiettivi, valori, opinioni, carriere, o amici. Essi possono essere bisognosi e il momento dopo arrabbiarsi legittimamente per essere stati maltrattati. Benché spesso si vedano cattivi, a volte provano la sensazione che non esistono affatto, p. es., quando non hanno qualcuno che si preoccupa per loro. Essi spesso provano un vuoto interiore.
I cambiamenti di umore (p. es., intensa disforia, irritabilità, ansia) di solito durano solo alcune ore e raramente durano più di alcuni giorni; essi possono riflettere l'estrema sensibilità alle sollecitazioni interpersonali.
I pazienti con disturbo borderline di personalità spesso sabotano se stessi quando sono in procinto di raggiungere un obiettivo. Per esempio, possono lasciare gli studi poco prima della laurea, o possono rovinare una relazione promettente.
L'impulsività che porta all'autolesionismo è comune. Questi pazienti possono scommettere, dedicarsi a rapporti sessuali non protetti, abbuffarsi, guidare incautamente, fare abuso di sostanze, o spendere troppo. I comportamenti suicidari, i gesti e le minacce e l'automutilazione (p. es., il taglio, la combustione) sono molto comuni. Anche se molti di questi atti autodistruttivi non sono destinati a porre fine alla vita, il rischio suicidario in questi pazienti è di 40 volte superiore a quello della popolazione generale. Circa l'8-10% di questi pazienti muore per suicidio (1). Questi atti autodistruttivi di solito sono innescati dal rifiuto, o dal possibile abbandono, o dalla delusione di chi li accudisce o di un amante. I pazienti possono automutilarsi per compensare il loro essere cattivi o per riaffermare la loro capacità di provare qualcosa nel corso di un episodio dissociativo o per distrarsi da emozioni dolorose.
Gli episodi dissociativi, i pensieri paranoici, e a volte i sintomi di tipo psicotico (p. es., allucinazioni, idee di riferimento) possono essere scatenati da stress estremi, di solito la paura dell'abbandono, reale o immaginaria. Questi sintomi sono temporanei e di solito non abbastanza gravi da essere considerati un disturbo separato. Nella maggior parte dei pazienti, i sintomi dissociativi diminuiscono nel tempo e il tasso di recidiva è basso. Tuttavia, lo stato funzionale non migliora di solito tanto quanto i sintomi.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Pompili M, Girardi P, Ruberto A, et al: Suicide in borderline personality disorder: A meta-analysis. Nord J Psychiatry 59(5):319-324, 2005. doi: 10.1080/08039480500320025
Diagnosi del disturbo borderline di personalità
Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5-TR)
Per una diagnosi di disturbo borderline di personalità (1), i pazienti devono avere
Un modello persistente di relazioni instabili, immagine di sé, ed emozioni (ossia, disregolazione emozionale) e pronunciata impulsività
Questo modello persistente è mostrato da ≥ 5 dei seguenti:
Sforzi disperati per evitare l'abbandono (reale o immaginario)
Rapporti instabili e intensi che si alternano tra l'idealizzare e lo svalutare l'altra persona
Un'immagine di sé o un senso di sé instabili
Impulsività in ≥ 2 aree che potrebbero danneggiare loro stessi (p. es., il sesso non sicuro, le abbuffate, la guida spericolata)
Ripetuti comportamenti e/o gesti o minacce di suicidio o autolesionismo
Rapidi cambiamenti di umore, di solito della durata solo di alcune ore e raramente di più di un alcuni giorni
Persistenti sentimenti di insignificanza
Rabbia impropriamente intensa o problemi di controllo della rabbia
Pensieri paranoici temporanei o gravi sintomi dissociativi innescati dallo stress
Inoltre, i sintomi devono essere iniziati nella prima età adulta, ma possono presentarsi durante l'adolescenza.
Diagnosi differenziale
Il disturbo borderline di personalità è in genere diagnosticato come
Disturbo bipolare: questo disturbo è anche caratterizzato da ampie fluttuazioni di umore e comportamento. Tuttavia, nel disturbo borderline di personalità, l'umore e il comportamento cambiano rapidamente in risposta a fattori stressanti, specialmente quelli interpersonali, mentre nel disturbo bipolare, l'umore è più sostenuto e meno reattivo e le persone hanno spesso cambiamenti significativi di energia e attività.
Altri disturbi di personalità condividono manifestazioni simili.
