In generale i disturbi di personalità sono caratterizzati da un modo pervasivo e persistente di pensiero, percezione, reazione e relazione che causano un disagio significativo o una compromissione funzionale. I disturbi di personalità variano notevolmente nelle loro manifestazioni, ma si ritiene che tutti siano causati da una combinazione di fattori genetici e ambientali. Gradualmente molti tendono a diventare meno gravi con l'età, ma alcuni tratti possono persistere in un certo grado dopo che i sintomi acuti che hanno portato alla diagnosi del disturbo si riducono. La diagnosi si basa su criteri clinici. Il trattamento prevede l'utilizzo di terapie psicosociali e talvolta di terapia farmacologica.
I tratti di personalità rappresentano schemi di pensiero, percezione, reazione e relazione relativamente stabili nel tempo.
I disturbi di personalità compaiono quando tali tratti divengono talmente pronunciati, rigidi e disadattivi da compromettere il funzionamento lavorativo e/o interpersonale. Queste modalità sociali disadattive possono provocare un disagio significativo nelle persone con disturbi di personalità ed in coloro che le circondano. Per le persone con disturbo di personalità (a differenza di molti altri che richiedono assistenza psicologica), solitamente la sofferenza causata dalle conseguenze dei loro comportamenti socialmente disadattivi è la ragione per cui richiedono un trattamento, piuttosto che per il disagio associato ai loro pensieri e sentimenti. Pertanto, i medici devono inizialmente aiutare i pazienti a capire che i loro tratti di personalità sono la radice del problema.
I disturbi di personalità solitamente iniziano a diventare evidenti durante la tarda adolescenza o all'inizio dell'età adulta, sebbene talvolta i segni appaiano più presto (durante l'infanzia). Le caratteristiche e i sintomi variano notevolmente nel periodo in cui permangono; molti si risolvono con il tempo.
Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR) elenca 10 tipi di disturbi di personalità, sebbene la maggior parte dei pazienti che soddisfano i criteri per un tipo soddisfa anche i criteri per uno o più altri. Alcuni tipi (p. es., antisociale, borderline) tendono a diminuire o risolversi con l'avanzare dell'età; per altri (p. es., ossessivo-compulsivo, schizotipico) è meno probabile che succeda.
Circa il 9% della popolazione generale (1) e fino alla metà dei pazienti psichiatrici in reparti e ambulatori ospedalieri hanno un disturbo di personalità (2). Nel complesso, non ci sono distinzioni chiare in termini di sesso, classe socio-economica e razza. Tuttavia, nel disturbo antisociale di personalità, gli uomini sono più numerosi, con un rapporto uomini/donne di 3:1 (3). Nel disturbo borderline di personalità, il rapporto femmine/maschi affetti è di 3:1 (ma solo in ambito clinico, non nella popolazione generale) (4).
Per la maggior parte dei disturbi di personalità, i livelli di ereditabilità sono circa il 50%, percentuale simile o superiore a quella di molti altri disturbi psichiatrici maggiori. Questo grado di ereditabilità è in contrasto con l'ipotesi comune che i disturbi di personalità siano difetti di carattere causati principalmente da un ambiente ostile.
I costi assistenziali diretti relativi alle cure e i costi indiretti relativi alla perdita di produttività associati ai disturbi di personalità, particolarmente i disturbi borderline e ossessivo-compulsivo di personalità, sono significativamente superiori ai costi simili associati al disturbo depressivo maggiore o al disturbo d'ansia generalizzata.
Tipi di disturbi di personalità
Il DSM-5-TR raggruppa i 10 tipi di disturbi di personalità in 3 clusters (A, B, e C), sulla base di caratteristiche simili. Tuttavia, l'utilità clinica di questi clusters non è stata stabilita.