Disturbo di personalità istrionico o disturbo narcisistico di personalità: i pazienti con uno di questi disturbi possono essere alla ricerca dell'attenzione e manipolativi, ma i pazienti con disturbo borderline di personalità si vedono anche come male e si sentono vuoti. Alcuni pazienti soddisfano i criteri per più di un disturbo di personalità.
La diagnosi differenziale per il disturbo borderline di personalità comprende anche
Disturbi depressivi e disturbi d'ansia: questi disturbi possono essere distinti dal disturbo borderline di personalità basato sull'immagine negativa di sé, legami instabili, e alla sensibilità al rifiuto che sono caratteristiche di spicco del disturbo borderline di personalità e di solito sono assenti nei pazienti con un disturbo dell'umore o d'ansia.
Disturbi da uso di sostanze: può essere difficile determinare se l'impulsività e i marcati cambiamenti dell'umore sono dovuti al disturbo da uso di sostanze o al disturbo borderline di personalità. Tuttavia, la presenza di altre caratteristiche del disturbo borderline di personalità (p. es., disturbi dell'identità, instabilità affettiva), in particolare durante i periodi di sobrietà, aiuta a distinguere i 2 disturbi.
Disturbo post-traumatico da stress: anche se molti pazienti con disturbo borderline di personalità hanno una storia di traumi, i pazienti con disturbo post-traumatico da stress hanno sintomi ricorrenti associati al rivivere l'evento traumatico così come anche un aumento dell'eccitabilità, le quali non sono caratteristiche del disturbo borderline di personalità. La comorbilità tra i 2 disturbi è elevata.
Molti disturbi nella diagnosi differenziale di disturbo borderline di personalità coesistono con esso.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 752-757.
Trattamento del disturbo borderline di personalità
Psicoterapia
A volte farmaci
I principi generali del trattamento del disturbo borderline di personalità sono gli stessi di quelli per tutti i disturbi di personalità.
L'identificazione e il trattamento dei disturbi coesistenti sono importanti per un trattamento efficace del disturbo borderline di personalità.
Psicoterapia
Il principio per il trattamento del disturbo borderline di personalità è la psicoterapia.
Vari interventi psicoterapeutici sono efficaci nel ridurre i comportamenti suicidi, migliorare la depressione, e il funzionamento nei pazienti con questo disturbo (1).
La terapia cognitivo-comportamentale si focalizza sulla disregolazione emozionale e sulla mancanza di abilità sociali. Comprende i seguenti:
Terapia dialettico-comportamentale (una combinazione di sessioni individuali e di gruppo con i terapeuti che agiscono come allenatori del comportamento e sono disponibili su chiamata 24 h/24)
Addestramento dei sistemi per la prevedibilità emotiva e la soluzione di problemi (STEPPS, Systems training for emotional predictability and problem solving)
L'Addestramento dei sistemi per la prevedibilità emotiva e la soluzione di problemi (STEPPS, Systems training for emotional predictability and problem solving) prevede sessioni di gruppo settimanali per 20 settimane. Ai pazienti vengono insegnate tecniche per gestire le loro emozioni, sfidare le loro aspettative negative e prendersi maggiore cura di loro stessi. Imparano a stabilire obiettivi; a evitare sostanze illecite e a migliorare le loro abitudini alimentari, il ritmo sonno-veglia e l'approccio all'esercizio fisico. Ai pazienti viene chiesto di identificare un gruppo di supporto di amici, familiari e medici che sono disposti a sostenerli quando sono in crisi.
Altri interventi si concentrano sui disturbi relativi ai modi in cui i pazienti acquisiscono esperienza dal punto di vista emotivo riguardo a loro stessi e agli altri. Questi interventi comprendono:
Trattamento basato sulla mentalizzazione
Psicoterapia focalizzata sul transfert
Schema-focused therapy
La mentalizzazione si riferisce alla capacità delle persone di riflettere e capire il proprio stato d'animo e lo stato d'animo degli altri. Di considera che la mentalizzazione è appresa attraverso un attaccamento sicuro a chi accudisce. Il trattamento basato sulla mentalizzazione aiuta i pazienti a fare ciò che segue:
Regolare efficacemente le proprie emozioni (p. es., calmarsi quando si è nervosi)
Capire come esse contribuiscano ai loro problemi e alle difficoltà con gli altri
Riflettere e capire il pensiero degli altri
Essa contribuisce in tal modo a farli relazionare con gli altri con empatia e compassione.
La psicoterapia focalizzata sul transfert è centrata sull'interazione tra paziente e terapeuta. Il terapeuta pone domande e aiuta i pazienti a pensare alle loro reazioni in modo che possano esaminare le loro esagerazioni, distorsioni e le immagini non realistiche di sé durante la seduta. Il momento attuale (p. es., come i pazienti si relazionano al loro terapeuta) è enfatizzato, piuttosto che il passato. Per esempio, quando un paziente timido, tranquillo diventa improvvisamente ostile e polemico, il terapeuta può chiedere se il paziente ha notato un cambiamento nei sentimenti e poi chiedergli di pensare a come stava vivendo il terapeuta e sé quando le cose sono cambiate. Lo scopo è
Consentire ai pazienti di sviluppare un senso più stabile e realistico di sé e degli altri
Relazionarsi agli altri in un modo più sano attraverso il transfert nei confronti del terapeuta
La schema-focused therapy è una terapia integrativa che unisce la terapia cognitivo-comportamentale, la teoria dell'attaccamento, i concetti psicodinamici, e le terapie focalizzate sulle emozioni. Essa si focalizza sugli schemi disadattivi che perdurano per tutta la vita di pensare, sentire, comportarsi e di gestire (chiamati schemi), sulle tecniche di cambiamento affettivo, e sulla relazione terapeutica, con limitato reparenting. Il reparenting limitato comporta l'instaurazione di un legame sicuro tra paziente e terapeuta (entro i limiti professionali), consentendo al terapeuta di aiutare il paziente a provare ciò che il paziente ha perso durante l'infanzia e che ha portato a comportamenti disadattivi.
Lo scopo della schema-focused therapy è aiutare i pazienti a cambiare i loro schemi. La terapia ha 3 fasi:
Valutazione: identificazione degli schemi
Consapevolezza: riconoscere gli schemi quando operano nella vita quotidiana
Cambiamento comportamentale: sostituzione di pensieri, sentimenti e comportamenti negativi con quelli sani
Mentre la maggior parte dei tipi di psicoterapia del disturbo borderline di personalità richiede un addestramento e una supervisione specializzati, una "buona gestione psichiatrica" rappresenta un approccio destinato ai pazienti con disturbo borderline di personalità adatto per il medico generico. Implica una serie di principi e pratiche che comprendono una terapia individuale una volta alla settimana; una psicoeducazione sul disturbo borderline di personalità, sugli obiettivi del trattamento e sulle aspettative; e talvolta farmaci. Si concentra sulle reazioni del paziente agli eventi stressanti interpersonali nella vita di tutti i giorni.
La psicoterapia di supporto è anche utile. L'obiettivo è quello di stabilire un'incoraggiante relazione di supporto emotivo con il paziente e quindi aiutare il paziente a sviluppare meccanismi di difesa sani, soprattutto nei rapporti interpersonali.
Farmaci
I farmaci non sono sempre efficaci per i sintomi centrali del disturbo borderline di personalità e devono essere usati con parsimonia. In generale, il loro uso deve essere limitato a comorbilità psichiatriche particolari (p. es., disturbo depressivo maggiore) (2).
Se utilizzati, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono generalmente ben tollerati; il rischio di un sovradosaggio letale è minimo. Tuttavia, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono solo marginalmente efficaci per la depressione e l'ansia nei pazienti con disturbo borderline di personalità. Altri farmaci che possono essere utilizzati per trattare le condizioni psichiatriche in comorbilità comprendono
Stabilizzatori dell'umore: per la depressione, l'ansia, la labilità dell'umore, e l'impulsività
Antipsicotici atipici (2a generazione): per l'ansia, la rabbia, la labilità dell'umore e i sintomi cognitivi, tra cui le distorsioni transitorie legate allo stress cognitivo (p. es., pensieri paranoici, pensiero in bianco e nero, grave disorganizzazione cognitiva)
Le benzodiazepine e gli stimolanti non sono raccomandati a causa dei rischi potenziali di dipendenza, sovradosaggio, disinibizione e diversione dei farmaci.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Stoffers JM, Völlm BM, Rücker G, et al: Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012(8):CD005652, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD005652.pub2
2. Leichsenring F, Heim N, Leweke F, et al: Borderline personality disorder: A review. JAMA 329(8):670-679, 2023. doi: 10.1001/jama.2023.0589