Il cluster A è caratterizzato dall'apparire strano o eccentrico. Esso comprende i seguenti disturbi di personalità con le loro caratteristiche distintive:
Paranoide: diffidenza e sospettosità
Schizoide: disinteresse negli altri
Schizotipico: idee e comportamento eccentrici
Il cluster B è caratterizzato da comportamenti drammatici, emotivi, o stravaganti. Esso comprende i seguenti disturbi di personalità con le loro caratteristiche distintive:
Antisociale: irresponsabilità sociale, disprezzo per gli altri, inganno e manipolazione degli altri per guadagno personale
Borderline: vacuità interiore, relazioni instabili e disregolazione emozionale
Istrionico: ricerca di attenzioni ed emotività eccessiva
Narcisistico: grandiosità di sé, necessità di adulazione, e mancanza di empatia
Il cluster C è caratterizzato da comportamenti ansiosi o paurosi. Esso comprende i seguenti disturbi di personalità con le loro caratteristiche distintive:
Evitante: evitamento del contatto interpersonale dovuto sensibilità al rifiuto
Dipendente: arrendevolezza e necessità di essere accudito
Ossessivo-compulsivo: perfezionismo, rigidità ed ostinazione
Riferimenti generali
1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, et al: DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 62(6):553-564, 2007. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.09.019
2. Zimmerman M, Chelminski I, Young D: The frequency of personality disorders in psychiatric patients. Psychiatr Clin North Am 31(3):405-220, 2008 vi. doi: 10.1016/j.psc.2008.03.015
3. Alegria AA, Blanco C, Petry NM, et al: Sex differences in antisocial personality disorder: Results from the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. Personal Disord 4(3):214-222, 2013. doi: 10.1037/a0031681
4. Sansone RA, Sansone LA: Gender patterns in borderline personality disorder. Innov Clin Neurosci 8(5):16-20, 2011. PMID: 21686143
Sintomatologia dei disturbi della personalità
Secondo il DSM-5-TR, i disturbi di personalità sono principalmente problemi con
Auto-identità
Funzionamento interpersonale
I problemi legati all'auto-identità possono manifestarsi come un'immagine di sé instabile (p. es., persone che oscillano tra il vedere loro stesse come buone o come esseri crudeli) o come un'incoerenza nei valori, negli obiettivi, e nell'aspetto (p. es., persone profondamente religiose in chiesa, ma altrove irriverenti ed irrispettose).
Il problema del funzionamento interpersonale in genere si manifesta come fallimento nello sviluppo o nel mantenimento di relazioni strette e/o con insensibilità nei confronti degli altri (p. es., incapacità di empatizzare).
Gli individui con disturbi di personalità spesso sembrano incoerenti, confusi e sono frustranti per coloro che li circondano (compresi i medici). Queste persone possono avere difficoltà a conoscere i confini tra loro stesse e gli altri. La loro autostima può essere eccessivamente elevata o bassa. Possono rivestire ruoli genitoriali incoerenti, distaccati, iperemotivi, abusanti, o irresponsabili, che possono indurre a sviluppare nel coniuge e/o nei loro figli problemi fisici e mentali.
Le persone con disturbi di personalità spesso mancano di consapevolezza circa l'impatto del loro comportamento sulle relazioni interpersonali.
Diagnosi dei disturbi di personalità
Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR)
I disturbi di personalità sono sottodiagnosticati. Quando le persone con disturbi di personalità cercano un trattamento, spesso lamentano depressione o ansia, piuttosto che le manifestazioni del loro disturbo di personalità. Quando i medici sospettano un disturbo di personalità, effettuano una valutazione cognitiva, affettiva, interpersonale e delle attitudini comportamentali utilizzando criteri diagnostici specifici. Sono disponibili strumenti diagnostici più sofisticati ed empiricamente più precisi per gli specialisti e gli accademici.
La diagnosi di un disturbo di personalità richiede un modello persistente, inflessibile, pervasivo di tratti disadattivi che coinvolgono ≥ 2 dei seguenti (1):
Cognizione (ossia, modi di percezione e interpretazione di sé, degli altri e degli eventi)
Affettività (ossia, range, intensità, labilità e appropriatezza della risposta emotiva)
Funzionamento interpersonale
Controllo degli impulsi
Il modello persistente dei tratti disadattivi deve causare un disagio significativo o la compromissione del funzionamento in aree sociali, occupazionali e in altre aree importanti
Il modello è stabile e ha un esordio precoce (risalente almeno all'adolescenza o alla prima età adulta)
Inoltre, devono essere escluse altre possibili cause dei sintomi (p. es., altri disturbi mentali, l'abuso di sostanze, un trauma cranico).
Per diagnosticare un disturbo di personalità in pazienti di età < 18 anni, il modello deve essere presente per un periodo ≥ 1 anno, fa eccezione il disturbo antisociale di personalità, che non può essere diagnosticato in pazienti di età < 18 anni.
Poiché molti pazienti con un disturbo di personalità non hanno consapevolezza della loro condizione, i medici possono avere bisogno di ottenere informazioni relative alla loro storia clinica da altri medici che hanno trattato questi pazienti in precedenza, familiari, amici o persone che sono entrate in contatto con loro.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp. 733-737.
Trattamento dei disturbi di personalità
Psicoterapia
A volte farmaci per sintomi specifici o disturbi psichiatrici coesistenti
Lo standard di riferimento del trattamento per i disturbi di personalità è la psicoterapia. Sia la psicoterapia individuale sia quella di gruppo sono efficaci per molti di questi disturbi, se il paziente è alla ricerca di trattamento ed è motivato a cambiare.
In genere, i disturbi di personalità non sono molto responsivi ai farmaci, anche se alcuni farmaci possono risultare efficaci su sintomi specifici (p. es., depressione, ansia).
I disturbi che spesso coesistono con i disturbi di personalità (p. es., disturbo depressivo, ansia, disturbi correlati a sostanze, disturbi da sintomi somatici e disturbi alimentari) possono rendere il trattamento più impegnativo, allungando il tempo di remissione, aumentando il rischio di recidiva, e diminuendo la risposta al trattamento altrimenti efficace. Per i trattamenti tipicamente utilizzati per ogni disturbo, vedi tabella Trattamento dei disturbi di personalità.
Trattamento dei disturbi di personalità
Diagnosi | Psicoterapia | Farmaci e cure |
|---|---|---|
Terapia cognitivo-comportamentale Gestione della contingenza | Antidepressivi (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) Stabilizzatori dell'umore (litio, valproato) | |
Psicoterapia psicodinamica Terapia cognitivo-comportamentale | Antidepressivi (inibitori delle monoamino ossidasi, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) | |
Gestione psichiatrica generale e altri approcci di gestione clinica strutturati Psicoterapia di supporto Terapia dialettico comportamentale Trattamento basato sulla mentalizzazione Psicoterapia focalizzata sul transfert System training for emotional predictability and problem solving (STEPPS) | Stabilizzatori dell'umore (lamotrigina, topiramato) per sintomi di umore, impulsività, e ansia Antipsicotici atipici (2a generazione) per sintomi psicotici transitori, regolazione dell'umore e problemi di rabbia Antidepressivi (non dannosi, ma di limitata efficacia) Evitare benzodiazepine e stimolanti | |
Psicoterapia psicodinamica Terapia cognitivo-comportamentale | Antidepressivi (inibitori delle monoamino ossidasi, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) | |
Psicoterapia psicodinamica | — | |
Psicoterapia psicodinamica | — | |
Psicoterapia psicodinamica | Antidepressivi (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) | |
Terapia cognitivo-comportamentale | Antidepressivi | |
Psicoterapia di supporto Formazione di competenze sociali | — | |
Psicoterapia di supporto Formazione di competenze sociali Terapia cognitivo-comportamentale per la gestione dell'ansia | Antipsicotici atipici | |
*C'è polemica riguardo al fatto se il disturbo antisociale di personalità sia curabile. | ||
IMAO = inibitori delle monoamino ossidasi. | ||
Principi generali del trattamento
In generale, il trattamento dei disturbi di personalità punta su
Ridurre il disagio soggettivo
Consentire ai pazienti di capire che i loro problemi sono intrinseci a loro stessi
Ridurre in modo significativo i comportamenti disadattivi e socialmente sgraditi
Modificare i tratti di personalità problematici
Ridurre il disagio soggettivo (p. es., ansia, depressione) è il primo obiettivo. Questi sintomi di frequente rispondono a un maggiore sostegno psicosociale, che spesso implica l'allontanamento del paziente da particolari situazioni o rapporti di stress. La terapia farmacologica può essere di aiuto. La riduzione dello stress facilita il trattamento del disturbo di personalità di base.
Uno sforzo per consentire ai pazienti di riconoscere che i loro problemi sono interni deve essere fatto presto. I pazienti hanno bisogno di capire che i loro problemi in ambito lavorativo e relazionale sono causati dalle loro modalità disadattative di rapportarsi con il mondo (p. es., con le mansioni, con le autorità o nelle relazioni intime). Ottenere tale consapevolezza richiede una notevole quantità di tempo, pazienza e impegno da parte del medico. Anche i medici hanno bisogno di una conoscenza di base delle aree del paziente di sensibilità emotiva e dei modi abituali di gestione. I familiari e gli amici possono essere d'aiuto nell'identificare i problemi di cui i pazienti e i medici sarebbero altrimenti inconsapevoli.
I comportamenti disadattivi e socialmente sgraditi (p. es., l'imprudenza, l'isolamento sociale, la mancanza di assertività, le esplosioni di rabbia) devono essere trattati rapidamente per ridurre al minimo il danneggiamento in ambito lavorativo e nelle relazioni. Il cambiamento comportamentale è importante soprattutto nei pazienti con i seguenti disturbi di personalità:
Il comportamento in genere può essere migliorato in pochi mesi mediante terapia di gruppo e modificazioni comportamentali; i limiti al comportamento devono spesso essere stabiliti e applicati. A volte i pazienti sono trattati in day hospital o in ambiente residenziale. Anche i gruppi di auto-aiuto o la terapia familiare possono aiutare a modificare i comportamenti socialmente sgraditi. Dato che i familiari e gli amici possono agire secondo modalità che rafforzano o riducono il comportamento o i pensieri disadattativi del paziente, è utile il loro coinvolgimento; con il coaching, possono essere alleati nel trattamento.
La modifica dei tratti di personalità disadattativi (p. es., la dipendenza, la diffidenza, l'arroganza, la manipolazione) richiede > 1 anno. La pietra angolare per effettuare tale cambiamento è la psicoterapia individuale.
Durante la terapia, i medici cercano di identificare i problemi interpersonali che si verificano nella vita del paziente. I medici poi aiutano i pazienti a capire come questi problemi siano legati alle loro caratteristiche di personalità e forniscono loro le competenze atte a sviluppare nuove e migliori modalità di interazione. Solitamente, i medici devono sottolineare ripetutamente i comportamenti socialmente sgraditi e le loro conseguenze, prima che i pazienti prendano coscienza di essi. Questa strategia può aiutare i pazienti a modificare i loro comportamenti disadattivi e le convinzioni sbagliate. Sebbene i medici debbano agire con sensibilità, devono essere consapevoli del fatto che la gentilezza ed i consigli ragionevoli da soli non modificano i disturbi di personalità.
Punti chiave
I disturbi di personalità implicano tratti di personalità rigidi, disadattivi tanto pronunciati da causare stress significativo e determinare la compromissione del funzionamento lavorativo e/o interpersonale.
I trattamenti diventano efficaci solo dopo che i pazienti acquisiscono la consapevolezza che i loro problemi sono intrinseci, non causati solo dall'ambiente esterno.
La terapia psicosociale è il cardine del trattamento.
I farmaci sono d'aiuto nel controllo di sintomi specifici solo in casi selezionati, p. es., per controllare l'ansia significativa, le esplosioni di rabbia, e la depressione.
I disturbi di personalità cambiano lentamente, e possono gradualmente diventare meno gravi nel corso del tempo.
